You are on page 1of 47

LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM DENGAN SECTIO CAESARIA


A. Pengertian
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
dinding perut dan dinding uterus. (Sarwono , 2005).Sectio Caesaria ialah tindakan
untuk melahirkan janin dengan berat badan diatas 500 gram melalui sayatan
pada dinding uterus yang utuh(Gulardi &Wiknjosastro, 2006).
B. Etiologi
a. Indikasi Ibu
a) Panggul sempit absolute
b) Placenta previa
c) Ruptura uteri mengancam
d) Partus Lama
e) Partus Tak Maju
f) Pre eklampsia, dan Hipertensi
b. Indikasi Janin
a) Kelainan Letak
1. Letak lintang
Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah jalan/cara yang
terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup
dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong
dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara
dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain.
2. Letak belakang
Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul
sempit, primigravida, janin besar dan berharga.
b) Gawat Janin
c) Janin Besar
c. Kontra Indikasi
a) Janin Mati
b) Syok, anemia berat.
c) Kelainan congenital Berat
C. Tujuan Sectio Caesarea
Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya
perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Sectio
caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika
perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada plasenta previa, sectio
caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan
pada placenta previa walaupun anak sudah mati.
D. Manifestasi Klinik Post Sectio Caesaria
1

Persalinan dengan Sectio Caesaria , memerlukan perawatan yang lebih


koprehensif

yaitu:

post partum.Manifestasi
a.
b.
c.
d.

perawatan
klinis

post
sectio

operatif
caesarea

dan
menurut

perawatan
Doenges

(2001),antara lain :
Nyeri akibat ada luka pembedahan
Adanya luka insisi pada bagian abdomen
Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus
Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak

banyak)
e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml
f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan
g.
h.
i.
j.
k.
l.

menghadapi situasi baru


Biasanya terpasang kateter urinarius
Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar
Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah
Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler
Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka bisanya kurang paham prosedur
Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan.

E. Jenis - Jenis Operasi Sectio Caesarea (SC)


a. Abdomen (SC Abdominalis)
a) Sectio Caesarea Transperitonealis
Sectio caesarea klasik atau corporal : dengan insisi memanjang pada corpus
uteri y a n g m e m p u n y a i k e l e b i h a n m e n g e l u a r k a n j a n i n l e b i h
c e p a t , tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan
sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal . Sedangkan kekurangan
dari cara ini adalah infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena
tidak ada reperitonealisasi yang baik danuntuk persalinan berikutnya lebih
sering terjadi ruptura uteri spontan.
b)

Sectio caesarea profunda : dengan insisi pada segmen bawah rahim dengan
kelebihan

penjahitan

luka

lebih

mudah, penutupan

luka

dengan

reperitonealisasi yang baik, perdarahan kurang dan kemungkinan rupture uteri


spontan kurang/lebih kecil. Dan memiliki kekurangan luka dapat melebar kekiri,
bawah, dan kanan sehingga mengakibtakan pendarahan yang banyak serta
keluhan pada kandung kemih.
c) Sectio caesarea ekstraperitonealis
Merupakan sectio caesarea tanpa membuka peritoneum parietalis dan dengan
b.
a)
b)
c)
d.

a)
b)
c)
a)

demikian tidak membuka kavum abdominalis.


Vagina (sectio caesarea vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan apabila :
Sayatan memanjang (longitudinal)
Sayatan melintang (tranversal)
Sayatan huruf T (T Insisian)
Sectio Caesarea Klasik (korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira
10cm.
Kelebihan :
Mengeluarkan janin lebih memanjang
Tidak menyebabkan komplikasi kandung kemih tertarik
Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan :
Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonial

yang baik.
b) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan.
c) Ruptura uteri karena luka bekas SC klasik lebih sering terjadi dibandingkan
dengan luka SC profunda. Ruptur uteri karena luka bekas SC klasik sudah dapat
terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan pada luka bekas SC profunda biasanya
baru terjadi dalam persalinan.
3

d) Untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri, dianjurkan supaya ibu yang telah
mengalami SC jangan terlalu lekas hamil lagi. Sekurang -kurangnya dapat
istirahat selama 2 tahun. Rasionalnya adalah memberikan kesempatan luka
sembuh dengan baik. Untuk tujuan ini maka dipasang akor sebelum menutup
luka rahim.
e. Sectio Caesarea (Ismika Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah
rahim kira-kira 10cm
Kelebihan :
a) Penjahitan luka lebih mudah
b) Penutupan luka dengan reperitonialisasi yang baik
c) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan isi uterus ke
rongga perineum
d) Perdarahan kurang
e) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil
Kekurangan :
a) Luka dapat melebar ke kiri, ke kanan dan bawah sehingga dapat menyebabkan
arteri uteri putus yang akan menyebabkan perdarahan yang banyak.
b) Keluhan utama pada kandung kemih post operatif tinggi.
F. Komplikasi
a. Infeksi Puerpuralis
a) Ringan
: dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.
b) Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi atau
c)

perut sedikit kembung


Berat
: dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita
jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi

b.
a)
b)
c)
c.

intrapartum karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.


Pendarahan disebabkan karena :
Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
Atonia Uteri
Pendarahan pada placenta bled
Luka pada kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

reperitonalisasi terlalu tinggi.


d. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya perut pada
dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri.
Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio caesarea klasik.
G. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan
bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan
lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus
lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin.

Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio
Caesarea (SC).
Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan
pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi
aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan
pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri
sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan
post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses
pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga
menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di
sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin
yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir,
daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat
dengan baik akan menimbulkan masalah resiko infeksi.
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar
b.
c.
d.
e.
I.
a.

pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.


Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
Urinalisis / kultur urine
Pemeriksaan elektrolit
Penatalaksanaan
Pemberian cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian
cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak
terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan
yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara
bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah

diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.


b. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.
c. Mobilisasi
a) Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
b) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
5

c)

Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini

mungkin setelah sadar


d) Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan
diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
e) Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk
f)

(semifowler)
Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar
duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari

ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.


d. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan
e.
a)
b)
1.
2.
3.
c)

keadaan penderita.
Pemberian obat-obatan
Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi
Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
Supositoria : ketopropen sup 2x/24 jam
Oral
: tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
Injeksi
: penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan

caboransia seperti neurobian I vit. C


f. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan
berdarah harus dibuka dan diganti
g. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi,dan pernafasan.
h. Perawatan Payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan
tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan
payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa
nyeri.
(Manuaba, 2002)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Identitas klien dan penanggung jawab
Meliputi nama, umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agam, alamat, status
perkawinan, ruang rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang
mengirim, cara masuk, alasan masuk, keadaan umum tanda vital.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara
d. Data Riwayat penyakit
a) Riwayat kesehatan sekarang.
Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit
dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang,
Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama
(Plasenta previa).
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
d) Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada
e.

juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa.


