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Captulo 6
Ansiolticos
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Los ansiolticos, un conjunto de frmacos que, en el pasado, se reduca fundamentalmente a las benzodiazepinas, son los psicofrmacos ms
usados. La gran mayora de las prescripciones las realizan internistas,
mdicos de cabecera y toclogos. En Estados Unidos, los psiquiatras son
responsables de menos del 20 % de las prescripciones de ansiolticos,
un dato del que, tal vez, puede deducirse que muchos pacientes ansiosos no acuden a sus consultas. Adems, los ansiolticos se prescriben a
muchos individuos que no presentan un trastorno de ansiedad primario,
es decir, que acuden al mdico de atencin primaria refiriendo sntomas
o enfermedades somticas.
Los ansiolticos pueden dividirse en varias subclases. De ellas, la de
las benzodiazepinas es la que se prescribe con mayor frecuencia. Tanto
stas como otras subclases de ansiolticos se comercializan bsicamente como hipnticos (esto ocurre, p. ej., con el flurazepam). En esta obra
separamos los tratamientos farmacolgicos de la ansiedad de los del
insomnio, si bien esta distincin es un tanto artificial, pues casi todos los
frmacos sedantes o ansiolticos pueden utilizarse en dosis bajas diurnas
para tratar la ansiedad y en dosis similares o mayores para tratar las alteraciones del sueo.
El primer grupo importante de ansiolticos, los barbitricos, se empezaron a utilizar a principios del siglo pasado, como hipntico-sedantes y
antiepilpticos. Sobre esta clase de frmacos se trata tambin en el captulo 7 (Hipnticos). El meprobamato es un derivado del carbamato que
apareci casi 60 aos despus como un frmaco ansioltico-sedante.
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social; la fluoxetina para el TOC, la bulimia y el trastorno disfrico premenstrual; la sertralina para el TOC y el TEPT, y la venlafaxina para el
TAG), opinamos que, hasta que los ensayos no demuestren que existen
diferencias claras de eficacia entre estos frmacos para el tratamiento de
cada uno de los trastornos de ansiedad, todos los ISRS y la venlafaxina
poseen una eficacia razonable en toda esta gama de trastornos. Dependiendo del frmaco y el trastorno especfico, deben realizarse ajustes en
la pauta de administracin y la posologa. Por ejemplo, para el trastorno
de angustia y la agorafobia se utilizan dosis muy bajas, y para el TOC se
emplean dosis mayores, que pueden no proporcionar beneficios teraputicos inmediatos.
BENZODIAZEPINAS
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Indicaciones
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ANSIOLTICOS
Efectos
secundarios
Sedacin
Letargia
Dependencia/abstinencia
Seguridad en
sobredosis
Posologa y
pautas de
administracin
Interrupcin
del tratamiento
Interacciones
farmacolgicas
FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos; SNC, sistema nervioso central.
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Eficacia
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El trastorno de angustia con o sin agorafobia es una enfermedad crnica fluctuante; algunos pacientes presentan episodios de enfermedad
(como los episodios depresivos), mientras que otros tienen crisis leves y
poco frecuentes durante algunas etapas de su vida y, en otras ocasiones,
sntomas incapacitantes. El alprazolam es la nica benzodiazepina cuyo uso
para el tratamiento del trastorno de angustia con o sin agorafobia est bien
estudiado. No obstante, aunque con esta indicacin slo se considera eficaz este frmaco, probablemente otras benzodiazepinas tambin lo son.
Tanto el trastorno de angustia como el TAG son enfermedades que
acostumbran a acompaar otros trastornos como la depresin mayor, el
TEPT y el trastorno lmite de la personalidad, al igual que otros trastornos
de ansiedad (p. ej., la fobia social).
Es probable que los pacientes que son atendidos en servicios de atencin primaria presenten cuadros todava ms complejos de sntomas ansiosos y depresivos ms leves que los que acuden al psiquiatra. Creemos que
el antiguo diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo todava debe
tenerse en cuenta, dada la prevalencia de este cuadro inicial, aunque las clasificaciones diagnsticas recientes, como las del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y del DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994) han abogado por no mantener este diagnstico. Estos trastornos
pueden explicar por qu los antidepresivos y los ansiolticos funcionan a
menudo con los mismos tipos de pacientes (Rickels y Schweizer, 1995).
