GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER

A. Definisi
Glaucoma merupakan suatu neuropati optic kronik didapat yang
ditandai oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan
lapangan pandang; biasanya disertai peningkatan tekanan intraocular.
Istilah glaucoma sudut tertutup primer hanya digunakan

bila

penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus opticus dan

kehilangan lapang pandang.
Terjadi pada mata dengan predisposisi anatomis tanpa disertai
kelainan lain
B. Manifestasi klinis
1. Peningkatan tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluar
aqueous akibat adanya oklusi anyaman trabekular oleh iris perifer.
Keadaan ini dapat menjadi suatu kedaruratan oftalmologik atau dapat
tetap asimptomatik sampai timbul penurunan penglihatan.
2. Kadang-kadang dapat terjadi serangan nyeri yang mendadak (akut)
3. Mata merah sekali
4. Palpebra membengkak (kongestif)
C. Faktor resiko dan Faktor predisposisi
1. Bertambahnya usia
2. Jenis kelamin perempuan
3. Riwayat keluarga glaucoma
4. Etnis Asia Tenggara, China, dan Inuit
5. Bilik mata depan yang dangkal akibat lensa dekat pada iris
hambatan aliran akuos humor dari bilik mata belakang ke bilik mata
depan dinamakan hambatan pupil (pupillary block) menyebabkan
tekanan di bilik mata belakang meningkat sudut bilik mata depan
yang sudah sempit dorongan ini menyebabkan iris menutupi jaringan
trabekulum akuos humor tidak dapat atau sukar mencapai jaringan
trabekulum tidak dapat disalurkan keluar Glaukoma akut sudut
tertutup.
6. Mata yang bersumbu pendek
7. Lensa yang secara fisiologik terus membesar karena usia
8. Iris yang tebal

D. Klasifikasi
1. Glaucoma Sudut Tertutup Akut
a. Etiologi dan Pathogenesis
Glaukoma akut hanya terjadi pada mata yang sudut bilik mata
depannya

memang

sudah

sempit

dari

pembawaannya,

sehingga menjadi faktor predisposisi penutupan sudut bilik

mata depan.
Terjadi bila terbentuk iris bomb yang menyebabkan oklusi
sudut bilik mata depan oleh iris perifer. Hal ini menghambat
aliran keluar aqueous dan tekanan intraocular meningkat
dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan

penglihatan kabur.
Penutupan sudut mata hiperopia yang sudah mengalami
penyempitan

anatomic

bilik

mata

depan

biasanya

dieksaserbasi oleh pembesaran lensa kristalina yang berkaitan

dengan penuaan.
Serangan akut tersebut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil,
yang terjadi secara spontan di malam hari, saat pencahayaan

berkurang.
Dapat juga

disebabkan

oleh

obat-obatan

dengan

efek

antikolinergik atau simpatomimetik (mis. Atropine sebagai

obat

praoperasi,

antidepresan,

bronkodilator

inhalasi,

dekongestan hidung, atau tokolitik).

b. Faktor pencetus
Peningkatan jumlah akuos humor yang mendadak di bilik mata
belakang mendorong iris ke depan sudut bilik mata

depan yang memang sudah sempit akan mendadak menutup.

Dilatasi pupil
: apabila pupil melebar, iris bagian tepi
akan menebal; sudut bilik mata depan yang asalnya sudah

sempit mudah tertutup.

Penggunaan tetes mata homatropin, atropine dan skopolamin
glaucoma akut. Karena terjadinya dilatasi pupil (mydriatic
glaucoma).

c. Temuan klinis
Prodoma :
- Gejalanya hanya sebentar dan hilang sendiri
- Terdapat keluhan mata kabur sebentar pada satu mata
- Seperti melihat warna pelangi di sekitar lampu atau lilin
- Kepalanya sedikit sakit di sebelah mata yang bersangkutan
- Bola mata juga terasa agak nyeri
- Keluhan berlangsung - 2 atau 3 jam, kemudian hilang
- Pada pemeriksaan : hiperemi perikorneal ringan, kornea
agak suram karena edema, bilik mata depan agak dangkal,
-

pupil sedikit melebar, dan tekanan bola mata meninggi

Keadaan ini tidak berlangsung lama, tetapi jika ditemukan
harus mendapat pengobatan. Kalau tidak diobati, keadaan
ini dapat kembalu normal atau menjadi serangan glaucoma

akut
Tidak jarang pasien mengatakan bahwa setelah tidur
sejenak, mereka merasa lebih baik. Karena ketika tidur
terjadi miosis hingga sudut bilik mata depan terbuka

kembali
Prodroma akan kembali lagi dan tiap kali akan berlangsung
lebih lama dan datangnya makin sering hingga pada suatu

saat keadaan tidak pulih lagi tetapi menjadi serangan akut.