Keadaan klien meliputi :
a) Sirkulasi
Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan
kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL
b) Integritas ego
Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan
dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan
labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau
kecemasan.
c) Makanan dan cairan
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).
d) Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.
e) Nyeri / ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah,
distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus

mungkin ada.
f) Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.
g) Keamanan
h) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.
i) Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.
2. Diagnosa Keperawatan
7

a.

Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin,

prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)


b. Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi, kelemahan, penurunan sirkulasi
c. Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka kering
bekas operasi.
e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur
pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi.
f. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan
pembedahan
3. Rencana Kperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin,
prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan nyeri klien berkurang / terkontrol dengan kriteria hasil :
a) Mengungkapkan nyeri dan tegang di perutnya berkurang
b) Skala nyeri 0-1 ( dari 0 10 )
c) TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :
18-20x/menit, Nadi : 80-100 x/menit
d) Wajah tidak tampak meringis
e) Klien tampak rileks, dapat berisitirahat, dan beraktivitas sesuai
kemampuan
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah
meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara
3.

efektif.
Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex:
beraktivitas, tidur, istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan hubungan

sosial)
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi, latihan napas
dalam,, sentuhan terapeutik, distraksi.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya,
dan suara)
6. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
b. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
8

1.
2.
3.
4.

c.

Kriteria Hasil : klien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri


Intervensi :
Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan

/kondisi klien
5. Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit
dan proteksi jaringan membaik
Kriteria Hasil : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Intervensi :
1. Berikan perhatian dan perawatan pada kulit
2. Lakukan latihan gerak secara pasif
3. Lindungi kulit yang sehat dari kemungkinan maserasi

d.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka


bekas operasi (SC)
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :
a) Tidak terjadi tanda - tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio
laesea)
b) Suhu dan nadi dalam batas normal ( suhu = 36,5 -37,50 C, frekuensi nadi
= 60 -100x/ menit)
c) WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3 / uL)
Intervensi :
1. Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat
waktu pecah ketuban.
2. Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa)
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik
4. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat / rembesan. Lepaskan balutan
5.

sesuai indikasi
Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah

menyentuh luka
6. Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah
7.

WBC / sel darah putih


Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan kehilangan

darah selama prosedur pembedahan


8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup
9. Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi
e.
Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur
pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 6 jam diharapkan


ansietas klien berkurang dengan kriteria hasil :
a) Klien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah
b) Klien mengungkapkan bahwa ansietasnya berkurang
Intervensi :
1. Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan sistem
pendukung
2. Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa empati
3. Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah) berkaitan dengan
ansietas yang dirasakan
4. Dukung dan arahkan kembali mekanisme koping
5.
Berikan informasi yang benar mengenai prosedur pembedahan,
penyembuhan, dan perawatan post operasi.
6. Diskusikan pengalaman / harapan kelahiran anak pada masa lalu
7. Evaluasi perubahan ansietas yang dialami klien secara verbal

10

DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana, Jakarta : EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta :
mocaMedia
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka

11

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA JOGJAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal Praktek
a. PENGKAJIAN
A.
Data Demografi
1. Nama klien
2. Umur klien
3. Jenis kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Nama suami
7. Umur suami
8. Alamat
9. Status perkawinan
10. A g a m a
11. S u k u
12. Pendidikan
13. Pekerjaan
14. Diagnosa medik
15. Tanggal masuk RS
16. No. RM
17. Tgl Pengkajian

: Khalia Febriyani
Mega Nur Amalia
Rida Anita Yunikawati
: Ruang Anggrek RSUD Banyumas
: 08 14 Desember 2014

: Ny. SR
: 28 tahun
: Perempuan
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Tn. S
: 31 tahun
: Sidrama RT 02/01
: Kawin
: Islam
: Jawa
: SD
: Tukang Jahit
: Post SC Elektif atas inikasi Letak Lintang
P2A0
: 09 Desember 2014
: 42.11.44
: 10 Desember 2014

Keluhan Utama Saat Ini


Pasien mengungkapkan masih merasakan lemas saat ini setelah operasi tadi.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM, Jantung, asma maupun epilepsi
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
2. Lama persalinan:
Pasien melahirkan dengan cara SC, Lama proses operasi 2 jam
3. Posisi fetus
Posisi janin letak lintang
4. Tipe kelahiran
Persalinan dengan SC Elektif atas indikasi Letak Lintang

12

5. Penggunaan analgesik dan anestesi


Ketorolac 30 Mg/8jam
6. Masalah selama persalinan (perdarahan)
Tidak ada masalah selama pelaksanaan operasi
Data Bayi Saat Ini
8. Keadaan umum bayi baru lahir
a. Berat badan
:
b. Panjang badan
:
c. Lingkar kepala
:
d. Lingkar dada
:
e. Lingkar perut
:
f. Lingkar lengan atas
: 11 cm
g. Bayi berjenis kelamin Perempuan
9. Apgar Score
No

Tgl/Jam

1. 10/12/2014, 12 : 35
2.
3.
4.
5.
Total
Kesimpulan: Baik , normal

Karakteristik
Penilaian
Denyut jantung
Pernapasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit

2900 gram
50 cm
35 cm
31 cm
30cm

Menit 1
1
2
1
2
2
8

Menit 5
2
2
1
2
2
9

Keadaan Psikologis Ibu


Pasien mengungkapkan merasa lega setelah melahirkan bayi, tidak merasa stress dengan
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengungkapkan tidak ada riwayat penyakit menular, DM, HT, jantung di
keluarga pasien.
Riwayat Ginekologi
(Menarche, lama menstruasi, siklus, HPHT, HPL, kontrasepsi)

Menarche
Lama Menstruasi
Siklus Menstruasi
HPHT
HPL
Kontrasepsi

: 12 tahun
: teratur, 7 hari
: 28 hari
: 16 Maret 2014
: 23 Desember 2014
: Pasien menggunakan kontrasepsi IUD (I kali) selama 5 tahun

Riwayat Obstetri
G0P2A0
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak ( termasuk
kehamilan ini).
13

No
anak
1.

Gg.
keha
mila
n

Proses
persalinan

Tida Normal
k ada (tahun
2009)

Lama
persal
inan
-

Tempat
persalin
an/
penolon
g
Rumah
Sakit

Masalah
persalin
an
Tidak
ada

Masalah
nifas
dan
laktasi
Tidak ad

Masala
h bayi
Tidak
ad

Keadaan
anak saat
ini
Sehat (usia
5 tahun)

2.
Hamil Ini
Review of System dan Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
: Composmentis
2. Berat badan
: 64 kg
3. Tinggi badan
: 155 cm
4. Tanda-tanda vital
: 110/70 mmHg
No.
Komponen
Review of System
Pemeriksaan Fisik
1.
Kulit,
rambut, Pasien
mengungkapkan Ramput belum beruban, agak
kuku
tidak ada keluhan
bau, kuku bersih tidak panjang,
turgor
kulit
baik,
kulit
homogen.
2.
Kepala dan leher Pasien
mengungkapkan Kepala : normochepal, bersih,
tidak merasa pusing dan tidak ada luka
tidak merasa kaku di leher Mata : isokor, bersih, simetris,
konjungtiva tidak anemis
Leher : Pergerakan leher aktif,
tifak ada peningkatan JVP
3.

