CHOQUE SPTICO

Franzoni Aguilar Raphael

Granados Resendiz Rodolfo
Carla Alicia Gamio Vargas

Definiciones:

Bacteriemia: Presencia de bacterias en

la sangre como lo manifiestan los
hemocultivos positivos

Septicemia: Presencia de microbios o

sus toxinas en la sangre

Sndrome de respuesta
inflamatoria generalizada (SIRS)

Dos o ms de las manifestaciones siguientes:

1)

fiebre (temperatura en la boca >38C) o

hipotermia (<36C);

2)

taquipnea (ms de 24 rpm)

3)

taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de

90 Ipm);

4) leucocitosis (> 12 000 leucocitos),

leucopenia (<4 000 leucocitos/pl) o ms de
10% de formas en banda

SRIS

Septicemia grave

Septicemia con uno o ms signos de disfuncin de rganos;

por ejemplo

1. Aparato cardiovascular: tensin sistlica

arterial <90 mmHg o presin arterial media
<70 mmHg que mejora con la administracin
de soluciones intravenosas

2. Renal: diuresis <0.5 ml/kg/h durante 1 h a

pesar de fluidoterapia adecuada

4. Sangre: recuento plaquetario <80 000

trombocitos o disminucin del 50% en el
nmero de plaquetas, en relacin con la cifra
ms alta cuantificada en los tres das anteriores

5. Acidosis metablica no explicada: pH <7.30 o

concentracin de lactato en plasma >1.5 el
lmite superior

Choque sptico

Septicemia con hipotensin (presin arterial

<90 mmHg sistlica, o 40 mmHg menor que la
tensin normal del paciente) durante 1 h como
mnimo, a pesar de fluidoterapia adecuada
o

Necesidad de vasopresores para conservar la

tensin sistlica >90 mmHg o la presin
arterial media 70 mmHg

Secuencia de la patogenia

fisiopatologia

Foco
infeccioso

PAF
TNF
MDS
COMPLEMENTO

Dilatacin
ventricular
Depresin
miocrdica
vasodilatacin

IVU
NEUMONIA
ABCESO

Mediadores
endgenos

Liberacin a
torrente sanguneo

Liberacion de endo
y exotoxinas

CV
Falla de organos
Sistemas multiples
muerte

FISIOPATOLOGA

1. Los macrfagos, en una primera fase

liberan citocinas, (TNF), (IL-1), (IL-6),
(IFN-g) o (PAF)
2. Estos mediadores producen sus
efectos a travs de la activacin de
sistemas plasmticos (coagulacin,
fibrinlisis, complemento y cininas)

Fisiopatologa
Sintasa de ON independiente de calcio:
Mediadora importante de la vasodilatacin
Hipotensin
Radicales libres de oxgenos + ON lesin del endotelio vascular
Depresin miocrdica

Esteroides
IL10
IL4
PGE2
TNFa

Depresin inmunitaria

Fisiopatologa molecular
1.
2.
3.

Induccin
Sntesis y secrecin
Cascada septicmica

1. Molculas microbianas

Gram -

LPS
ENDOTOXINAS LIBRES

TNF

Fisiopatologa molecular
1.
2.
3.

Induccin
Sntesis y secrecin
Cascada septicmica

Neutrofilos
Complemento
Clulas endoteliales
vasculares
coagulopatia

ACTIVACION DEL TNF

IL6
IL8
PG
LEUCOTRIENOS

Dx

Se emplean los trminos Spsis, Sepsis

Grave y Choque Sptico para cuantificar la
magnitud de la Reaccin Inflamatoria
Sistmica.
Signos sistmicos de Inflamacin : Fiebre,
Leucocitosis y Taquicardia.

La Reduccin de la Perfusin con

signos de Disfuncin Orgnica =
Sepsis Grave
Choque sptico: requiere lo anterior
+ pruebas notables de disminucin
del riego tisular e Hipotensin
sistmica.

Debe sospecharse Choque Sptico:

TC con + de 38C < de 36C
PA Sistlica < de 90 mmHg
Con evidencia de Riego Sanguneo inadecuado
a los rganos
Cuando la Hipotensin no se revierte con
admon. Rpida de cuando menos 1L de
Cristaloide Isotnico.