Recientemente, se ha indicado que el clonazepam puede acelerar la
respuesta de los pacientes con depresin mayor tratados con fluoxetina
(Smith y cols., 1998) y de los pacientes con trastorno de angustia tratados con sertralina (Goddard y cols., 2001). El frmaco, que se administr slo durante un perodo breve (aproximadamente 3 semanas) a dosis
de 0,5 a 1,5 mg antes de acostarse, pareci aliviar y contrarrestar los
efectos ansigenos que pueden producirse al principio del tratamiento
con ISRS. Pueden consultarse estos usos en el captulo 9 (Estrategias de
potenciacin para trastornos resistentes al tratamiento).
Efectos farmacolgicos
En los ltimos aos, se ha concedido una atencin considerable al
mecanismo de accin de las benzodiazepinas, a raz de la identificacin
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Subclases
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2-Ceto
NHCH3
CH3
N
N
CI
H
O
CI
OH
OH
N
N
CI
COOH
Diazepam
Clordiazepxido
Clorazepato
CH2
CH2CF3
N
N
CI
C NC
CI
Halazepam
Prazepam
Triazolo
3-Hidroxi
H
OH
CI
OH
CI
CH3
CI
353
CI
Oxazepam
Lorazepam
Alprazolam
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Valium
Diazepam
Lorazepam
Ativan
Librium
Clordiazepxido
3-Hidroxi
Tranxene
Tranxene-SD
(dosis nica)
Comprimidos: 0,5, 1 y 2 mg
Solucin oral: 2 mg/ml (30 ml)
Inyectable: 2 y 4 mg/ml (ambos en
jeringa precargada, en frasco monodosis
de 1 ml y en multidosis de 10 ml)
Comprimidos: 2, 5 y 10 mg
Solucin oral: 5 mg/5 ml (30 ml)
Inyectable: 5 mg/ml (jeringa precargada
con 2 ml; ampolla de 2 ml; frascos de
1, 2 y 10 ml)
Cpsulas: 5, 10 y 25 mg
Polvo para inyectables: ampolla de
100 mg con 2 ml de diluyente
Presentaciones*
y potencias
1-6
1-2
5-40
(Contina)
50-100 i.m.
15-40
15-40
11,25-45
Intervalo de
dosis ansiolticas (mg/da)b
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Clorazepato
Nombre
comerciala
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2-Ceto
Denominacin
comn
Tabla 6-1. Benzodiazepinas: denominacin comn, presentaciones*, potencias e intervalo de dosis ansiolticas
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Con excepcin del Tranxene-SD, existen genricos para todas las benzodiazepinas que aparecen en la tabla.
Estos intervalos son aproximados. Algunos pacientes requieren dosis mayores, mientras que otros responden a dosis que estn por debajo
del lmite inferior del intervalo.
* N. del T.: en Estados Unidos.
1-4
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15-120
Intervalo de
dosis ansiolticas (mg/da)b
Cpsulas: 10, 15 y 30 mg
Presentaciones*
y potencias
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Alprazolam
Xanax
Serax
Oxazepam
Triazolo
Nombre
comerciala
Denominacin
comn
Tabla 6-1. Benzodiazepinas: denominacin comn, presentaciones*, potencias e intervalo de dosis ansiolticas (cont.)
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Alprazolam
Intermedia
Alprazolam
Lorazepam
Oxazepam
Triazolo
Lorazepam
Oxazepam
Intermedia
Lenta a intermedia
Intermedia
Lenta
Halazepam
Prazepam
3-Hidroxi
Rpida
Desmetildiazepam
Clordiazepxido
Desmetilclordiazepxido
Demoxepam
Desmetildiazepam
Diazepam
Desmetildiazepam
Metiloxazepam
Desmetildiazepam
Desmetildiazepam
14
14
9
60
20
30
Desconocida
60
40
60
10
60
60
Semivida aproximada
(h)a
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Diazepam
Rpida
Intermedia
Principales sustancias
activas
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2-Ceto
Clorazepato
Clordiazepxido
Absorcin oral
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Denominacin
comn
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Otras diferencias entre las benzodiazepinas son sus distintas velocidades de absorcin y sus volmenes de distribucin. Por ejemplo, aunque el prazepam y el clorazepato tengan una estructura similar y ambos
sean profrmacos del desmetildiazepam, difieren en cuanto a los procesos metablicos necesarios para su absorcin y, por tanto, en cuanto a
la rapidez con la que pasan al corriente circulatorio (tabla 6-2). El clorazepato y el diazepam se absorben en seguida y pueden detectarse concentraciones plasmticas mximas ms rpidamente que con el prazepam, cuya absorcin requiere procesos ms lentos. La conversin de
halazepam a desmetildiazepam es todava ms lenta. Las propiedades
lipfilas e hidrfilas de estos frmacos tambin varan, ocasionando diferencias acentuadas en cuanto a la rapidez y al tiempo que actan en el
organismo. Los frmacos ms lipfilos (p. ej., el diazepam) se distribuyen
ms rpidamente al cerebro y hacen efecto de forma tambin ms
rpida, pero ste desaparece a medida que el frmaco se une al tejido
adiposo. Los efectos de los compuestos menos lipfilos (p. ej., el lorazepam) aparecen ms lentamente y pueden ser ms duraderos. Estas
propiedades son prcticamente independientes de la farmacocintica.