Telinga

Pasien
mengungkapkan Simetris, tidak ada luka, tidak
tidak ada masalah dalam ada serumen yang keluar, tidak
pendengaran
tampak alat bantu dengar

4.

Mulut,
tenggorokan,
hidung

Pasien
mengungkapkan
tidak
ada
gangguan
menelan dan tidak sedang
flu

Payudara

Pasien

5.

6.

Mulut : tampak kering, tidak


ada sariawan, ada satu gigi
yang tanggal.
Tenggorokan : tidak ada
gangguan menelan, tidak ada
radang
Hidung : simetris, tidak ada
secret, tidak tampak nafas
cuping hidung
Thoraks dan paru- Pasien
mengungkapkan I = Simetris, tidak ada retraksi
paru
tidak merasakan sesak P= Vocal fremitus teraba
nafas
P= Sonor
A= Vesikuler
mengungkapkan Kulit homogrn, tidak ada luka,
14

ASI
belum
keluar, aerola
hitam
kecoklatan,
payudara terasa mrengkel
putting menonjol, terdapat
peningkatan ukuran payudara.
7.

Jantung

Pasien
mengungkapkan I= Iktus kordis tidak tampak
tidak merasakan berdebar - P= Iktus kordis tidak teraba
debar
P=redup
A=reguler

8.

Abdomen

Pasien
mengungkapkan I= Kulit homogen, terdapat
merasakan nyeri di luka luka insisi 8-10 cm
sekitar operasi
A= suara bising usus belum
terdengar aktif
P= Redup
P= regular

9.

Genetalia

Pasien
mengungkapkan Terdapat perdarahan karena
menggunakan
pampers pasien masih dalam masa nifas,
karena ada perdarahan, perdarahan minimal.
tidak merasa gatal.

10.

Anus dan rektum

Pasien
mengungkapkan Tidak tampak hemoroid
tidak ada nyeri di anus dan
rectum, tidak mempunyai
hemoroid.

11.

Musculoskeletal

Pasien
mengungkapkan
kakinya
masi
merasa
sedikit
lemas,
tidak
merasakan
kaki
sepenuhnya

Kekuatan otot

5
5
4
4
Tidak tampak edema pada
ekstremitas, gerak ekstremitas
bebas.

Riwayat Kesehatan
No.
Komponen
1.
Pola
persepsi
kesehatanpemeliharaan
kesehatan
2.
Pola
nutrisimetabolisme

Hasil
Pasien mengungkapkan baru kali ini operasi caesar,
belum mengetahui cara perawatan luka caesar.
Pasien mengungkapkan selalu menghabiskan jatah
makanan dari RS, tidak merasa mual, dalam satu hari
makan 3x.
Pasien mengungkapkan setiap hari minum air putih 4-5
gelas, minum susu 1 gelas, teh 1 gelas. Total intake
cairan (1800 cc).
15

3.

Pola aktifitas-latihan

Pasien mengungkapkan belum bisa melakukan


aktivitas seperti biasa karena kondisi badan belum
stabil setelah operasi, dan harus melakukan kegiatan
secara bertahap karena masih terasa lemas.
Pasien mengungkapkan sebelum dioperasi BAB 1 kali
1 hari, setelah operasi belum BAB. BAB tidak cair,
tidak ad lendir atau darah.
Pasien mengungkapkan sbelum dioperasi BAK 6-7 kali
1 hari, setelah dioperasi menggunakan kateter dengan
jumlah urin 400cc, urin berwarna kemerahan, terdapat
sedimen.

4.

Pola eliminasi

5.

Pola isitirahat-tidur

Pasien mengungkapkan biasanya dalam sehari tidur8


jam yaitu 6 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang
hari

6.

Pola persepsi-kognitif

Pasien mengungkapkan tidak khawatir dengan


kondisinya setelah operasi, yang penting mengikuti
aturan dari perawatan RS agar cepat sembuh dan
pulang.

7.

Pola persepsi terhadap Pasien mengugkapkan merasa senang dengan keadaan


diri
saat ini, menjadi seorang ibu yang mempunyai 2 orang
anak menjadi semangat tersendiri dalam menjalani
kehidupan.

8.

Pola hubungan-peran

9.

Pola
seksualitas- Pasien mengungkapkan pada saat hamil tetap
reproduksi
melakukan huubungan seksual 1 kali setiap 1 minggu.

10.

Pola stress-koping

11.

Pola kepercayaan-nilai- Pasien mengungkapkan selalu taat beribadah sholat 5


nilai
waktu dan puasa. Selalu berdoa kepada Tuhan dan
mengikuti pengajian di rumah jika ada yang
mengadakan.

Pasien mengungkapkan tidak ada masalah dalam


berkomunikasi dengan tetangga maupun keluarga
sehari hari, dan tidak mempunyai masalah dengan
tetangga dan keluarga.

Pasien mengungkapkan jika sedang merasa stress atau


ada masalah selalu menceritakan kepada suami pasien,
dan melakukan aktivitas rumah tangga agar tidak
terlalu stress.

Profil Keluarga
17. Pendukung keluarga
Pasien mengungkapkan tinggal serumah dengan orang tua, suami dan anak yang selalu
saling member dukungan dalam hal apapun.
18. Jumlah anak
16

Pasien mempunyai 2 orang anak termasuk hamil ini, yang di rumah saat ini berusia 5
tahun. Sementara ketika ibu nya di rumah sakit, anak pasien dirawat oleh simbah
(orangtua pasien)
19. Tipe rumah dan komunitas
Pasien mengungkapkan bahwa rmahnya hanya rumah biasa yang tidak berada di
pinggir jalan raya dan dekat dengan tetangga. Jarak antara tetangga dan rumah pasien
tidak jauh.
20. Pekerjaan
Pasien mengungkapkan bahwa orang tua masih suka bekerja di swah dengan suami
pasien, sedangkan pasien hanya tinggal di rumah mengurusi rumah dan masak.
21. Tingkat pendidikan
Pasien mengungkapkan bahwa orang tua pasien lulusan SD, suami pasien juga lulusan
SD.
22. Tingkat sosial ekonomi
1Pasien mengungkapkan bahwa penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari hari keluarga pasien.
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Pasien mengungkapkan menggunakan IUD sudah delama 5 tahun, mungkin setelah sehat
lagi nanti akan memakai kontrasepsi yang sama yaitu IUD
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis
Pemeriksaan
9/12/2014