Glaukoma kongestif akut (serangan akut):
- Kesan seperti sakit berat dan kelihatan payah
- Sakit kepala
- Terus menerus muntah
- Nyeri dirasakan dirasakan di dalam dan di sekitar mata
- Penglihatannya kabur sekali dan dilihatnya warna pelangi di
-

sekitar lampu
Pada pemeriksaan

kelopak

mata

bengkak,

konjungtiva bulbi yang sangat hiperemik (kongestif), injeksi

siliar, kornea yang suram. Bilik mata depan dangkal, pupil
tampak

melebar

(lonjong

miring

agak

vertical

atau

midriasis total), refleks pupil lambat atau tidak ada, tajam

penglihatan turun sampai hitung jari.

Ditandai oleh munculnya kekaburan penglihatan mendadak
yang disertai nyeri hebat, halo, serta mual dan muntah.

Peningkatan tekanan intraocular yang mencolok

Bilik mata depan dangkal
Kornea berkabut
Pupil berdilatasi sedang yang terfiksasi

d. Pemeriksaan
mata
sebelahnya

harus

dilakukan

gonioskopi

untuk

memastikan adanya predisposisi anatomi terhadap glaucoma

sudut tertutup primer.
e. Diagnosis Banding
Iritis akut
:
- lebih menimbulkan fotofobia
- tekanan intraocular biasanya tidak meningkat
- pupil konstriksi atau bentuknya irregular (pupil kecil)
- biasanya kornea tidak edema
- Di bilik mata depan tampak jelas flare dan sel
- terdapat injeksi siliar dalam
- nyeri mata pada iritis tidak sehebat glaucoma akut
- bilik mata depan normal

Konjungtivitis akut:
- Bilateral
- nyerinya ringan atau tidak ada
- tidak ada gangguan penglihatan (tajam penglihatan)
- Terdapat secret mata dan konjungtiva yang meradang
-

hebat, tetapi tidak ada injeksi siliar.

Respons pupil dan tekanan intraocular normal
korneanya jernih.

Diagnosis banding, terutama dengan iritis akut penting sekali,

karena berhubungan dengan pengobatan yang bertentangan.
Pada glukoma diobati dengan miotikum, pada iritis justru dilarang.
Sebaliknya pada iritis pengobatan yang penting adalah midriatik
dan pada glaucoma ini sangat berbahaya.
f. Komplikasi dan Sekuele (penyulit glaucoma akut)
Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman
trabekular (sinekia anterior) sehingga menimbulkan oklusi

sudut bilik mata depan irreversible yang memerlukan tindakan

bedah. Sering terjadi kerusakan nervus opticus.

Katarak : di atas permukaan kapsul depan lensa acapkali
terlihat

bercak

(Glaukomflecke)
Atrofi papil optic

putih

sesuda

suatu

serangan

akut

: karena serangan yang mendadak dan

hebat, papil saraf optic mengalami pukulan yang berat hingga

menjadi

atrofi.

Kalau

glaukomanya

tidak

diobati

dan

berlangsung terus, dapat terjadi ekskavasi dan atrofi.

Glaucoma kongestif kronik : apabila glaucoma akut tidak

diobati dengan tepat

Glaucoma absolute : glaucoma yang sudah terbengkalai
sampai buta total. Bola mata demikian nyeri, karena tekanan
bola mata yang masih tinggi serta karena kornea mengalami
degenerasi hingga mengelupas (keratoplasti bulosa).

g. Terapi
Glaucoma

sudut-tertutup akut adalah suatu

kedaruratan

oftalmologik.
Pengobatan dengan obat-obatan :
- Miotik
: pilokarpin 2-4% tetes mata yang diteteskan
tiap 1 menit selama 5 menit, kemudian disusul 1 tetes tiap
jam sampai 6 jam. Hasil : miosis melepaskan iris dari
jaringan trabekulum sudut bilik mata depan akan
-

terbuka.
carbonic anhidrase inhibitor : yang biasa dipakai
adalah asetazolamid, a 250 mg, 2 tablet sekaligus,
kemudian disusul tiap 4 jam 1 tablet sampai 24 jam. Hasil :

mengurangi pembentukan akuos humor.

Obat hiperosmotik
: yang paling mudah adalah larutan
gliserin, 50% per oral. Dosis 1-1,5 gram/kgBB (0,7-1,5 cc kg
berat badan). Untuk praktisnya dapat dipakai 1 cc per kg
bb. Atau bisa diberikan manitol 20% yang diberikan per

infuse 60 tetes per menit. Hasil : mempertinggi daya

osmosis plasma.
Morfin
: suntikan 10-15 mg mengurangi rasa sakit dan

mengecilkan pupil.
Terapi awal ditujukan untuk menurunkan tekanan intraocular :
- Asetazolamid intravena dan oral bersama obat topical, dan,
jika perlu obat hiperosmotik, biasanya akan menurunkan

tekanan intraocular.
Kemudian diteteskan pilokarpin 2% satu-setengah jam setelah
terapi dimulai, yaitu saat iskemia iris berkurang dan tekanan
intraocular menurun sehingga memungkinkan sfingter pupil

berespons terhadap obat.

Steroid topical juga dapat digunakan untuk menurunkan

peradangan intraocular sekunder.