Algunos frmacos de semivida larga (p. ej., el diazepam) pueden ser tambin muy lipfilos y proporcionan un alivio rpido, aunque durante perodos ms cortos de lo cabra esperar basndose slo en los datos de su
semivida. El lorazepam, que es menos lipfilo, acta ms despacio, proporcionando potencialmente efectos ms prolongados, a pesar de que
su semivida sea ms corta que la del diazepam. En suma, no slo deben
tenerse en cuenta las semividas de los frmacos, pues por s solas no sirven para comprender cmo actan.
Adems, los investigadores empiezan a prestar ms atencin a la afinidad relativa por los receptores, un aspecto ms importante que lo que
se crea hasta ahora y que puede influir tambin en la duracin de la
accin de las benzodiazepinas. La alta potencia de algunas de ellas, como
el lorazepam y el alprazolam, que no se explica atendiendo a parmetros
como su semivida, podra deberse a su elevada afinidad por los receptores. Por otro lado, el oxazepam, cuya liposolubilidad y semivida son similares a las del lorazepam, parece producir menos sntomas de abstinencia. Esta hiptesis ha sido defendida sobre todo por Lader (1982) en el
Reino Unido. Por desgracia, se dispone de pocos datos que la confirmen
o refuten.
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ANSIOLTICOS
paciente presenta un trastorno del Eje II, slo debe tomar benzodiazepinas si es necesario, durante perodos breves y a dosis bajas. La dependencia de benzodiazepinas es principalmente, o como mnimo en parte,
un problema yatrgeno, pues los pacientes consiguen el frmaco tras
una prescripcin mdica, pero ms tarde pueden tomarlo durante un
tiempo excesivo o a dosis muy altas. Por tanto, es necesario calcular la
posible duracin del tratamiento antes de prescribirlo, y el uso durante
perodos ms largos debe controlarse atentamente.
Teniendo en cuenta la actual situacin mdico-legal estadounidense
y la existencia de especialistas y grupos de mdicos que defienden una
suerte de calvinismo farmacolgico, cualquier mdico que est considerando recomendar a un paciente que contine tomando benzodiazepinas durante un perodo prolongado (sobre todo si tiene antecedentes
de abuso de sustancias) debera optar por realizar una interconsulta con
el fin de confirmar o modificar su plan de tratamiento.
Es preciso interrumpir un tratamiento regular y prolongado con benzodiazepinas? Como norma general, se trata de una opcin sensata, pero
debe reducirse como mximo en torno a un 10 % de la dosis cada da.
En su ensayo doble ciego clsico sobre la retirada de benzodiazepinas,
Rickels y cols. (1983) observaron que, tras la interrupcin brusca del tratamiento, se produjeron ms sntomas de abstinencia en el grupo de
pacientes que llevaban ms de 8 meses tomndolo (43 %) que en el
de los que lo haban tomado durante un perodo menor (5 %). En un
ensayo posterior de este mismo grupo (Rickels y cols., 1988), las frecuencias de sntomas de abstinencia sufridos por pacientes que llevaban
ms de 6 meses tomando clorazepato como tratamiento de mantenimiento fueron similares. En cambio, los que haban tomado buspirona
durante un perodo prolongado no presentaron estos sntomas tras la
retirada del frmaco. Pecknold y cols. (1988) refirieron que la interrupcin brusca de un tratamiento de 8 semanas con alprazolam ocasion
sntomas de ansiedad a aproximadamente el 35 % de los pacientes con
trastorno de angustia. En algunos casos, sin embargo, podra haberse tratado de la reaparicin de los sntomas, y no de abstinencia.