Hasil pemeriksaan dan Nilai


Normal
WBC
= 9,64X103/uL (510)
Limfosit = 1,35%
(2-8)
Neutrofil = 7,46%
(3-5)
Monosit = 0,741%
(4-6)
Eosinofil =0,056%
(1-3)
Basofil = 0,042%
(0-1)
RBC
= 4,20X106/uL (45,5)
Hb
= 10,3 g/dL
(1015)
Hct
=34,3%
(30-46)
3
PLT
= 255X10 /uL (150400)
PPT
= 12,6 s
(11,314,7)
APTT
=31,2 s
(27,439,3)

Interpretasi
Normal
Di bawah normal
Tinggi
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

17

Terapi Medis yang Diberikan


Tanggal
Jenis Terapi
10/12/2014 Cefotaxime
Ketorolac
oxytocin

Rute Terapi
IV
IV
Drip dalam
RL 500cc

Dosis
Indikasi Terapi
1gr/12jam
Antibiotic
30mg/8jam
Analgesik
10IU/20tpm
Perdarahan
sampai 24 jam
post operasi

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN


Area
Kerja

Istirahat
Latihan
Hygiene
Koitus
Kontrasepsi

Follow up
Lain-lain

Rencana Tindakan
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang
yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
menyetrika, dan memasak.
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur,
hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak
punya masalah dengan keadaan tidur.
Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post
partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah
menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu
merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga
minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan
selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
-

18

II. ANALISA DATA


NO.
DATA
1. Selasa, 10 Desember 2014
13.00 WIB

MASALAH
Nyeri Akut

ETIOLOGI
Agen Injury Fisik (
abdomen)

Insisi

DS : Pasien mengungkapkan bahwa baru saja operasi SC


hari ini, selesai sekitar pukul 10.30 dan masih merasa
nyeri di daerah operasi
O = Setelah operasi
P= Bergerak
Q= Seperti senut senut, perih
R= Nyeri tidak menyebar
S= Nyeri skala 2
T= Nyeri hilang timbul
U=Pasien mengerti nyeri karena bekas operasi tersebut
V= Nyeri skala 0
DO : Tampak ekspresi menahan nyeri, pasien menunjukkan
daerah perut yang terdapat luka insisi 9 cm di
bagian bawah.
2.

DS : Resiko Infeksi
DO :Pasien terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan
kiri dan terpasang kateter sejak sebelum dilakukan SC.
Tampak luka insisi di abdomen bawah 9 cm yang terbalut
dengan kassa.

Prosedur Invasif

3.

DS : Pasien mengungkapkan memakai pampers karena Resiko Perdarahan


keluar darah dari vagina.

Efek
Samping
Pembedahan

Terkait

19

DO: Tampak warna urine bercampur darah 200 cc, terdapat


sedimen yang mengendap.
4.

DS : Pasien mengungkapkan bahwa ASI belum keluar lancar Ketidakcukupan ASI


padahal harus menciba memompa ASI untuk diberikan
kepada bayinya di ruang perinatal.
DO : Tampak aerola menghitam di payudara pasien, payudara
tampak menonjol dan agak keras. Tidak ada ASI yang
muncul saat putting dipencet.

Volume cairan berkurang


( dehidrasi, perdarahan)

20

III. RENCANA KEPERAWATAN


NO.
1.

DIAGNOSA

NIC

NOC

Nyeri
Akut
berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
dengan Agen Injury Fisik
3X24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
indicator :
a. Pain Kontrol
Indikator
Mengetahui Penyebab nyeri
Mampu
menggunakan
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan
Perubahan
nyeri

Awal
2
2

Target
4
4

Keterangan :
1. Tidak pernah mendemonstrasikan
2. Jarang mendemonstrasikan
3. Kadang mendemonstrasikan
4. Selalu mendemonstrasikan
5. Sering mendemonstrasikan
b. Pain Level
Indikator
Awal
Melaporkan nyeri berkurang
2
Ekspresi non verbal menahan 2
nyeri

Pain Management
Aktivitas :
1. Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetaui pengalaman nyeri
3. Observasi adanya respon non verbal
ketidaknyamanan
4. Sediakan informasi tentang nyeri
5. Modifikasi lingkungan yang dapat
menyebabkan nyeri
6. Dorong untuk meningkatkan istirahat dan
tidur
7. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengontrol nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik
9. Evaluasi
keefektivan
teknik
non
farmakologi

Target
4
4

Keterangan :
1. Severe
21

2.
3.
4.
5.
2.

Substabtial
Moderate
Mild
None

Resiko Infeksi berhubungan Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3


dengan Prosedur Invasif
x 24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
indicator :
a. Risk Kontrol
Indikator
Awal Target
Pasien terbebas dari tanda 5
5
gejala infeksi
Angka leukosit dalam batas 1
5
normal
Keterangan :
1. Penyimpangan sangat berat
2. Penyimpangan berat
3. Penyimpangan sedang
4. Penyimpangan ringan
5. Tidak ada penyimpangan
b. Wound Healing : Primary Intention
Indikator
Awal Target
Jaringan kulit normal
2
2
Pembentukan scar
2
2
Ujung luka baik
2
2
Keterangan :
1. None
2. Limited
3. Moderate

Insicion Site Care


Aktivitas :
1. Kaji adanya tanda infeksi pada luka insisi
2. Monitor proses kesembuhan luka
3. Bersihkan luka iinsisi dengan normal saline
4. Usap dari area bersih ke area kotor
5. Moitor tanda gejala infeksi
6. Ganti dressing secara rutin
7. Fasilitasi pasien jika iingin melihat luka
8. Ajarkan pasien bagaimana cara merawat luka
saat mandi
9. Anjurkan pasien untuk menjaga luka agar
tetap bersih dan kering
10. Anjurkan pasien untuk menghindari tekanan
pada luka
11. Informasikan pada pasien tentang tanda
gejala infeksi.

Infection Protection
Aktivitas :
1. Monitor tanda gejala infeksi
2. Pertahankan teknik aeptik
3. Dorong intake makanan dan cairan
4. Kaji daerah insersi
5. Berikan antibiotik

22

4. Substantial
5. Extensive
\
Indikator
Luka
disekitarnya
Bengkak
Bau

Awal
kemerahan 5
5
5

Target
5
5
5

Keterangan :
1. Extensive
2. Substantial
3. Moderate
4. Limited
5. None
3.

Resiko Perdarahan
berhubungan dengan
Pembedahan

Blood Loss Severity


Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak ada
kehilangan darah berlebih dengan indicator :
Indikator
Awal
Target
Kehilangan darah yang 2
4
terlihat
Hematuria
2
4
Vaginal bleeding
2
4
Post Surgical Bleeding
2
4
Penurunan
Tekanan 2
4
Darah
Penurunan Hb dan Hct
2
4
Kehilangan suhu tubuh
2
4

Bleeding Precautions
Aktivitas :
1. Monitor adanya penyebab perdarahan
berlebih
2. Monitor tanda gejala perdarahan persistem
3. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif
4. Berikan produk darah sesuai kebutuhan
5. Instruksikan pasien untuk makan makanan
yang banyak Vitamin K
6. Catat Hb dan Hct sebelum dan sesudah
perdarahan
7. Monitor intake dan output
8. Jaga kepatenan akses IV line
9. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda
gejala perdarahan
23

Keterangan :
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None
4.

