KEPANITERAAN UMUM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

2007
DATA MEDIK ORIENTASI MASALAH (DMOM)
/CMOM/POMR
Tutor: Sri Priyantini M

Tindakan dokter harus selalu berdasarkan

alasan yang rasional sesuai masalah yang ada pada pasien

Problem Oriented Medical Record

A. DATA DASAR
B. DAFTAR MASALAH
C. INITIAL PLANS (RENCANA AWAL)
D. PROGRESS NOTES (CATATAN KEMAJUAN)
DATA DASAR
- informasi yang harus didapat dari pasien yang bersifat umum maupun khusus

DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif : masalah yang masih, sedang berlangsung,
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sekarang juga
b. Masalah Inaktif : masalah yang ada pada pasien tetapi tidak perlu
atau belum perlu tindakan khusus saat sekarang
dapat berupa masalah yang lalu yang mungkin berkaitan dengan masalah sekarang,
atau masalah yang dapat berakibat pada masa selanjutnya (faktor risiko)

INITIAL PLANS (RENCANA AWAL)

Membuat rencana awal pemecahan masalah

berdasarkan hasil analisis dari data dasar

Merupakan rencana awal pengelolaan pasien

Terdiri dari :
Assessment : interprestasi atau kesan penilaian(kajian) keadaan saat ini
dapat disebut diagnosis kerja, selanjutnya dilengkapi diagnosis banding,
DD (diagnosis banding) terbawah adalah diagnosis utama
Ip. Dx : upaya mengumpulkan informasi lebih lanjut untuk memastikan
diagnosis, Subyektif : keluhan pasien, obyektif : data pemeriksaan klinis
oleh dokter dan penunjang
Ip.Rx : terapi rasionanl sesuai assessment atau Diagnosis utama
Ip.Mx :monitoring selama perawatan (keberhasilan terapi, komplikasi, efek
samping, dsb)
Ip.Ex : edukasi terhadap keluarga berkaitan dengan proses perawatan,
tindakan terapi dan pemeriksaan yang akan atau sedang dilakukan pada
pasien

PROGRESS NOTES (CATATAN KEMAJUAN)

Subyektif : yang dikeluhkan pasien
Obyektif : hasil pengamatan, pemeriksaan dokter,
pemeriksaan penunjang
Assessment : catatan kemajuan dan perkembangan pasien
Planning : rencana kerja untuk kelanjutan pengobatan dan perawatan

MENGGUNAKAN DATA CM UNTUK MENENTUKAN LANGKAH

PENEGAKKAN DIAGNOSIS
CATATAN MEDIK
DATA DASAR
anamnesis RPS, RPD, RPK, R.SOSEK
Perinatal, post natal, makan minum, imunisasi,
tumbang
Pemeriksaan fisik
Penunjang/laborat
Satus gizi
Tahapan pemecahan masalah
1. Tentukan semua diagnosis kerja (Assessment)
2. Pilahlah mana yang problem aktif
mana yang problem pasif
3. Tulislah rencana awal (Initial Plans)
4. Bila perlu dilanjutkan dengan Progress note.

Contoh kasus
Catatan Medik

Assessment :
1. Observasi febris
2. Observasi anemia
3. Gizi KEP sedang
4. Imunisasi belum lengkap
5. Anak terlantar

DAFTAR MASALAH
Problem Aktif

problem pasif

1. Observasi febris
2. Observasi anemia
3. Gizi KEP sedang

Imunisasi belum lengkap

Anak terlantar

INITIAL PLANS :
1. Assesment : Observasi Febris
DD. TBC paru
Demam reumatik
ISK
Malaria
Demam Paratifoid
Demam Tifoid
Initial
- Dx : S: O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah
malaria
- Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v
parasetamol 250 mg (kalau perlu)
- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb..

