Professional Documents
Culture Documents
OLEH:
MUHAMMAD ILHAM JURAIJ
G 501 09 013
PEMBIMBING
dr. VENICE CHAIRIADI, Sp.JP., FIHA
BAB I
1
PENDAHULUAN
BAB II
2
TINJAUAN KASUS
A. Anamnesis
Pasien laki-laki berusia 70 tahun masuk dengan keluhan nyeri dada hingga
menjalar ke lengan kiri dan ke belakang sejak 1 bulan yang lalu dan
memberat subuh tadi. Dengan durasi >20 menit. Nyeri dada juga kadang
timbul saat beraktivitas maupun beristirahat. Kadang sesak napas bila
timbul nyeri dada. Sakit kepala (+), pusing (+), muntah (+) setelah minum
obat penurun kadar kolesterol. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus
tipe 2 disangkal. Riwayat dislipidemia (+) dan merokok selama 10 tahun.
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Sakit berat
Kesadaran compos mentis
Gizi cukup
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi: 68 kali/menit
Pernapasan: 23 kali/menit
Suhu: 36C
Tanda tanda vital waktu baru masuk
c. Kepala
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
d. Leher
Kelenjar getah bening: (-)
Tiroid: tidak teraba
JVP: R5 + 2cmH2O
Deviasi trakea: (-)
e. Dada
Paru-paru
Inspeksi : simetris (+),
Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-), cicatrix (-)
Perkusi: sonor (+), batas paru hepar SIC V
Auskultasi: bronchovesiculer (+), rhonki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi: IC tidak tampak
Palpasi: IC teraba pada SIC V midklavikula sinistra
Perkusi
o Batas atas : SIC II parasternal sinistra
o Batas kiri: SIC V midklavikula sinistra
o Batas kanan: SIC IV parasternal dekstra
Auskultasi
o Murmur: (-)
o Gallop: (-)
f. Perut
Inspeksi: cembung (+), ascites (-), cicatrix (-)
Auskultasi: peristaltik (+)
Perkusi: timpani (+), nyeri ketuk (-)
Palpasi: nyeri tekan epigastrium(+), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba.
g. Anggota Gerak
Atas : oedem (-), akral hangat(+)
Bawah: oedem (-), akral hangat (+)
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. GDS : 130 mg/dl
b. Ureum : 20 mg/dl
c. Kreatinin: 0,6 mg/dl
d. RBC: 4,26 x 1012/l
e. PLT: 165 x 109/l
f. WBC: 10,5 x 109/l
g. HGB: 13,3 g/dl
h. Kolesterol total : 180 mg/dl
i. Kolesterol HDL : 30 mg/dl
j. Kolesterol LDL : 103 mg/dl
k. Trigliserida : 49 mg/dl
l. Asam urat 4,3 mg/dl
2. Elektrokardiogram
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Vaskularisasi Jantung
Jantung mendapatkan suplai darah dari arteria koronaria dekstra
dan sinistra yang berasal dari aorta asendens tepat di atas katup aorta.
Arteria koronaria dan cabang-cabang utamanya terdapat di permukaan
jantung, terletak di dalam jaringan ikat subepikardial.5
Arteri koronaria dekstra berasal dari sinus anterior aorta dan
berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan aurikula dekstra. Arteri
ini berjalan turun hampir vertikal di dalam sulkus atrioventrikular dekstra,
dan pada pinggir inferior jantung pembuluh ini melanjut ke posterior
sepanjang sulkus atrioventrikularis untuk beranastomosis dengan arteria
koronaria sinistra di dalam sulkus interventrikularis posterior. Cabangcabang arteri koronaria dekstra memvaskularisasi atrium dekstra dan
ventrikulus dekstra, sebagian dari atrium sinistra dan ventrikulus sinistra
dan septum atrioventrikulare.5
Arteri koronaria sinistra yang biasanya lebih besar dibandingkan
dengan arteri koronaria dekstra , memvaskularisasi sebagian besar jantung,
termasuk sebagian besar atrium sinistra, ventrikulus sinistra dan septum
interventrikulare. Arteri ini berasal dari posterior kiri sinus aorta asendens
dan berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan aurikula sinistra.5
B. Definisi
Penyakit jantung iskemik adalah sekelompok sindrom yang
berkaitan erat yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan
oksigen miokardium dan aliran darah. Penyebab tersering penyakit jantung
iskemik adalah menyempitnya lumen arteria koronaria oleh aterosklerosis,
sehingga penyakit jantung iskemik sering disebut penyakit jantung koroner
atau penyakit arteria koronaria. Sindrom koroner akut adalah suatu kondisi
terjadi pengurangan aliran darah ke jantung secara mendadak. Sindrom
koroner akut (SKA) mengacu pada setiap kelompok gejala klinis yang
kompatibel dengan iskemia miokard akut dan mencakup spektrum kondisi
klinis mulai dari angina tidak stabil, non-ST-elevasi segmen infark
miokard (NSTEMI) ke ST-segmen elevasi infark miokard (STEMI).