10. Berikan obat sesuai anjuran


11. Monitor tanda vital.

Ketidakcukupan
ASI Setelah dilakukan intervvensi keperawatan
berhubungan dengan volume selama3 x 24 jam, diharapkan voulume ASI
cairan berkurang
meningkat dengan indicator :
Breastfeeding Establishment : Maternal
Indikator
Awal Target
Intake cairan pada ibu
3
4
Memompa payudara
3
4
Menyimpan ASI dengan 3
4
baik
Dukung payudaya dengan 3
4
C (Cupping)
Keterangan :
1. Not adequate
2. Slightly adequate
3. Moderately adequate
4. Substantially adequate
5. Totally adequate
Maternal Status : Postpartum
Indikator
Awal
Payudara terasa penuh
3
Payudara tidak nyaman
3
Intake makanan dan cairan 3

Target
4
4
4

Lactation Counseling
Aktivitas :
1. Berikan kesempatan pada ibu untuk menyusui
setelah melahirkan, jika memungkinkan
2. Diskusikan
bagaimana
caranya
untuk
meningkatkan ASI ( breast massage, teknik
relaksasi)
3. Ajarkan tentang breast massage dan relaksasi
4. Moitor kemampuan menghisap bayi
5. Monitor nyeri pada putting dan integritas kulit
pada putting
6. Dorong ibu untuk menggunakan bra yang
nyaman untuk menyusui
Teaching Infant : 0-3 months
Aktivitas :
1. Kaji kebutuhan pasien tentang cara menyusui
2. Anjurkan pasien untuk hanya memberi ASI
saja sampai usia 4 bulan
3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk memegang
bayi ketika diberi minum dengan botol
4. Anjurkan pasien untuk menghindari madu

Keterangan :
24

1.
2.
3.
4.
5.

Severe
Substantial
Moderate
Mild
None

25

IV. CATATAN PERKEMBANGAN


NO
1.

DIAGNOSA

HARI/TANGGAL

Nyeri
Akut Rabu, 10-12-2014
berhubungan
dengan
agen Shift Pagi
injury fisik
08.00
09.00
12.00

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Shift Pagi
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Mengobservasi respon non verbal

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan bahwa hari ini terasa lebih
nyeri di bagian operasi mungkin karena obat
biusnya sudah habis.
- Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8
O : Sejak operasi kemarin
jam via IV line
P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
Q : Senut senut , seperti diiris, perih
dalam
R: nyeri tidak menyebar
S : nyeri skala 4
T : nyeri terus menerus
U : pasien mengerti penyebab nyeri
V : Nyeri skala 0, hilang
O = Pasien tampak menahan nyeri.
Pasien tampak mengerti dan merasa lebih nyaman
dengan nafas dalam.
Injeksi Ketorolac 30 mg vial IV line sudah masuk,
pasien tidak merasa kesakitan
A = Masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator
Awal Targe
t
Mengetahui Penyebab 2
4
nyeri
Mampu menggunakan 2
4
teknik non farmakologi

Penca
paian
3
3

26

untuk mengontrol nyeri


Melaporkan Perubahan 2
nyeri
Indikator
Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri

Awal

Target

nyeri 2

Penc
apai
an
3

verbal 2

P = Monitoring nyeri

Shift Sore
16.00

17.00
19.00

Shift Sore
S = Pasien mengungkapkan bahwa msih merasa
O : Sejak operasi kemarin
- Menginformasikan tentang nyeri dan
P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
menganjurkan pasien untuk menghindari
Q : Senut senut , seperti diiris, perih
tekanan pada daerah operasi
R: nyeri tidak menyebar
S : nyeri skala 4
Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8
T : nyeri terus menerus
jam via IV line
U : pasien mengerti penyebab nyeri
V : Nyeri skala 0, hilang
- Mengevaluasi perawatan yang diberikan
terhadap nyeri
O = Tampak ekspresi wajah menahan nyeri,
Pasien tampak mengerti dan akan menghindari
tekanan pada daerah operasi.
Injeksi Ketorolac 30 mg vial IV line sudah masuk,
pasien tidak merasa kesakitan
Shift Sore

27

A = Masalah teratasi sebagian


Indikator
Awal
Mengetahui Penyebab 2
nyeri
Mampu menggunakan 2
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan Perubahan 2
nyeri
Indikator
Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri

Awal

Targe Penca
t
paian
4
3
4

Target

nyeri 2

Penc
apai
an
3

verbal 2

P = Kaji ulang nyeri


Nyeri
Akut Kamis, 11-12-2014
Berhubungan
Dengan
Agen Shift Pagi
Injury Fisik
08.30

09.00

Shift Pagi
Shift Pagi
- Mengkaji keadaan umum pasien
S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri.
- Melakukan pengkajian nyeri secara
O : Sejak operasi kemarin
komprehensif
P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
Q : Senut senut
- Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8
R: nyeri tidak menyebar
jam via IV line
S : nyeri skala 4
T : nyeri terus menerus
28

11.00

- Mengukur tanda tanda vital


- Memberikan informasi managemen nyeri
menggunakan hobi atau musik

U : pasien mengerti penyebab nyeri


V : Nyeri skala 0, hilang
Pasien
mengungkapkan
hohobinya
adalah
mendengarkan music ketika merasa stress.
O= TD = 90/60 mmHg, N = 82x/menit
RR = 20 x/menit,
S = 36,5 C
Injeksi ketorolac 30 mg via IV line sudah diberikan,
pasien tidak tampak kesakitan.
A=
Indikator
Awal Targe Penca
t
paian
Mengetahui Penyebab 2
4
4
nyeri
Mampu menggunakan 2
4
4
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan Perubahan 2
4
3
nyeri
Indikator
Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri

Awal

Target

nyeri 2

Penc
apai
an
3

verbal 2

P = Pain Management

Shift Malam

Shift Malam

Shift Malam
S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri.
29

19.30

- Mengkaji nyeri secara komprehensif


- Mengontrol lingkungan yang dapat
membuat nyeri bertambah

20.30
00.00

05.30

- Memberikan obat oral Asam Mefenamat


500 mg
-Menganjurkan pasien untuk cukup
istirahat
- Mengobservasi respon non verbal dari
ketidaknyamanan
- Mengevaluasi keefektivan manajemen
nyeri yang diajarkan kemarin
-Mengukur tanda tanda vital