Casi siempre el Dx es directo:

Px sufre Hipotensin o Riego sanguneo
inadecuado y molestias atribuibles a
infeccin grave:
Neumona
Pielonefritis Aguda
Abdomen Agudo

Otras Caractersticas Clnicas Tempranas

de Sepsis son:
Fiebre Hipotermia
Embotamiento Mental
Hiperventilacin
Piel Caliente
Presin Diferencial Ancha

En Ancianos, Px de Corta Edad

Inmunocomprometidos
(Cuadro Clnico):
Atpico
Sin Fiebre
Sin Sitio de Infeccin Localizable

Dx Diferencial

Otras causas No Spticas de Choque:

Cardiognicas
Hipovolmicas
Anafilcticas
Neurognicas
Obstructivas
Embolias Pulmonares
Taponamiento

Endocrinolgicas
Insuficiencia Suprarrenal
Tormenta Tiroidea

Infeccin del SNC

Meningi
tis
Bacteri
ana
Aguda

Relacionada + a
menudo con Choque

Meningitis con Choque

Adquirida x
Contagio
la
Poblacin
Gral.
Agente
Causal:
Streptococc
us
pneumonia
e

Neisseria
Meningitidi
s

Mayora Px:
Rigidez de
Nuca y Nivel
de
Conciencia

A veces la
Radiografa
de Trax
Revela
Neumona
Con
Bacteriemi
a
Secundaria
a
Streptoco
ccus
pneumoni
ae

Puede
Manifestarse
x
Choque nico

Se Observa
Erupcin
Petequial

Principal
Indicio de la
Etiologa del
Choque

Meningococ
emia
Diseminada

Sin Meningismo

Rara vez el
Cuadro inicial del
Choque incluye
Absceso
Cerebral,
Empiema
Subdural

Epidural

Infecciones
Virales del SNC

Es raro q
sufran
Choque los
Pxs
Neuroquirr
gicos
Con Meningitis x
Staphylococcus aureus

GRAM () Entricos

Secundaria a
procedimiento
Neuroquirrgico

Fx de Crneo

Principal
Enfermedad
Pulmonar
causante de
Choque Sptico

Agentes
Causales:
S.
pneumoniae
,
S. aureua,
Bacilos GRAM
()
L.
pneumophil
a

Neumon
a
Bacterian
a

El Exmen Fsico
y la Radiografa
Torcica
Sugieren
Neumona

En 1 gran proporcin de Px con algn

procedimiento Intraabdominal:
Origina 1 Infeccin q provoca Choque Sptico
La Pancreatitis Aguda (Infecciosa No)
puede generar 1 Cuadro Clnico = al del
Choque Sptico.

La Colangitis Supurativa y el Empiema

de Vescula Biliar:
1eros Padecimientos a considerar en Vas
Biliares.

Tal vez Padezcan

Bacteriemia Primaria
Endocarditis

En Pxs
Externos S.
Aureus,
S.
Neumoniae
y N.
Son las
Meningitidis
causas +
frecuentes
de
Bacteriemia
Primaria.

Quienes
No
presenta
n1
origen
evidente
de
Choque
Sptico
Especies
Encapsulada
s como:
Salmonella
H.
influenzae
Son
Patgenos
importantes
en quienes
tuvieron
Extirpacin
de Bazo

Relacionada + a
menudo con Choque

Pseudomona
aeruginosa y
GRAM ()

Pueden
producir
bacteriemia
y
Endocarditis
en personas
q se admon.
Drogas IV

Pruebas de
Laboratorio

No existe Pba. Especfica de Lab para Dx Choque

Sptico (Los estudios so tiles puesto q):
Determinan el edo. Hematolgico y Metablico Gral.
Del Px
Proporcionan Resultados q sugieren la posibilidad de
Infeccin Bacteriana Oculta
Descubren la Causa Microbiana especfica de la
infeccin.

Examenes Bsicos de Lab q se realizan:

BH completa incluyendo Cuenta Plaquetaria
Batera de DIC (Tiempo de Protrombina, Tiempo
Parcial de Tromboplastina Activada, Fibringeno,
Dmero D,
Concentracin de
Antitrombina III)
Electrolitos Sricos (Mg2+, Ca2+, Fosfato y C6H12O6)

Pruebas de Funcionamiento Heptico (Bilirrubina,

Fosfatasa Alcalina y Aminotransaminasa de Alanina)
Pruebas de Funcionamiento Renal (Nitrgeno de
Urea Sangunea y Creatinina)
Gases Arteriales
EGO

Sospecha de Hto es reducido se debe de

obtener el tipo de Sangre y realizar
reacciones cruzadas.

