DECLARACIN DE DEPENDENCIA ECONMICA Y ESCOLARIDAD

Yo, ________________________________________________________ identificado con cdula de

ciudadana nmero ________________ de __________________ en forma voluntaria y en calidad de
cotizante declaro bajo la gravedad de juramento que los siguientes miembros de mi grupo familiar
ostentan la calidad de estudiante con dedicacin exclusiva y dependen econmicamente de m, de
conformidad con lo definido en los Decretos 806 de 1998, 019 de 2012, 2685 de 2012, 916 de 2013 y
1164 de 2014; adicionalmente no estn afiliados a otra EPS, ni tienen servicio mdico de alguna entidad
pblica o privada.

Tipo de
Doc.

Nmero

Nombre y Apellidos

Parentesco

Edad

En tal sentido, me comprometo a notificar cualquier cambio de esta condicin y tengo pleno
conocimiento de que una vez cualquiera de las personas anteriormente mencionadas cumpla los 25
aos de edad, sern automticamente retiradas del Sistema, pues dejara de tener las condiciones para
estar afiliado como beneficiario estudiante.
Igualmente manifiesto que conozco las consecuencias consagradas en el Cdigo Penal y en la
normativa vigente del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el suministro de informacin
falsa con el fin de obtener sus beneficios.

Esta declaracin la hago a los ____ das del mes _______________del ao _______ con destino a
Nueva EPS S.A.

Firma: ______________________________________________________________________
Nombre: __________________________________________ Telfono: __________________