INITIAL PLANS :
2. Assesment : Observasi Anemia
DD. Perdarahan
aplastik
hemolitik
defisiensi
Initial
- Dx : S: O : darah rutin, prep.darah tepi
- Rx : fortifikasi besi
perbaikan dietetik (besi haem)
- Mx : preparat darah tepi, komplikasi anemia
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb..

INITIAL PLANS :
3. Assesment : Gizi KEP sedang (BB/PB : 75 %)
DD. Organik : defek anatomi, gangguan menelan
nonorganik : nutrisi inadekuat
Initial
- Dx : S: O:- Rx : Diet x kkal/BB/hari, protein gr/BB/hari, Lemak gr/BB/hari
3 x nasi
3 x 200 cc susu
snack 2 x
- Mx : penerimaan diit, muntah, diare
- Ex : memberitahu ibu tentang penyakit, komplikasi, cara
pemilihan dan penyajian diet yang benar
dsb..

BEBERAPA CONTOH ASSESSMENT

BERDASARKAN PENGELOMPOKAN MASALAH PENYAKIT

Obsevasi kejang dengan penurunan

kesadaran
Observasi kejang Demam
Observasi anemia dengan organomegali
Observasi anemia
Observasi perdarahan (diasthesis hemoragik)
Observasi edema anasarka
Observasi Febris

Diare akut dehidrasi ringan sedang

ISPA
Tonsilofaringitis akut

Distres respirasi
Bronkopnemonia
Asma Bronkiale
Bronkiolitis

KEJANG
Bangkitan yang timbul akibat lepas muatan listrik yang
berlebihan dijalarkan dari sel neuron satu ke sel neuron
lainnya akhirnya sampai ke neuromuskular junction
Deskripsi kejang dalam anamnesa :
2 jam yang lalu kejang 2x @ 10 menit, kejang seluruh tubuh/bagian
tangan saja, selama kejang tidak sadar, sebelum kejang sadar dan
sesudah kejang anak sadar/menangis, atau diantara 2 kejang anak
Tidak sadar/diam saja
Lokasi kejang:
-Umum
- fokal : jari, tangan, kaki,
sisi sebelah

Tipe kejang:
Tonik
Klonik
Tonik-klonik
Subtle (neonatus) : berkedip, spt
menghisap, mengayuh sepeda

PENENTUAN STATUS NEUROGIS PADA PASIEN KEJANG

1. Kedaan umum :
Tingkat kesadaran GCS (EMV)/GPCS (Glascow Coma Scale) :
sadar, somnolen, sopor, coma (skor GCS : 3-15, GPCS: 7-35)
ada tidaknya kejang
terdapat kelainan posisi : dekortikasi, deserebrasi, frog-position
(spastik)
(hipotoni)
2. Kepala :
nilai ubun-ubun besar : datar, cembung, sudah menutup, melebar
nilai sutura : melebar atau tidak,
deformitas kepala, wajah dismorfik,
Lingkar kepala : mikrosefali, normal, makrosefali
mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) 2mm, pupil melebar,
reflek cahaya pupil (N// ), reflek kornea (N// ),
reflek bulu mata (N// ), dolls eyes)
Saraf kranial : parese kelopak mata, otot muka, deviasi konjugae,
strabismus

3. Leher : simetris, kaku kuduk

4. Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II, Kernigne sign

reflek fisiologis
reflek patologis: Babinski,
gerakan : simetris, parese
tonus
klonus
kekuatan otot

Glascow Pitsburg Coma Scale

A. Buka mata : spontan (4) perintah (3) rangsang nyeri (2) tdk ada
(1)
B. Respon motorik : menurut perintah (6) reaksi setempat (5),
menarik (4) fleksi abnormal (3) ekstensi (2) tidak ada (1)
C. Respon verbal : orientasi baik (5) disorientasi (4) kata2 tak
bersusun (3) suara saja (2) tidak ada (1)
D. Respon pupil thd cahaya : normal (5) lambat (4), respon tdk
sama (3) besar tdk sama (2) tdk ada (1)
E. Reflek saraf otak tertentu : semua ada (5) reaksi bulu mata tdk
ada (4) reaksi kornea tdk ada (3) dolls eye (2) reflek kranial tdk
ada (1)
F. Kejang : tdk ada (5) kejang fokal (4) kj umum intermiten (3)
umum, kontinyu (2) flaksid (1)
G. Nafas spontan : pola normal (5) periodik (4) hiperventilasi
sentral (3) irreguler (2) apnu (1)

