PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT
TANGGAL DIRAWAT

:
:

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Tanggal pengkajian
:
No RM
:
Informan
:

II.

FAKTOR
PRESIPITASI

..
(Penyebab klien masuk RS saat ini, yang sudah dilakukan keluarga, hasil)

III.
1.
2.

FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya
Tidak
Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil

3.

Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia

Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal
Jelaskan No 1, 2, 3
:
Masalah keperawatan
:

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya
Tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan
:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: ...

(kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang)
Masalah keperawatan
:

Jurusan Keperawatan UMS

Page 1

IV.

FISIK
TTV
: N=
T=
RR=
S=
Ukur
: TB=
BB=
Keluhan fisik :
Ya
Tidak
Jelaskan
: ...

Masalah keperawatan :
.
1.
2.
3.

V.

PSIKOSOSIAL
Genogram

1.

Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:

2.

Konsep diri
a.

Gambaran diri :

(Persepsi klien terhadap tubuhnya warna rambut dsb, tanyakan bagian tubuh
yang disukai dan tidak disukai)
b.
Identitas
:

(Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan
posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan)
c.
Peran
:

(Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat;

serta kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut)
d.
Ideal diri
:

(Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas atau peran; harapan klien terhadap
lingkungan; harapan klien tentang dirinya)
e.
Harga diri
:

(Penilaian/penghargaan emapat komponen konsep diri)

Masalah keperawatan: ...

3.

Hubungan sosial
Orang
yang
berarti:
.
b.
Peran
serta
dalam
kegiatan
kelompok/masyarakat:

c.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
.
Masalah keperawatan: ...

a.

Jurusan Keperawatan UMS

Page 2

4.

Spiritual
a.

Nilai
dan
keyakinan:
...
(Tanyakan pandangan dan keyakinan thdp gangguan jiwa sesuai norma agama
dan budaya yang dianut; pandangan masyarakat setempat tentang gangguan
jiwa)
b.
Kegiatan
ibadah:
.
(Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok; pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah)
Masalah keperawatan: ..
VI.

STATUS MENTAL
1.
Penampilan
Tidak rapih
(Dari ujung rambut sampai kaki dilihat mana yang tidak rapi: rambut acakacakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju tidak digantiganti)
Penampilan pakaian tidak sesuai
(Pakaian dalam di pakai di luar dan sebaliknya)
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
(Tidak tepat waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi)
Jelaskan:
Masalah keperawatan: ...
2.

Pembicaraan
Cepat
Apatis

Keras
Lambat

Gagap

Inkoheren
Membisu
Tak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

3.

Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
(Agitasi= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
(TIK= gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)
(Grimasen= gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontroll
klien)
(Kompulsif= gerakan yang dilakukan berulang kali)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

4.

Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan:

Jurusan Keperawatan UMS

Page 3

Masalah Keperawatan: ..
5.

Afek
Datar
Tumpul
Labil Tidak sesuai
(Datar= tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan)
(Tumpul= hanya bereaksi bila ada stimulus yang kuat)
(Labil= emosi berubah-ubah)
(Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

6.

Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata (-)
Defensif
Curiga
(Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri)
(Curiga= menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada seseorang)
Jelaskan:
Masalah keperawatan: ...

7.

Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan Penghidu
(Isi halusinasi, frekuensi, gejala, yang muncul)
Jelaskan:
Masalah keperawatan: ...

8.

Proses pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Persevasari
(Sirkumstansial= pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan)
(Tangensial= pembicaraan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan)
(Kehilangan asosiasi= pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari)
(Flight of idea= pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic lainnya, tidak
sampai pada tujuan)
(Blocking= pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa pengaruh eksternal)
(Perseverasi= pembicaraan yang diulang berkali-kali)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

9.

Isi pikir
Obsesi
Depersonalisasi
Waham
Agama

Jurusan Keperawatan UMS

Fobia
Hipokondria
Ide yang terkait
Pikiran magis
Somatik

Kebesaran

Curiga
Page 4

Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
(Obsesi= pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)
(Phobia= ketakutan yang patologis/tidak logis pada objek/situasi tertentu)
(Hipokondria= keyakinan thdp adaanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada)
(Depersonalisasi= perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan)
(Ide yang terkait= keyakinan terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang
bermakna dan terkait terhadap dirinya)
(Pikiran magis= yakin mampu melakukan hal-hal mustahil)
(Nihilistik= yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali-kali, tidak
sesuai dengan kenyataan)
(Sisip piker= ada ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)
(Siar piker= yakin bahwa orang lain tau apa yang dipikirkan)
(Kontrol piker= yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari luar)
Jelaskan: ..
Masalah Keperawatan:
10.

Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang
(Bingung: tampak bingung dan kacau)
(Sedasi= merasakan merasa melayang /antara sadar dan tidak)
(Stupor= gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan keadaan
lingkungan dan dipertahankan)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

11.

Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Ganguan daya ingat saat ini
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya ingatnya
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

12.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

13.

Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

Jurusan Keperawatan UMS

Gangguan bermakna
Page 5

Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

14.

Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..

VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.
Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2.
3.
4.

BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

Berpakaian/Berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5.

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: .s/d
Tidur malam lama: s/d
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur .

6.

Penggunaan obat
Bantuan minimal

7.

8.

9.

Bantuan total

Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
Perawatan dukungan
Ya
Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Tidak
Tidak
Ya
YA
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Kegiatan di luar rumah

Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan:
Masalah keperawatan: ...

Jurusan Keperawatan UMS

Page 6

VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya: ..
Lainnya: ...
Masalah Keperawatan:
.

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan:
.

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor Presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan:
..

XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik: .
Terapi Medik: ..
..
..

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII.

ANALISIS DATA
Data
Subjektif:
Objektif:

Masalah

Etiologi

Subjektif:
Objektif:

Jurusan Keperawatan UMS

Page 7

XIV.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

.....

Jurusan Keperawatan UMS

Page 8