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Algunos de los sntomas de abstinencia habituales de las benzodiazepinas son nerviosismo, ansiedad, palpitaciones, sensacin de humedad
en la piel, sudoracin, nuseas, confusin e hipersensibilidad a la luz y el
sonido. El sntoma ms preocupante son las crisis convulsivas, pero afortunadamente son infrecuentes. En el ensayo dirigido por Rickels y cols.
en 1983, ningn paciente present convulsiones. Pasados de 5 a 7 das
de la retirada brusca del diazepam pueden producirse crisis, aunque no
durante las primeras 24 h, debido a la larga semivida tanto del diazepam
como del desmetildiazepam. Con los frmacos de accin ms corta (p. ej.,
lorazepam y alprazolam), los sntomas de abstinencia aparecen antes, en
general al cabo de 2 o 3 das. Por tanto, en el caso del diazepam slo se
puede estar seguro de que no van producirse convulsiones si ha pasado
como mnimo 1 semana tras la interrupcin del tratamiento. Debe estarse atento a cualquier signo de abstinencia (incluso en el quinto da) y considerar la reinstauracin del tratamiento y, a continuacin, su retirada ms
gradual. Das despus de la interrupcin del tratamiento con benzodiazepinas, algunos pacientes experimentan de nuevo sntomas ansiosos, aunque con una mayor intensidad. Se trata del denominado rebote de la
ansiedad, que en el caso de los hipnticos consiste en un rebote del
insomnio. Este sndrome suele ser transitorio y dura entre 48 y 72 h.
Como apuntaron Rickels y Schweizer (1995), los sntomas de abstinencia aparecen generalmente durante la reduccin gradual de las benzodiazepinas y, aproximadamente, durante la semana posterior a la interrupcin; adems, al cabo de 3 semanas sin tratamiento, desaparecen.
Los sntomas del trastorno de ansiedad preexistente suelen reaparecer
ms rpidamente.
Parece cada vez ms claro que muchos pacientes incumplen en seguida la pauta de retirada de las benzodiazepinas, mucho antes de
que puedan apreciarse los sntomas de abstinencia (para ms detalles,
v. Rickels y cols., 1999, y todo el suplemento de la revista en que aparece el artculo). Claramente, esto parece indicar que el paciente cree
que necesita tomar el frmaco y que hiperreacciona a los sntomas
somticos que provoca la ansiedad. No es de extraar, por tanto, que la
TCC que se utiliza para tratar el trastorno de angustia con agorafobia, iniciada mucho antes de la reduccin gradual de las benzodiazepinas,
pueda facilitar considerablemente esta interrupcin y permitir al paciente prescindir de estos frmacos (Spiegel, 1999).
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Efectos secundarios
En comparacin con muchas otras clases de psicofrmacos, las benzodiazepinas tienen un perfil de efectos secundarios relativamente favorable. El efecto secundario ms usual es la sedacin, que es parcialmente dependiente de la dosis y puede tratarse reducindola. Otros posibles
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Sobredosificacin
Afortunadamente, las benzodiazepinas tienen un margen de seguridad relativamente amplio, y las muertes debidas a la ingestin exclusiva
de una de ellas son raras. En la mayora de los casos, el paciente falleci
tras la ingestin concomitante de otras sustancias (p. ej., alcohol o ADT).
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BARBITRICOS
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Varios genricos
Mebaral
Nembutal
Fenobarbital
Mefobarbital
Pentobarbital
Catapres
Catapres-TTS
Duraclon
Noradrenrgicos
Clonidina
Comprimidos: 0,1, 0,2 y 0,3 mg
Parche transdrmico: 0,1, 0,2 y 0,3 mg/da
Inyectable: 0,1 y 0,5 mg/ml (frasco de 10 ml)
(Contina)
0,2-0,6
1.200-1.600
150-200
150-200
de una vez (hasta 500 mg)
30-120
45-120
60-150
Intervalo de dosis
(mg/da)
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Miltown, Equanil
Butisol
Butabarbital
Presentaciones*
y potencias
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Carbamato
Meprobamato
Amytal
Nombre
comercial*
Barbitricos
Amobarbital
Denominacin
comn
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BuSpar
Vistaril
Vistaril
Atarax
Comprimidos: 5 y 10 mg;
comprimidos ranurados: 15 y 30 mg
Otros
Buspirona
Pamoato
de hidroxizina
Antihistamnicos
Hidrocloruro
de hidroxizina
Presentaciones*
y potencias
15-60
200-400
50-100
200-400
60-160
Intervalo de dosis
(mg/da)
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Inderal LAb
Inderal
Nombre
comercial*
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Noradrenrgicos (cont.)