Posisi pasien tidur

Kaku kuduk : flesikan mendadak leher hingga menyentuh dada,
positif bila ada tahanan
Brudziski I : menekuk leher, positif bila ekstremitas bawah fleksi
(fleksi tungkai pada sendi coxae)
Brudziski II : fleksikan salah satu tungkai positif bila tungkai
kontralateral ikut fleksi
Kernigne sign : penderita tidur fleksikan tungkai atas, lalu fleksikan
tungkai bawah pada sendi lutut ( 90), coba luruskan
tungkai bawah spy lurus dg tungkai atas tersebut
positif bila ada tahanan saat meluruskan tungkai bawah
Fungsi motorik ekstremitas dibandingkan atas- bawah kanan kiri
Atas
Kanan /
R.Fisiologis :

N//

kiri
N//

Bawah
Kanan/kiri
N// / N//

(Reflek triceps Reflek Biceps, Reflek patela, Reflek achiles)

R. Patologis :
Reflek Babinski

+/-

+/-

+/-

+/-

Tonus : tahanan otot terhadap regangan

Tonus fasik : menguji tahanan anggota gerak untuk bergerak
dan aktifitas reflek tendon
Tonus postural ; tahanan terhadap gaya berat
(tarikan, suspensi vertikal, suspensi horizontal)
Klonus : respon kontraksi otot berlebihan karena regangan
pemendekan otot
Kekuatan otot : anak yg kooperatif & tahu instruksi
5 : normal
4 : dpt gerakkan sendi dg aktif untuk menahan berat
3 : dpt gerakkan anggota gerak menahan berat, tdk dapat
bergerak melawan tahanan pemeriksa
2 : dpt gerakkan anggota gerak, tdk dapat menahan berat, tdk
dapat melawan tahanan pemeriksa
1 : teraba ada kontraksi otot, tdk ada gerakan anggota gerak
0 : paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali

akut

Infeksi
gg.metab.
gg.Elektrolit
SOL
Malformasi
Bahan Toksik

serebral

kejang

Infeksi
intrakranial

Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
Abses otak

Infeksi ektrakranial
Kejang Demam

Kronik berulang
epilepsi

nonserebral

Diagnosis banding/Etiologi kejan

Tetanus
Racun botulism
tetani

Diagnosis Banding Kejang

Kejang serebral :
Kejang dengan penurunan kesadaran:
DD. SOL
Toksik
Metabolik
Infeksi intrakranial : Ensefalitis
Meningoensefalitis
EPILEPSI
Kejang Demam :
DD. Kejang Demam Komplek
Kejang demam simplek

PROBLEM SOLVING kasus Kejang

INITIAL PLANS :
1. Assesment : Observasi kejang demam
DD. Kejang demam komplek
Kejang demam simplek
Initial
- Dx : S: O : elektrolit, pungsi lumbal
- Rx : Inj. Diazepam
- Mx : kejang berulang, kesadaran, tanda vital (suhu, RR. HR),
- Ex : bila anak kejang ibu harus tenang, menjaga jalan nafas
siapkan antikejang perektal

KEJANG DEMAM
Bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu (rektal >38 C)
yang disebabkan oleh proses ekstrakranium

umur 6 bulan- 5 btahun

pernah kejang tanpa demam tidak termasuk KD
KD pada umur < 1 bulan tidak termasuk KD
KD pada umur < 6 bln atau > 5 th pikirkan
infeksi SSP, Epilepsi disertai demam
KD 2-4% populasi anak 6 bl-5 th