Setelah tekanan intraocular dapat dikontrol, harus dilakukan
iridotomi

perifer

untuk

membentuk

hubungan

permanen

antara bilik mata depan dan belakang sehingga kekambuhan

iris bomb dapat dicegah. Paling sering dilakukan dengan laser
YAG:neodymium. Iridektomi perifer secara bedah merupakan
terapi awal konvensional bila terapi laser tidak berhasil, tetapi

ALPI dapat dilakukan.

Mata sebelahnya harus menjalani iridiotomi laser profilaktik.
Pembedahan :
- Syarat: glaucoma akut harus diobati terlebih dahulu,
tekanan bola mata diturunkan sampai di bawah 25 mmHg.
Apabila mata terlalu merah, dapat ditunggu sampai mata
i.
-

lebih putih, dan kemudian penderita dibedah.

Iridektomi perifer
Indikasi
: digunakan untuk glaucoma

pada

fase

prodromal, glaukoma akut yang baru terjadi atau untuk

tindakan pencegahan pada mata sebelahnya yang masih
sehat

Teknik : pada prinsipnya dibuat lubang di bagian perifer iris.

Maksudnya adalah untuk menghindari hambatan pupil.
Iridektomi ini biasanya dibuat di sisi temporal atas.

ii.
-

Pembedahan Filtrasi
Indikasi
: dilakukan

apabila

glaucoma

akut

sudah

berlangsung lama atau penderita sudah masuk stadium

-

glaucoma kongestif kronik

Trepanasi Elliot
: sebuah lubang kecil berukuran 1.5 mm
dibuat di daerah kornea-skleral, kemudian ditutup oleh
konjungtiva dengan tujuan agar akuos humor mengalir

langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva.

Sklerotomi Scheie corneal-skleral dikateurisasi agar luka
tidak menutup kembali dengan sempurna, dengan tujuan
agar akuos mengalir langsung dari bilik mata depan ke

ruang subkonjungtiva.
Trabekulektomi
: mengangkat

trabekulum

sehingga

terbentuk celah untuk mengalirkan cairan mata masuk ke

dalam kanal Schlemm.
iii.
-

Iridektomi perifer preventif

Serangan glaucoma akut biasanya

terjadi

unilateral.

Menurut laporan terdapat resiko 60% terjadinya glaucoma

akut dalam 5 tahun mendatang pada mata sebelahnya
yang masih sehat. Ini merupakan alasan untuk melakukan
iridektomi perifer preventif.
2. Glaukoma Sudut Tertutup Subakut
a. Etiologi
Sama dengan yang berperan pada glaucoma tipe akut, kecuali
episode

peningkatan

tekanan

intraokularnya

berlangsung

singkat dan rekuren. Episode penutupan sudut membaik

secara spontan, tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut
bilik mata depan disertai pembentukan sinekia anterior perifer.
b. Manifestasi klinis

Didapatkan serangan berulang berupa nyeri, kemerahan, dan

kekaburan penglihatan disertai halo di sekitar cahaya pada

satu mata.
Serangan sering terjadi pada malam hari dan sembuh dalam

semalam
Pemeriksaan

diantara

waktu

serangan

mungkin

hanya

memperlihatkan sudut bilik mata depan yang sempit disertai

dengan sinekia anterior perifer.
c. Diagnosis
Dapat dipastikan dengan gonioskopi
d. Terapi
Iridotomi perifer dengan laser.
3. Glaucoma Sudut Tertutup Kronik
a. Manifestasi klinis
Pasien dengan predisposisi anatomi penutupan sudut bilik
mata depan mengalami sinekia anterior perifer yang semakin
meluas disertai dengan peningkatan tekanan intraocular

secara bertahap.
Penyempitan lapangan pandang yang ekstensif di kedua mata
Peningkatan tekanan intraocular
Sudut bilik mata depan yang sempit disertai sinekia anterior

perifer dalam berbagai tingkat

Kelainan diskus optikus dan lapangan pandang.

b. Terapi
Iridotomi

perifer

dengan

laser

merupakan

penanganan

pertama pasien ini

Drainase secara bedah

4. Iris Plateau
a. Pathogenesis
Suatu kelainan yang jarang dijumpai.
Pada iris plateau, kedalaman bilik mata depan sentral normal,
tetapi sudut bilik mata depannya sangat sempit, karena posisi
processus ciliares terlalu anterior.

Mata dengan kelainan ini jarang mengalami blockade pupil,

tetapi dilatasi akan menyebabkan merapatnya iris perifer,
sehingga menutup sudut (pendesakan sudut), sekalipun telah

dilakukan iridektomi atau iridotomi perifer.

Pengidap kelainan ini mengalami glaucoma sudut tertutup
akut pada usia muda, dan sering mengalami kekambuhan
setelah tindakan iridotomi laser prefer atau iridektomi bedah.

b. Terapi
Terapi miotik jangka panjang
Iridoplasti dengan laser
E. Diagnosis
1. Pemeriksaan segmen anterior
2. Gonioskopi