Propranolol
Denominacin
comn
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ANSIOLTICOS
H
N
C
R5a
R5b
C
Frmaco
R5a
R5b
Amobarbital
Aprobarbital
Butabarbital
Fenobarbital
Pentobarbital
Secobarbital
etil
alil
etil
etil
etil
alil
isopentil
isopropil
sec-butil
l-metilbutil
fenil
l-metilbutil
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Catatona
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La catatona, una manifestacin a la que la psiquiatra no presta la suficiente atencin, slo suele diagnosticarse cuando el paciente permanece
mudo y quieto, aunque existen otros signos que pueden ayudar al diagnstico sindrmico. La catatona acostumbraba a ser considerada una
forma de esquizofrenia, pero ya ha quedado claro que, en muchos casos,
el diagnstico acaba siendo de un trastorno del estado de nimo, aunque
el trastorno catatnico se deba a una esquizofrenia, la mana delirante o
una intoxicacin. Le concedemos una atencin especial en el captulo de
ansiolticos porque, en general, responde muy bien a los frmacos sedantes (al amobarbital sdico en la dcada de 1950 y a las benzodiazepinas
en las dos ltimas dcadas) y porque no responde a los neurolpticos. De
hecho, el sndrome neurolptico maligno (SNM) podra ser una variante
de catatona producida por los neurolpticos. Si la administracin sistemtica de dosis altas de sedantes (v. ms adelante) no alivia los sntomas
rpidamente (en minutos u horas), la TEC funciona casi siempre al inicio
de la enfermedad y puede utilizarse incluso como tratamiento de mantenimiento para prevenir las recidivas (Fink, 2001).
Mediante la administracin lenta de amobarbital sdico (de 50 mg/ml,
a 1 ml/min) o de 1-2 mg de lorazepam por va intravenosa con la misma
pauta lenta, el mdico tiene la posibilidad de ajustar cuidadosamente la
dosis sedante, observar al paciente cuando despierta del embotamiento y
evitar la depresin respiratoria. Incluso cuando se toman todas estas precauciones, el procedimiento slo puede ser realizado en un centro mdico, con oxgeno, un carro de emergencias y que disponga de equipos
para entubacin y traqueotoma. Estos equipos casi nunca son necesarios, pero el laringoespasmo puede ser un efecto secundario letal del
amobarbital sdico si el paciente tiene la laringe y la faringe irritadas. Se
desconoce si el lorazepam est totalmente exento de este riesgo.
Teniendo en cuenta esta advertencia, es digno de mencin el hecho
de que muchos pacientes con estupor catatnico se relajan, se despiertan, hablan, se alimentan e hidratan y actan de modo bastante normal
durante un perodo de 1 a 4 h despus de habrseles dado una inyeccin de amobarbital, todo lo cual constituye uno de los logros teraputicos ms notables de la psiquiatra. De acuerdo con un autor (J.O.C.), la
mayora de los pacientes con estupor agudo despertaron sin sntomas de
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direccin y, mucho menos, su historia clnica o su posible diagnstico psiquitrico. En estas situaciones, la administracin intravenosa de amobarbital determinado puede ayudar al diagnstico. Sin embargo, slo debe
administrarse despus de haber descartado todas las causas mdicas o farmacolgicas razonables que puedan ser causa del estado de mutismo o de
ausencia de respuesta. La administracin intramuscular de lorazepam
puede ser tan til como el amobarbital sdico para aliviar este estupor.
MEPROBAMATO
H 2N
C 3H 7
O
OCH2
CH2O
CH3
NH2
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El meprobamato ocupa, farmacolgica e histricamente, una posicin intermedia entre las benzodiazepinas y los barbitricos. Sintetizado
a partir de la mefenesina, un relajante muscular qumicamente similar, se
comercializ en Estados Unidos alrededor de 1956. Su estructura puede
verse en la figura 6-3. Tiene propiedades miorrelajantes y sedantes, pero
inicialmente se consider un ansioltico. Basndose en un nmero reducido de esperanzadores hallazgos obtenidos en ensayos no controlados
sobre el tratamiento de la ansiedad, se lanz al mercado estadounidense en una poca en que la FDA slo exiga pruebas de seguridad de los
frmacos, y no de su eficacia. En seguida alcanz una gran popularidad
en Estados Unidos, incluso en la prensa no especializada. Se trata de un
frmaco con actividad anticonvulsiva, principalmente contra las crisis de
ausencia. Sus efectos ansiolticos en animales de laboratorio pueden ser
inhibidos por la naloxona.