Klasifikasi :
1. Kejang demam sederhana
2. Kejang demam kompleks

Kejang demam sederhana

Berlangsung singkat < 15 menit, umum tipe tonik dan
atau klonik, berhenti sendiri, tidak berulang dalam 24 jam
Kejang demam kompleks, dengan ciri-ciri salah satu :
kejang lama > 15 menit
kejang fokal atau parsial satu sisi, kejang umum didahului
kejang parsial
berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk kejang demam sederhana
tidak dianjurkan
pemeriksaan pungsi lumbal atas indikasi : KD umur < 12 bln
EEG indikasi : kejang demam kompleks umur > 6 th, kejang fokal
Foto kepala atau CT scan : defisit neurologis, parese, papil edema

PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM

Rumah

Kejang diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB perkali

(dosis 5 mg untuk < 3 th atau BB < 10 kg,
dosis 10 mg untuk > 3 th atau BB > 10 kg )

Pelayanan kesehatan
Kejang diazepam i.v 0.3-0.5 mg/kgBB/kali pelan dlm
Waktu > 2 menit atau 1-2mg/menit, dosis maks.20mg
Dalam 5 menit kejang belum berhenti bisa diulang lagi
Bila masih kejang berikan fenitoin i.v dosis awal 10-20mg/
kgBB/kali pelan, dosis rumat 4-8 mg/kgBB/hari 12 j setelah
dosis awal
Suportif :
Pemberian antipiretik : parasetamol 10mg/kgBB/kali

DIARE
DEFINISI
Seminar rehidrasi Nasional III,1982:
Berak lembek cair sampai cair sebanyak 3-5 kali/hari
Berasal dari diarrhoia (bhs yunani) atau pull through yang berarti
perubahan frekuensi dan konsistensi berak
Smith 1975 : perubahan frekuensi dan konsistensi berak
Diare akut : diare berlangsung < 7 hari biasanya bersifat
self limited
Diare kronik : diare yang berlangsung terus menerus selama
> 2 minggu

TIPE DIARE
Bentuk tinja :
Tinja cair
tinja lembek cair
Tinja berdarah dan lendir
P.Newhaause 2004 :
Diare osmotik
Diare sekretorik
Peningkatan motilitas usus
penurunan motilitas usus
diare infasive mukosa

Komplikasi diare akut

Dehidrasi
Defisiensi nutrisi
asidosis metabolik
Syok

Pengelolaan diare
5D:
Dehydration rehidrasi
Diatetic procedure memberikan diet yang benar
Diagnose segera tentukan etiologi
Drugs segera
Disaccharidase deficiency mengatasi defisiensi disakaridase

DIARE AKUT

Anamnesis diare akut :

3 hari bayi mencret 4x/hari @ cangkir, bentuk cair,
ampas (+) sedikit, warna kuning, bau asam, nyemprot (+)
lendir (-) darah (-), diikuti panas nglemeng
1 hari ini anak rewel kehausan, dan kencing berkurang
Kenalilah tanda dehidrasi dari anamnesis dan pem.fisik
Penunjang:
Feses rutin
Clini test
Sudan III
Bensidin test

Derajad dehidrasi menurut WHO

Kriteria A
(tanpa tanda dehidrasi)

Kriteria B
(sedang)

(berat)

ngantuk,
tdk mau minum

KU

haus, sadar

haus, gelisah

Nadi

normal

cepat, kuat

UUB
datar
Turgor
kembali segera
Mata
N
Air mata
ada
Selaput lendir
basah
Urine
N
% BB
5%
Kehilangan cairan 40-50
(ml/kgBB)

Kriteria C

cekung
lambat
cekung
berkurang
kering
berkurang
6-9%
60-90

cepat, kecil
/tdk teraba
sangat cekung
sangat lambat
sangat cekung
tdk ada
sangat kering
tdk ada
10%
100-110