Sindrom tersebut merupakan manifestasi aterosklerosis koroner. Istilah
aterosklerosis berasal dari bahasa yunani yang berarti penebalan tunika
intima arteri dan penimbunan lipid yang mencirikan lesi yang khas.
Angina tidak stabil dan NSTEMI adalah kondisi yang berhubungan erat:
asal patofisiologis dan presentasi klinis mirip, tetapi mereka berbeda dalam
tingkat keparahan. Diagnosis NSTEMI dapat dilakukan bila iskemia cukup
parah untuk menyebabkan kerusakan miokard yang menghasilkan
pelepasan biomarker nekrosis miokard ke dalam sirkulasi.2,3,7
di cabang distal arteri koronaria. Hal ini dapat menyebabkan mikro infark
yang ditemukan pada pasien angina tidak stabil.2
Vasospasme arteri koronaria. Hal ini biasanya terjadi pada pasien
yang paling tidak sudah mengalami aterosklerosis. Mekanisme terjadinya
vasospasme koroner masih belum jelas. Di tempat kerusakan plak,
vasospasme ini mungkin dipicu oleh pembebasan mediator vasospastik
seperti tromboksan A2 dari agregasi trombosit. Disfungsi endotel juga
dapat
menyebabkan
vasospasme
dengan
mengurangi
pengeluaran
Elevasi ST
Infark
Miokard Akut
Angina Tdk Stabil
NQMI
Qw MI
1. Angina pektoris tidak stabil
Angina pektoris adalah nyeri dada intermitten yang
disebabkan oleh iskemia miokardium yang reversibel dan sementara.
Angina pektoris tidak stabil ditandai dengan nyeri angina yang
frekuensinya meningkat. Serangan cenderung dipicu oleh olahraga
yang semakin ringan, dan serangan menjadi lebih intens dan
berlangsung lebih lama daripada angina pektoris stabil. Biasanya ada
perubahan pada EKG berupa depresi atau elevasi segmen ST.1,2
Menurut pedoman American College of Cardiology (ACC)
dan American Heart Association (AHA) perbedaan angina tidak stabil
dan infark miokard tanpa elevasi segmen ST ialah apakah iskemia
yang timbul cukup berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada
miokardium, sehingga adanya petanda kerusakan miokardium dapat
diperiksa. Diagnosis angina tidak stabil bila pasien mempunyai
keluhan iskemia sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun CKMB, dengan atau tanpa perubahan EKG untuk iskemia seperti adanya
depresi segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau adanya
gelombang T yang negatif. Karena kenaikan enzim biasanya dalam
waktu 12 jam, maka pada tahap awal serangan, angina tidak stabil
seringkali tak bisa dibedakan dari NSTEMI.8
10
biasa.
Kelas IV. Angina bisa timbul waktu istirahat sekalipun. Hampir
semua aktivitas dapat menimbulkan angina, termasuk mandi,
11
meningkatkan CKMB.
Troponin T dan I meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard
dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan troponin T masih
dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan troponin I setelah 5-
10 hari.
Mioglobin dapat dideteksi 1 jam setelah infark dan mencapai
14 hari.
3. Pemeriksaan lain seperti uji latih, ekokardiografi digunakan untuk
menilai prognosis.8
G. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
Angina Pektoris Tidak Stabil & Infark Miokard Akut Tanpa
Elevasi Segmen ST
Pasien perlu perawatan di rumah sakit, perlu diistirahatkan
diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau petidin perlu
14
yaitu
dihidropiridin
seperti
nifedipin
dan
non
darah.
Golongan
dihidropiridin
mempunyai
efek
ejeksi
normal.
Denyut
jantung
yang
berkurang,
15
Dengan
adanya
klopidogrel
yang
lebih
aman,
infark
sebesar
20%
dibandingkan
heparin.