Tras la dosis oral, se alcanzan las concentraciones sanguneas mximas en 1-3 h. Sufre hidroxilacin en el hgado y se conjuga con cido glucurnico antes de excretarse en la orina. Su semivida es de 6 a 17 h tras
la administracin aguda, pero con la administracin crnica es ms pro-
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FRMACOS NORADRENRGICOS
En los ltimos aos, varios ensayos han indicado que los bloqueantes -adrenrgicos (p. ej., el propranolol) y los agonistas de los recepto-
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Los bloqueantes -adrenrgicos (p. ej., el propranolol) estn indicados para la hipertensin y la profilaxis de la angina de pecho, las arritmias, la jaqueca y la estenosis subartica hipertrfica. Con frecuencia,
son bastante tiles para aliviar la acatisia de pacientes en tratamiento con
neurolpticos, aunque, en Estados Unidos, la FDA no los ha aprobado
con esta indicacin (v. cap. 4, Antipsicticos). Tampoco se han aprobado en este pas para el tratamiento de la ansiedad, pese a que varios
ensayos indican que el propranolol puede ser eficaz. En estos ensayos,
realizados en el Reino Unido, los bloqueantes -adrenrgicos mostraron
unos efectos particularmente marcados sobre las manifestaciones somticas de la ansiedad (p. ej., las palpitaciones y los temblores), aunque sus
efectos sobre el componente psquico de la ansiedad no fueron tan
pronunciados. Gracias a sus efectos sobre el temblor, estos frmacos se
usan habitualmente para tratar a pacientes que presentan temblores en
las manos secundarios al tratamiento con carbonato de litio (v. cap. 5,
Estabilizadores del estado de nimo).
Indicaciones clnicas
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Efectos secundarios
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ANTIHISTAMNICOS
El antihistamnico hidroxizina est indicado para el tratamiento de la
ansiedad y la tensin asociadas a trastornos psiconeurticos o estados
mrbidos fsicos, as como para tratar el prurito debido a enfermedades
alrgicas y para la sedacin pre y postoperatoria. En la prctica psiquitrica, los antihistamnicos son poco utilizados en el tratamiento de
pacientes ansiosos, ya que sus efectos ansiolticos son ms leves que los
de otros frmacos (v. tabla 6-3). Los principales efectos secundarios de
la hidroxizina son la somnolencia y la sequedad bucal. No ocasiona
dependencia fsica, y puede producir depresin del SNC cuando se toma
junto con alcohol, analgsicos opiceos, depresores del SNC o ADT.
Otro antihistamnico, la difenhidramina, tambin suele emplearse en medicina y psiquiatra como hipntico-sedante (v. cap. 7, Hipnticos).
BUSPIRONA
La introduccin clnica de la buspirona, un ansioltico no benzodiazepnico que, en general, no tiene efectos sedantes, despert un gran inters en los crculos psicofarmacolgicos hace una dcada, o incluso antes.
Era el primer ansioltico importante aparecido desde que se empezaron a
usar las benzodiazepinas, si bien, inicialmente, se consider un frmaco
potencialmente antipsictico. Aunque en los ensayos clnicos iniciales se
observ que su potencia antipsictica era escasa, con posterioridad se
demostr que reduce la agresividad en primates y ejerce efectos ansiolticos en humanos. El plazo de la patente de la buspirona venci en 2001,
y actualmente est disponible como genrico en Estados Unidos. Su
estructura puede verse en la figura 6-4.
O
N
N
(CH2)4
N
N
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La buspirona no tiene una gran afinidad por los receptores benzodiazepnicos y GABArgicos, aunque podra afectar al canal de cloro
acoplado al complejo del receptor GABA-benzodiazepnico. Sus efectos
anticonvulsivos son pobres, y los ansiolticos se consideraron en un principio una consecuencia de sus propiedades dopaminrgicas, aunque su
accin dopaminrgica central no se conoca por entonces con exactitud.
Posteriormente, se demostr que se deban al agonismo parcial del receptor 5-HT1A. Este mecanismo de accin es el mismo que el de la gepirona y la ipsapirona, dos ansiolticos relacionados con ella que no actan sobre el sistema dopaminrgico.