DIAGNOSIS BANDING DIARE AKUT

Konstitusi
Diare akut
Keracunan
Multifaktor
Alergi
Malabsorbsi
Infeksi :
Parentral (OMA, ISPA)
Enteral : Diare Disentriform: shigella,
Diare sekretorik
amoeba, salmonella, parasit
Diare osmotik
Diare sekretorik : ETEC,
Diare lendir darah
V.Cholerae
Diare osmotik : Rota virus
Diare Disentriform : panas, diare lendir darah,
tenesmus, nyeri perut

PROBLEM SOLVING KASUS DIARE AKUT

INITIAL PLANS :
1. Assesment : Diare akut dehidrasi ringan sedang
DD. Keracunan
Alergi
Malabsorbsi
Infeksi enteral : ETEC, Rota virus
Initial
- Dx : S: O : feses rutin, clini test
- Rx : Rehidrasi : Inf KAEN 3 B 480/20/5 tts
ASI diteruskan
- Mx : tanda dehidarsi, tanda vital (suhu, RR. HR), nafas kuzmaul
- Ex : lebih sering meneteki bayi, bisa diberikan oralit
jaga kebersihan tangan, alat

DEMAM

AAP normal suhu umur < 3th rektal sampai 38C oral 37.5C
> 3 th rektal sampai 37.8C oral 37.2C
Hiperpireksi : suhu > 41.1C
Lama demam (onset):
Akut < 7 hari
Kronik 7 hari (OBSERVASI FEBRIS)
mendadak (viral)
naik bertahap (bakterial nonspesifik/spesifik)
Pola demam : remiten, intermiten, kontinyu, pelana kuda,
(typhoid, malaria, viral)

Contoh anamnesis RPS demam

Kasus 1
5 hari anak panas tinggi mendadak terus menerus
turun bila diberi penurun panas kemudian naik lagi,
menggigil (-), nyeri ulu hati (+), mual (+)
bintik merah di kulit (+), tidak mimisan,
tidak muntah darah, berak seperti petis (-),
tangan dan kaki tidak dingin-dingin
Kasus 2
10 hari anak panas tinggi naik trurun, naik terutama sore hari,
menggigil (-), disertai mual dan kadang muntah isi seperti yang
dimakan dan diminum,
7 hari terakhir ini panas semakin tinggi, sudah berobat ke
dokter belum ada perbaikan
BAB bebelan, kencing lancar tidak sakit

PROBLEM SOLVING KASUS DEMAM

Kasus 1
INITIAL PLANS :
1. Assesment : Febris 5 hari
DD. Demam Chikungunya
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue grade II
Initial
- Dx : S: O : darah rutin (Hb, Ht, Trombosit), X-foto dada AP-RLD
- Rx : Inf 2A 1/2N 7 cc/kgBB/jam
antipiretik (kalau panas)
simetidin 3 x 100 mg
- Mx : tanda syok, tanda vital (nadi, HR, RR), perdarahan, Hb-Ht
serial tiap 4-6 jam
- Ex :usahakan anak mau minum banyak, dsb.

Kasus 2
INITIAL PLANS :
1. Assesment : Observasi Febris
DD. TBC paru
Demam reumatik
ISK
Malaria
Demam Paratifoid
Demam Tifoid
Initial
- Dx : S: O : darah rutin, prep.darah tepi, widal, kultur darah, darah
malaria
- Rx : Inf Dextrose 5 % + elektrolit pemeliharaan
Inj. Ampisilin 3 x 500 mg i.v
parasetamol 250 mg (kalau perlu)
- Mx : tanda vital (suhu, nadi), preparat darah tepi, komplikasi
- Ex : memberitahu ibu tentang perjalanan penyakit, indikasi
pemeriksaan untuk kepentingan diagnosa, komplikasi,
dsb..

DEMAM BERDARAH DENGUE

Ditegakkan dengan kriteria WHO berdasarkan klini &
laborat
bila tegak Assesment : Suspek DBD grade(tulis
gradenya)