O : Sejak operasi kemarin


P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
Q : Senut senut
R: nyeri tidak menyebar
S : nyeri skala 3
T : nyeri terus menerus
U : pasien mengerti penyebab nyeri
V : Nyeri skala 0, hilang
Pasien lebih suka menggunakan nafas dalam
daripada music karena tidak memerlukan alat.
Pada malam hari pasien mengungkapkan susah
tidur karna bayinya tadi malam nangis terus.
O= TD = 90/60 mmHg, N = 82x/menit
RR = 20 x/menit,
S = 36,5 C
Obat oral Asam Mefenamat sudah diminum oleh
pasien.
Pasien tampak pucat. Lingkungan sekitar tempat
tidur pasien rapi. Tidak tampak ekspresi menahan
nyeri.
A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Targe Penca
t
paian
Mengetahui Penyebab 2
4
4
nyeri
Mampu menggunakan 2
4
4
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan Perubahan 2
4
3
nyeri
Indikator

Awal

Target

Penc
apai
30

Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri

nyeri 2

an
3

verbal 2

P = Mengkaji ulang nyeri


Monitoring nyeri
Nyeri
Akut Jumat, 12-12-2014
berhubungan
dengan
agen Shift Pagi
injury fisik
08.30
10.00

12.00

13.30

Shift Pagi

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri
- Mengobservasi keadaan umum pasien
tapi sudah tidak begitu nyeri seperti kemarin.
-Mengkaji nyeri secara komprehensif
O : Sejak operasi Selasa kemarin.
P : mencoba miring
- Mengukur tanda tanda vital
Q : Senut senut
- Mengobservasi tanda non verbal ananya
R: nyeri tidak menyebar
nyeri
S : nyeri skala 2
T : nyeri terus menerus
-Memberikan obat oral asam mefenamat
U : pasien mengerti penyebab nyeri
500 mg dan memastikan kalau obat sudah
V : Nyeri skala 0, hilang
diminum.
Pasien mengungkapkan kalau nyerinya agak hilang
setelah minum obat asam mefenamat 500 mg tadi.
- Mengevaluasi efek pengobatan.
O= TD = 120/80 mmHg, N = 86x/menit
RR = 20 x/menit,
S = 36,7 C
Obat oral Asam Mefenamat sudah diminum oleh
pasien. Tidak tampak ekspresi menahan nyeri.
A = Masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator

Awal

Targe Penca
t
paian
31

Mengetahui Penyebab 2
nyeri
Mampu menggunakan 2
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan Perubahan 2
nyeri
Indikator
Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri

Awal

Target

nyeri 2

Penc
apai
an
3

verbal 2

P= Monitoring nyeri

2.

Resiko Infeksi Rabu, 10


berhubungan
2014
dengan
Prosedur Invasif Shift Pagi
08.30
12.00
13.00

Desember
Shift Pagi
Shift Pagi
- Memonitor tanda gejala infeksi pada S=Pasien mengungkapkan akan tetap menjaga
daerah sekitar luka.
kebersihan lka sampai sembuh. Pasien dan keluarga
mengungkapkan
mengerti
penjelasan
tentang
- Memberikan injeksi cefotaxime 1
kebersihan dan tanda gejala infeksi.
gram/12 jam via IV line
O = Pasien tampak kooperatif. Keluarga pasien
terbuka. Pasien dan keluarga tampak medengarkan
- Memberikan informasi pada pasien dan
saat dijelaskan tentang tanda gejala infeksi.
keluarga tentang tanda gejala infeksi
Leukosit = 9,64X103/uL (5-10).
32

- Menganjurkan pasien untuk selalu


Monosit = 0,741%
(4-6)
menjaga kebersihan daerah sekitar luka A = Masalah teratasi sebagian
dan perineum serta selalu mencuci tangan
Indikator
Awal Target
13.30

- Mencacat hasil laboratorium (nilai


leukosit)

Pasien
terbebas 5
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
dalam
batas
normal
Indikator

Shift Sore
16.00

Awal Targe
t
kulit 2
2

Jaringan
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau

Pencap
aian

2
2

Pencapaian
2

2
2

2
2

Awal
5

Target
5

Pencapaian
5

5
5

5
5

5
5

P = Monitor tanda gejala infeksi


Shift Sore
Shift Sore
Menganjurkan pada keluarga untuk
S=Pasien mengungkapkan belum mandi sejak tadi pagi
mengelap badan pasien agar tidak bau.
tadi. Keluarga mengungkapkan akan segera megelap
-Menganjurkan pada pasien dan keluarga
pasien sekarang
untuk menjaga balutan luka agar tetap
O = Pasien tampak lusuh, berkeringat dan bau.
33

kering dan terhindar dari infeksi

Tidak ada bengkak, kemeraha, bau, di daerah insersi.


A = Masalah teratasi sebagian
Mengkaji daerah insersi / tusukan infuse Indikator
Awal Target
Pencap
dari tanda gejala infeksi
aian

17.00

Pasien
terbebas 5
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
dalam
batas
normal
Indikator

Awal Targe
t
kulit 2
2

Jaringan
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau

2
2

Pencapaian
2

2
2

2
2

Awal
5

Target
5

Pencapaian
5

5
5

5
5

5
5

P = Monitor tanda gejala infeksi


Resiko Infeksi Kamis, 11
berhubungan
2014
dengan prosedur
invasif
Shift Pagi
08.00

Desember
Shift Pagi
-Mengganti linen pasien

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan merasa lebih nyaman setelah
34

- Mengkaji adanya tanda gejala infeksi


09.00

-Mengingatkan pasien untuk selalu


mencuci tangan dan menghindari tekanan
pada daerah luka

11.00

- Mengambil darah untuk mengecek


leukosit

12.00

-Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr/12


jam via IV line
Menganjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake nutrisi

14.00

-Mencatat hasil leukosit

linen diganti dan selalu menghindari daerah insersi


agar tidak tertekan dan kering saat dilap. Pasien
mengungkapkan tidak begitu nafsu makan.
O = Pasien tidak tampak kesakitan saat diambil darah,
pembuluh darah tidak pecah. Hasil leukosit : 24 x
103/uL. Tidak tampak kemerahan, bengkak dan bau
pada daerah sekitar luka insersi dan insisi. Balutan
luka tidak rembes.
A = Masalah resiko infeksi belum teratasi
Indikator
Awal Target
Pencapaian
Pasien
terbebas 5
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
dalam
batas
normal
Indikator
Jaringan
kulit
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau

Awal
2

Target
2

Pencapaian
2

2
2

2
2

2
2

Awal
5

Target
5

Pencapaian
5

5
5

5
5

5
5

P = Monitoring tanda gejala infeksi.