La buspirona es un frmaco interesante que no ha respondido a las
expectativas depositadas en l (Cole y Yonkers, 1995). De acuerdo con
sus propiedades, debera ser el tratamiento de eleccin del TAG y otros
trastornos de ansiedad similares como la fobia social, el trastorno mixto
ansioso-depresivo y la ansiedad de pacientes con antecedentes de abuso de sustancias. En ensayos doble ciego con pacientes ambulatorios
ansiosos, la buspirona fue tan eficaz como el diazepam y superior al placebo. Aunque los datos disponibles sobre estos ensayos no indican cul
de estos dos frmacos actu con mayor rapidez, la mayora de los mdicos suponen que las benzodiazepinas son ms rpidas. Si se analiza
exclusivamente al grupo de pacientes que haban tomado benzodiazepinas con anterioridad, se observa que evolucionan peor con la buspirona
que los que nunca han tomando una benzodiazepina previamente. Esta
diferencia es estadsticamente significativa, aunque, de hecho, la mitad
de los pacientes con antecedentes de uso de benzodiazepinas mejor
con el tratamiento con buspirona.
La mayor parte de psiquiatras y mdicos opinan que la buspirona es
ms dbil y acta ms lentamente que las benzodiazepinas, y que no es
un tratamiento eficaz para pacientes que ya han tomado antes una benzodiazepina. Sin embargo, estas suposiciones no son ciertas. La buspirona carece de los efectos de las benzodiazepinas y no alivia los sntomas de abstinencia que ocasiona su retirada. Tampoco proporciona la
sensacin de sedacin y bienestar que se consigue con una dosis nica
de una benzodiazepina. Por desgracia, tanto la buspirona como las benzodiazepinas tardan entre 2 y 4 semanas en ejercer un efecto ansioltico
completo. En realidad, es raro que un paciente ansioso no haya tomado
nunca una benzodiazepina y, por tanto, los psiquiatras no suelen pres-
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ANTIDEPRESIVOS
Las caractersticas de los ISRS se explican con detalle en el captulo 3 (Antidepresivos), por lo que en este subapartado se abordan nica-
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puede ser til para pacientes con trastornos del control de los impulsos
y pacientes de SIDA con ansiedad. Adems, no causa problemas cognitivos ni de la coordinacin. En suma, debera ser considerada un gran
avance respecto a las benzodiazepinas. Su uso en psiquiatra y en atencin primaria va aumentando, aunque lentamente. Hoy en da, no existe
en el mercado un ansioltico especfico mejor que la buspirona. A tenor
de los datos de la literatura, los psiquiatras, especialmente los que trabajan en psiquiatra de enlace e interconsulta o con mdicos de atencin
primaria, deberan plantearse cul es la mejor forma de sacar partido a
un frmaco que no se utiliza lo suficiente y cuyas virtudes se subestiman.
Los efectos secundarios de la buspirona son cefalea, nuseas, mareos
y tensin, aunque generalmente no revisten gravedad. De hecho, su perfil de efectos secundarios es mejor que el de las benzodiazepinas. No
altera la coordinacin motora e interacciona poco con el alcohol. De
acuerdo con un informe inicial, puede exacerbar la psicosis de pacientes
con trastornos esquizoafectivos, un efecto que refleja sus complejas propiedades dopaminrgicas. No obstante, esto no ha sido un problema clnico en Estados Unidos. Por otro lado, se ha informado de que, a dosis
altas, puede ayudar a aliviar la discinesia tarda grave. Como se explica en
el captulo 11 (Tratamiento farmacolgico de los trastornos relacionados
con sustancias), la buspirona tambin puede reducir el consumo de alcohol de los pacientes alcohlicos ambulatorios.
Hasta donde sabemos, los mritos relativos y los efectos secundarios de
la buspirona frente a los ISRS como tratamiento del TAG nunca se han estudiado, de modo que no se puede afirmar nada concluyente al respecto. Es
muy posible que la buspirona haya perdido otra batalla sin que se haya estudiado o usado clnicamente siquiera de forma adecuada. Hay pocas dudas
respecto a que crea menos sntomas de abstinencia que los ISRS. Existe un
ensayo controlado en el cual el tratamiento con 75 y 150 mg/da de venlafaxina-XR fue ms eficaz que la administracin de 30 mg/da de buspirona
o de placebo para pacientes con TAG (Davidson y cols., 1999).