16
secara
subkutan
dan
tidak
membutuhkan
pemeriksaan
laboratorium.8
Rekomendasi ACC/AHA untuk tatalaksana angina tidak stabil/
infark miokard akut tanpa ST elevasi yaitu:
-
timbul.
B-bloker dengan dosis awal intravena jika nyeri dada tetap ada
kiri.
ACEI jika ada hipertensi yang tidak berkurang dengan
nitrogliserin dan B-bloker pada pasien dengan disfungsi
ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif dan pasien sindron
gangguan gastrointestinal.
Antikoagulan parenteral
dengan
unfractionated
atau
heparin
17
dari kadar kolesterol dimulai dini dalam waktu 1-4 hari setelah masuk
dengan tujuan mencapai kadar kolesterol LDL sebesar 100 mg/dl.
Tingkat kejadian juga menurun dengan mengurangi tingkat kolesterol
LDL hingga 70 mg/dl. Efeknya tampaknya menjadi independen
ditambah efek anti inflamasi (pengurangan hsCRP) dari statin.11
Infark Miokard Akut Dengan Elevasi Segmen ST
Sebagian besar kematian di luar rumah sakit pada STEMI
disebabkan oleh adanya fibrillasi ventrikel mendadak, yang sebagian
besar terjadi dalam 24 jam pertama onset gejala dan lebih dari
separuhnya terjadi pada jam pertama. Sehingga elemen utama
tatalaksana pra hospital pada pasien yang dicurigai STEMI antara lain:
- Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan
-
medis.
Segera memanggil tim medis emergensi yang dapat melakukan
tindakan resusitasi.
Transportasi pasien ke rumah sakit dan staf dokter dan perawat
yang terlatih.
Melakukan terapi reperfusi.
Pada tatalaksana awal diberikan oksigen pada pasien
18
berupa
unfractionated heparin
bolus
60 U/kg
yang
serius. ACE
inhibitor
berfungsi
menurunkan
19
2. Tindakan revaskularisasi
Tindakan revaskularisasi perlu dipertimbangkan pada
pasien
dengan
iskemia
berat,
dan
refrakter
dengan
terapi
tindakan
pembedahan,
Percutaneus
Coronary
20
BAB IV
21
DISKUSI KASUS
Pada kasus ini didapatkan gejala nyeri dada nyeri dada hingga menjalar ke
lengan kiri dan ke belakang sejak 1 bulan yang lalu dan memberat. Dengan durasi
>20 menit. Nyeri dada timbul saat beraktivitas maupun beristirahat. Kadang sesak
napas bila timbul nyeri dada. Sakit kepala (+), pusing (+), muntah (+). Dari
pemeriksaan fisik tidak ada kelainan dan dari pemeriksaan penunjang yaitu EKG
ada gelombang Q patologis pada V1-V4, segmen ST-T: ST elevasi pada V1-V4, T
inverted pada V2-V6 (infark miokard akut fase onset lambat) dan foto toraks tidak
ada kardiomegali.
Dari gejala yaitu nyeri dada yang memberat dan timbul walaupun saat
beraktivitas mengarahkan kepada angina pektoris tidak stabil maupun infark
miokard akut. Dan dari pemeriksaan EKG yang menunjukkan Q patologis, ST
elevasi dan T inverted maka diagnosa ACS STEMI sudah dapat ditegakkan
meskipun pemeriksaan enzim jantung belum dilakukan.
Pada kasus ini pasien didiagnosis dengan acute coronary syndrom non ST
elevation myocard infarction et causa coronary artery disease (ACS NSTEMI e.c
CAD) namun merujuk pada pedoman pedoman american college of cardiology
(ACC) dan american heart association (AHA) perbedaan angina tidak stabil dan
infark miokard tanpa elevasi segmen ST ialah apakah iskemia yang timbul cukup
berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium, sehingga adanya
petanda kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis angina tidak stabil bila
pasien mempunyai keluhan iskemia sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun
CK-MB, dengan atau tanpa perubahan EKG untuk iskemia seperti adanya depresi
segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T yang negatif.
Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12 jam, maka pada tahap awal
serangan, angina tidak stabil seringkali tak bisa dibedakan dari NSTEMI.
Sehingga dari hasil anamnesis dan pemeriksaan pada kasus ini, karena tidak ada
bukti terjadinya infark miokard yaitu melalui pemeriksaan petanda biokimia
namun pada EKG dibuktikan dengan adanya Q patologis, ST elevasi dan T
inverted maka diagnosis yang paling mendekati ialah ACS STEMI. Jika dilakukan
22
23
Daftar Pustaka
24
25