Pruebas de
Gabinete

En Pxs con sospecha de 1 Infeccin

Abdominal se debe tomar 1 Rx de Abdomen
en decbito y de Pie.
Estas Rx tambin se deben considerar en
todos los enfermos con excepcin de los
carentes de datos abdominales q
manifiestan 1 fuente infecciosa evidente.

Px con cuadro clnico de Infeccin del SNC

se debe realizar Puncin
Lumbarrecolectando Lquido
Cefalorraqudeo para su Anlisis.

En Pxs con Papiledema, deficiencias

Neurolgicas Focales o con Posibilidad de
Absceso Cerebral Epidural Empiema
Subdural, la puncin lumbar se difiere hsta q
se realiza algn estudio Imagenolgico.
Si se sospecha Meningitis habr q iniciar
los Antimicrobianos en forma emprica antes
del estudio.

Todo Px con Sepsis se debe tomar 1 Muestra Sangunea y

Orina para Cultivo Bacteriano.
Se deben de tomar cuando menos 2 juegos separados de
muestras sanguneas para cultivo en 2 sitios s de
Puncin Venosa
Debe efectuarse tincin de GRAM y cultivo de secreciones
de todo sitio posible de infeccin.
Para saber que Microorganismo

Tratamiento

El tratamiento teraputico
inicial debe ser la
estabilizacin urgente del
paciente

Estimacin de la
propiedad de las vas
respiratorias y
ventilacin.- Trabajo repiratorio

excesivo para evitar un colapso

respiratorio
La hipoxemia causada por lesin pulmonar
aguda, insuficiencia ventilatoria o el
aumneto del trabajo ventilatorio

Restitucin de liquidos.-

Administracin
de lquidos IV para mantener el volumen circulatorio

La administracin subsiguiente de lquidos depende del

estado hemodinmico, a juzgar por la diuresis, la presin
arterial y la frecuencia cardaca; idealmente se debe
instalar monitora de presin venosa central

Catter de Swan-Ganz

Los coloides estn contraindicados

debido a la permeabilidad capilar
anormal.

30-60min

10-20 ml/kg

500 ml y repetir cada 10-15 min si la situacin hemodinamica no

mejora o si parasen signos de sobrecarga de volumen

Vasopresores.- Dopamina 3-10-g/kg/min

Antibioticoterapia.-

Trunkey y Salber 1992

GENITOURINARIO. E. coli, klebsiella, proteus, pseudomonas

Ampicilina + Aminoglucosido

RESPIRATORIO. S. pneumoniae; S. aureus;

Penicilina G o Clindamicina + Aminoglucosido
Cefoxitina o Cefazolina pueden ser sustitutos de la penicilina

PIEL, HUESO, ARTICULACIONES. S. aureus;

Clostridium u otros anaerobios.
Nafcilinao, Meticilina (se puede aadir clindamicina)

INMUNOCOMPROMETIDO.
Ticarcilina + Aminoglucosido (se puede aadir Cefotaxime)

DESCONOCIDO. S. pneumoniae; S. aureus; Neisseria

meningitidis
Ampicilina + Aminoglucsido (se puede aadir Nafcilina)

Dosis
Ampicilina: 150-200 mg/kg IV en 4
dosis

Gentamicina o Tobramicina: 5-6

mg/kg IV en 3 dosis
Penicilina G: 20-24 millones U IV en 6
dosis
Clindamicina: 30-40 mg/kg/da en 3
dosis
Cefazolina: 100 mg/kg/da IV en 3 dosis

Nafcilina, Oxacilina, Meticilina:

150 mg/kg/da en 4 dosis

Ticarcilina, Piperacilina,
Mezlocilina: 250 mg/kg/da IV en 4 dosis
Cefotaxime: 200 mg/kg/da (hasta 12 g)
IV en 4 dosis

Despus del tratamiento de primera

lnea

Otros.-

Vaspresores
Insulina
Medidas adicionales de modulacion
inmunitaria: Anticuerpos antiendotoxina y
anticitocina

Proteina C reactiva: Pormueve fibrinolisis e

inhibe tombosis e inflamcin

Corticoesteriodes:

Controversia

Rivers y colaboradores publicaraon

que la terapeutica inicia en el
departamento de urgencias 6
primeras hrs.