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Angustia y agorafobia
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Varios estudios antiguos indican que los ADT tambin pueden ser tiles como tratamiento del TAG. En un amplio ensayo, el tratamiento durante 4-6 semanas con imipramina fue tan eficaz como el de clordiazepxido para pacientes con este trastorno. Sin embargo, durante las primeras 2 semanas, la benzodiazepina fue ms eficaz. Basndose en los
resultados de los ensayos ms recientes, la FDA ha aprobado el uso de
venlafaxina y paroxetina como tratamiento del TAG.
Debido a que el DSM-IV-TR considera que el TAG es un trastorno crnico que, probablemente, precisa un tratamiento prolongado, el papel
de las benzodiazepinas se ha reducido al alivio inmediato de los sntomas, mientras que para los programas teraputicos ms prolongados se
utilizan frmacos que no crean dependencia. Pese a que, como se ha
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Fobia social
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El trastorno por estrs postraumtico es un trastorno de ansiedad supuestamente desencadenado por una causa concreta: la exposicin a un
acontecimiento, o a una serie de ellos, que resultan muy traumticos
para el individuo. Los estudios muestran que alrededor del 20 % de las
personas expuestas a un estrs intenso acaban presentando el trastorno.
Probablemente, hay diversos factores que predisponen al sndrome total
y a la necesidad de someterse a tratamiento, como la exposicin anterior
a otros acontecimientos estresantes, trastornos psiquitricos previos y la
gravedad y duracin de las experiencias traumticas (pueden ser una o
varias). La cohesin del grupo ante situaciones estresantes puede ser
importante para ayudar a reducir parcialmente la gravedad del trastorno.
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La mayora de los individuos con TEPT que presentan alucinaciones auditivas e ideas paranoides (p. ej., miedo de ser atacados en lugares pblicos) han referido que los antipsicticos tpicos (p. ej., perfenazina a dosis de
16 mg/da) son de utilidad, aunque los sntomas psicticos no remitan por
completo. El efecto de los antipsicticos atpicos no se ha estudiado tan bien.
Muchos pacientes se quejan del considerable aumento de peso. En cuanto a
la ziprasidona, su aparicin es demasiado reciente como para emitir un juicio
acerca de sus posibles propiedades como tratamiento del TEPT. En el Hospital McLean se ha utilizado quetiapina con un nmero razonable de pacientes, sin obtener resultados excesivamente satisfactorios.
Se ha indicado que pueden usarse frmacos que ejercen efectos neurovegetativos como la clonidina, la guanfacina o el propranolol para tratar los sntomas de TEPT, aunque no hay indicios claros de su eficacia.
Cabe preguntarse si los pacientes de clnicas de desintoxicacin con
metadona, en especial los veteranos de guerra, seran capaces de referir
los efectos de los opiceos sobre los sntomas del TEPT.
Un ensayo mostr que la administracin de una dosis de benzodiazepina a individuos que han sufrido traumas recientes, mantenida durante varias semanas despus de la experiencia traumtica, tendi a aumentar la incidencia del TEPT. Una vez que se ha instaurado el TEPT, los
pacientes suelen presentar un insomnio y una ansiedad intensos, por lo
que, casi invariablemente, se les prescriben benzodiazepinas. Adems,
se ha demostrado incluso que un consumo regular de alcohol puede retrasar el inicio del TEPT; por tanto, parece lgico poner en duda el papel
de los sedantes como tratamiento de este trastorno.
Algunos pacientes con depresin grave y sntomas melanclicos,
adems de TEPT, han evolucionado bien con la TEC.
En suma, para los casos de TEPT ms leve o tratable, el tratamiento
de eleccin son los ISRS. En un ensayo con pacientes que padecan el
trastorno, el tratamiento ms largo con fluvoxamina ocasion un mejor
desenlace clnico, con ms mejoras de los sntomas de TEPT al cabo de
1 ao que las observadas a las 6 semanas del inicio. Teniendo en cuenta que, en la mayora de los casos, el TEPT tiene una evolucin crnica
prolongada, si un frmaco aporta beneficios sustanciales parece sensato
mantener el tratamiento durante un perodo largo.
La opinin actual de los especialistas en tratamientos psicosociales
(Foa, 2000; Hembree y Foa, 2000) es que las terapias de exposicin son
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Trastorno obsesivo-compulsivo
Cuando, en 1991, se public la segunda edicin de este manual, la
FDA slo haba aprobado un frmaco, la clomipramina, para el tratamiento del TOC en Estados Unidos. En 1996, este organismo aprob el
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