35

Melakukan Ganti verban pada luka insisi


Shift Malam
19.30
20.30

22.00
03.00

06.00

Shift Malam
-Mengkaji keadaan umum pasien
-Memonitor tanda gejala infeksi

Shift Malam
S = Pasien mengungkapkan merasa sakit dan tampak
bengkak pada tusukan infuse.
O = Tusukan infuse sudah diganti. Infuse mengalir
-Mengganti tusukan infuse baru
lancer. Tidak tampak kemerahan, bengkak dan bau
-Memberi infotmasi pada pasien tentang
pada daerah sekitar luka insersi dan insisi. Balutan
tanda gejala infeksi
luka tidak rembes. Pasien tampak mengertti saat
dijelaskan tanda gejala infeksi.
-Memonitor kepatenan jalan infuse
A = Masalah resiko infeksi belum teratasi
Indikator
Awal Target
Pencapaian
-Mengganti plabot infuse RL 500cc 20tpm
-Menyarankan pasien untuk beristirahat
Pasien
terbebas 5
5
5
dari tanda gejala
- Memastikan daerah insersi baru tidak infeksi
bengkak
Angka
leukosit 1
5
3
dalam
batas
normal
Indikator
Jaringan
kulit
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak

Awal
2

Target
2

Pencapaian
2

2
2

2
2

2
2

Awal
5

Target
5

Pencapaian
5

5
36

Bau

P= Monitoring infeksi
Resiko Infeksi Jumat, 12 Desember
berhubungan
2014
dengan prosedur
invasif
Shift Pagi
Shift Pagi
08.00

10.00

12.00

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan agar berhati hati dalam
- Mengganti linen pasien
membuka perban karena takut sakit.
- Mengkaji daerah insersi dan insisi dari O = Luka jahitan tampak kering, tidak ada nanah, tidak
tanda gejala infeksi
bau, tidak bengkak dan kemerahan di sekitar luka.
Balutan luka sudah diganti dan tampak bersih.
- Mengganti balutan lukadi daerah insisi
Pasien tampak tidak kesakitan saat dimasukkan
- Menganjurkan pasien untuk selalu
injeksi cefotaxime 1gr/12 jam via IV line.
menjaga balutan agar tetap kering
A= Masalah resiko infeksi masih bias terjadi
Indikator
Awal Target
Pencapaian
- Memberikan injeksi ccefotaxime 1gr/12
jam 20 tpm
Pasien
terbebas 5
5
5
- Mengkaji respon pasien
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
5
3
dalam
batas
normal
Indikator
Jaringan
kulit
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka

Awal
2

Target
2

Pencapaian
2

2
2

2
2

2
2

Awal
5

Target
5

Pencapaian
5
37

kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau

5
5

5
5

5
5

P = Monitoring tanda gejala infeksi


Insicion site care
3.

Resiko
Perdarahan
berhubungan
dengan
Pembedahan

Rabu,
2014

10

Shift Pagi
08.00
09.30

12.30
13.00
14.00

Desember
Shift Pagi
Shift Pagi
- Mengganti infuse yang habis dengan RL S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari
500 cc dengan drip oxytocin 20 IU 20 tpm
vagina tapi tidak sebanyak kemarin, hari ini sudah
memakai pembalut.
- Memberikan injeksi alinamin F 10ml via O= Injeksi alinamin F sudah masuk, pasien tidak tampak
iv Line
kesakitan. Perdarahan yang terjadi merupakan efek
dari SC dan masa nifas pasien. Pasien tampak
- Mengkaji adanya perdarahan
mengerti saat diharuskan bedrest.
-Memonitor adanya penyebab perdarahan A = Masalah teratasi sebagian
berlebih
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
-Memonitor tanda gejala perdarahan
yang terlihat
persistem
Hematuria
2
4
3
Vaginal bleeding
2
4
3
- Menyarankan bedrest selama perdarahan
Post
Surgical 2
4
3
aktif
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
3
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
3
38

tubuh
P = Monitoring perdarahan
Shift Sore
16.00
17.00
18.00

Shift Sore
Shift Sore
-Mencatat Hb dan Hct sebelum dan S= Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari
sesudah perdarahan
vagina tapi tidak sebanyak kemarin, hari ini sudah
memakai pembalut.
Memberikan obat oral vitamin C 1000mg O= Injeksi Obat oral vitamin C sudah diminum. Tidak
tampak kemerahan pada urin di kateter. Voume urin
-Mengkaji adanya perdarahan
300cc, tidak ada sedimen. Pasien tidak merasa
- Memonitor adanya penyebab perdarahan
kedinginan.
berlebih)
Hb = 10,3 g/dL (10-15)
Hct =34,3%
(30-46)
A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
yang terlihat
Hematuria
2
4
4
Vaginal bleeding
2
4
3
Post
Surgical 2
4
3
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
4
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
3
tubuh
P= Monitoring Perdarahan
39

Resiko
Perdarahan
berhubungan
dengan
Pembedahan

Kamis, 11 Desember
2014
Shift Pagi
08.00

Shift Pagi
- Memonitor adanya perdarahan
- Mengkaji keadaan umum pasien

09.00

- Memberikan injeksi alinamin F 10ml via


iv Line

11.00

- Mengkaji adanya perdarahan berlebih


-Memonitor adanya penyebab perdarahan
berlebih

12.00

-Memonitor
persistem

14.00

- Menyarankan untuk melakukan aktivitas


secara bertahap ( miring kanan dan kiri )

Shift Malam
19.30

Shift Malam
-Mencatat adanya perdarahan
- Mengkaji adanya perdarahan berlebih

01.00

Memberikan obat oral vitamin C 1000mg

tanda

gejala

perdarahan

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari
vagina dan sudah ganti pembalut.
O= Pasien tampak lemas, berkeringat.Injeksi alinamin F
sudah masuk, pasien tidak tampak kesakitan.
Pasienmencoba untuk miring ke kiri memeluk
bayinya, dan tidak merasa kesakitan. Pasien tidak
merasa pusing.
A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
yang terlihat
Hematuria
2
4
4
Vaginal bleeding
2
4
3
Post
Surgical 2
4
3
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
4
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
4
tubuh
P = Monitoring perdarahan
Shift Malam
S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah seperti
menstruasi tapi tidak terlalu banyak. Pada pagi hari
darah sepertti menstruasi yang hamper selesai
O = Obat oral vitamin C sudah diminium dan tidak
40

06.00

-Mengkaji adanya perdarahan


- Memonitor adanya penyebab perdarahan
berlebih)

dimuntahkan. Tidak ada perdarahan berlebihan.


Tidak tampak hematuria pada kateter. Volume urin
800 cc berwarna kuning jernih dan tidak ada
sedimen.
A = Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
yang terlihat
Hematuria
2
4
4
Vaginal bleeding
2
4
3
Post
Surgical 2
4
4
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
4
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
4
tubuh
P= Monitoring Perdarahan

Jumat, 12 Desember
2014
Shift Pagi
08.00
10.00
12.00

Shift Pagi
- Memonitor adanya perdarahan
- Mengkaji keadaan umum pasien

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah seperti
flek saja hari ini, tidak banyak. Pasien
mengungkapkan tidak merasakan sakit saat latihan
Memberikan obat oral vitamin C 1000mg
duduk sebentar.
O = Obat oral vitamin C sudah diminium dan tidak
dimuntahkan. Tidak ada perdarahan berlebihan.
- Menyarankan untuk melakukan aktivitas
Tidak tampak hematuria pada kateter. Volume urin
secara bertahap ( latihan duduk )
1500 cc berwarna kuning jernih dan tidak ada
41

13.00

Menganjurkan
pasien
meningkatkan intake oral.

sedimen.
untuk A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal
Kehilangan
darah 2
yang terlihat
Hematuria
2
Vaginal bleeding
2
Post
Surgical 2
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
Darah
Penurunan Hb dan 2
Hct
Kehilangan
suhu 2
tubuh

Target
4

Pencapaian
4

4
4
4

4
3
4

P = Monitoring perdarahan
4.

Ketidakcukupan
Pemberian ASI
karena
kurangnya
volume cairan

Rabu,
2014

10

Desember

Shift Pagi
08.30

Shift Pagi
-Mengkaji kelancaran ASI pada ibu
- Meminta ibu untuk memompa ASI

10.30

-Mengajarkan tentang breast massage dan


relaksasi untuk melancarkan ASI pada
pasien dan keluarga
- Memonitor pengeluaran ASI setelah
diberikan breast massage

12.30

- Memonitor nyeri pada putting dan

Shift Pagi
S= Pasien mengungkapkan belum keluar ASI sama sekali
sehingga tidak bias memompa ASI. Payudara terasa
agak nyeri
di beberapa bagian.
Pasien
mengungkapkan belum tahu cara melakukan pijat
payudara sendiri. Ibu mengungkapkan tidak begitu
nafsu makan.
O= Pasien tampak memperhatikan saat diajarkan teknik
breast massage untuk memperlancar ASI. ASI keluar
sedikit ( bintik bintik putih) ketika putting ibu
dipencet setelah breast massage. Terasa keras
42

integritas kulit pada putting


dibeberapa bagian payudara saat dilakukan breast
- Mendorong ibu untuk menggunakan bra
massage, kulit payudara homoge, puring menonjol,
yang nyaman untuk menyusui
tidak ada luka.
- Menganjurkan pada ibu untuk A = Masalah teratasi sebagian
meningkatkan intake makanan dan cairan
Indikator
Awal Target
Pencapaian
Intake cairan pada 3
4
3
ibu
Memompa
3
4
3
payudara
Menyimpan
ASI 3
4
3
dengan baik
Dukung payudaya 3
4
3
dengan
C
(Cupping)
Indikator

Awal

Payudara terasa 3
penuh
Payudara tidak 3
nyaman
Intake makanan 3
dan cairan

Target
4

Pencapai
an
3

P = Monitoring kelancaran ASI


Shift Sore
15.30

Shift Sore

Shift Sore
S = Pasien bertanya apakah bayi boleh diberi minum
- Mengkaji kebutuhan pasien tentang cara
putih atau diberi madu? Pasien mengungkapkan
menyusui
selama hamil ini belum diberi tahu cara menyusui
- Menganjurkan pasien untuk hanya
yang benar. Pusien mengungkapkan tadi saat mandi
43

memberi ASI saja sampai usia 4 bulan


17.30
18.30

(dilap) dilakukan pijat payudara oleh suami karena


belumbegitu kuat.
-Mengkaji kelancaran ASI
O= Pasien tampak memperhatikan saat dijelaskan
- Memonitor breast massge sudah
tentang nutrisi yang harus dihindari saat menyusui.
dilakukan lagi atau belum
Pasien tampak tidak menggunakan bra dan tahu bra
yang cocok ketika saat menyusui
-Menganjurkan pasien untuk menghindari A= Masalah teratasi sebagian.
madu dan air putih sampai usia 6 bulan
Indikator
Awal Target
Pencapaian
Intake cairan pada 3
4
4
ibu
Memompa
3
4
3
payudara
Menyimpan
ASI 3
4
3
dengan baik
Dukung payudaya 3
4
4
dengan
C
(Cupping)
Indikator

Awal

Payudara terasa 3
penuh
Payudara tidak 3
nyaman
Intake makanan 3
dan cairan

Target
4

Pencapai
an
3

P = Monitoring kelancaran ASI


Ketidakcukupan
Pemberian ASI
karena
kurangnya

Kamis, 11 Desember
2014
Shift Pagi
Shift Pagi
09.00
-Mengkaji kelancaran ASI pada ibu

Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan sudah bias memijat payudara
44

volume cairan

- Meminta ibu untuk memompa ASI


11.30

- Memonitor apakah breast massage sudah


dilakukan secara mandiri
- Memonitor pengeluaran ASI setelah
diberikan breast massage

12.30

- Meminta ibu untuk beristirahat cukup


karena nanti malam sudah dilakukan rawat
gabung

14.00
- Menganjurkan pada ibu untuk
meningkatkan intake makanan dan cairan

sendiri sambil tiduran setelah mandi karena ingin


ASI lebih lancar. Pasien mengungkapkan sudah bias
menghabiskan jatah porsi makan dari rumah sakit
agar tidak lemas.
O= Pasien tampak kooperatif dan langsung mempompa
ASI saat disuruh,ASI sudah lancar saat dipompak
didapatkan satu botol ASI (6cc)
A = Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Target
Pencapaian
Intake cairan pada 3
4
4
ibu
Memompa
3
4
3
payudara
Menyimpan
ASI 3
4
3
dengan baik
Dukung payudaya 3
4
4
dengan
C
(Cupping)
Indikator

Awal

Payudara terasa 3
penuh
Payudara tidak 3
nyaman
Intake makanan 3
dan cairan

Target
4

Pencapai
an
3

P = Pertahankan kebersihan payudara dan monitoring


kelancaran ASI
Shift Malam

Shift Malam

Shift Malam
45

19.30

21.00

05.45

S = Pasien mengungkapkan merasa sangat senang karena


- Membawa bayi ke ruang rawat gabung
bisa rawat gabung dengan bayinya dan bertanya
karena ibu pasien sudah stabil
apakah cara menusuinya sudah benar.
- Memberi kesempatan pada ibu untuk
Pasien mengungkapkan bahwa payudara terasa penuh
menyusui bayinya
dan tidak terasa nyeri.
- Memberi informasi pada ibu untuk O= Pasien tampak kurang pas dalam posisi menyusui
membersihkan payudara terutama sebelum
bayinya sehingga harus dibetulkan, pasien mengerti
menyusui.
kalau harus membersihkan dahulu payudara sebelum
menyusui.
-Mengkaji kelancaran ASI
BB bayi saat ditimbang = 2700 gram, suhu bayi,
- Membenarkan teknik menyusui yang
36,6 C. Reflek hisap bayi kuat, ASI keluar lancar.
dilakukan oleh ibu
A = ASI sudah lancar, Masalah teratasi.
Indikator
Awal Target
Pencapaian
- Memonitor reflek hisap pada bayi
Intake cairan pada 3
4
4
- Menimbang bayi
ibu
Memompa
3
4
4
payudara
Menyimpan
ASI 3
4
4
dengan baik
Dukung payudaya 3
4
4
dengan
C
(Cupping)
Indikator
Payudara terasa
penuh
Payudara tidak
nyaman
Intake makanan
dan cairan

Awal
3

Target
4

Pencapaian
4

P= 46

47