Morning Report

Minggu, tanggal 06 Juni 2014

Shift malam 16.00 24.00 WIB

Ruang Bougenville 16
Nama
: Tn. Imam
Umur
: 48 tahun
Alamat
: Kunir PAGU Kediri
Jenis kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: Buruh tani
Agama
: Islam
Suku
: jawa
Pend. Terakir
: SD
MRS
: jam 22.00WIB
Pemeriksaan
: jam 22.30 WIB

Identitas

Anamnesis ( Heteroanamnesis, istri pasien)

Keluhan Utama: nyeri

RPS:

Nyeri pinggul 2 minggu yll menjalar ke kedua kaki

hingga tidak bisa berjalan. Riwayat jatuh dari ketinggian 2
meter terduduk 4 bulan yang lalu. Setelah jatuh kaki sakit
kemudian menjalar sampai ke atas dan kedua tangan.
Pasien sudah dibawa ke RS Siti kotijah selama 1 minggu.
Keluhan tetap. Setelah kontrol kemudian dirujuk ke RSG.
Selain itu pasien mengeluh nyeri kepala di RSG, Muntah
dan mual (+) mulai tadi siang. Kejang (-), bicara pelo (+),
perut terasa sesak (+)

RPD:
Belum pernah seperti ini
HT (-)
DM disangkal,
Stroke disangkal
Rwx asma (+) jika terkena dingin alergi
RPK: stroke (+) Ayah, HT(-), DM (-)
R.Sos : kopi (+) 1kali /hari, merokok (+) 1 bungkus per hari
sejak muda

RIWAYAT PENYAKIT

Pemeriksaan Fisik
Status general
Keadaan umum : pasien
tampak sakit
GCS : 456
Kesadaran CM
TD: 130/90
Nadi: 90 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36 o
Anemis,ikterik,dyspneu,cy
anosis

Thorak : simetris
Paru: pola napas normal ,
gerak dinding dada
simetris, ICS simetris,
ekspansi dada simetris,
sonor +/+, vesikuler +/+
Jantung: ictus cordis +,
ictus kordis tidak kuat
angkat, batas jantung ICS
5 MCL D, ICS 4 PSL S,
S1 S2 tunggal, murmur Abdomen:
Inspeksi bulat
Auskultasi: bising usus
Supel, hepar lien tidak
teraba
Timpani +/+

 Status Neurologi:

GCS: 456
Fungsi Luhur : atensi dan konsentrasi baik
Meningeal sign (kaku kuduk, kernig, brudzinki 1 dbn)
N. Cranialis:
PBI, diameter 3mm/3mm RC +
NCL dbn

Motorik:

34
34
sensorik:
Eksteroseptif: hipoestesi ke 4 anggota gerak sampai sebatas dermatom c 4
Proprioseptif: dbn (tes posisi)

Reflek fisiologis:

BPR +3 +3
TPR +3 +3
KPR +2 +2
APR +4 +2

 Reflek patologis: Babinski + / +, Hoffman/trommer +/+

chaddok - / Cerebelum : tde
Sistem otonom: anhidrasi (+) setinggi dermatom c4
Tes Profokasi

Patrick dan contra patrick sign (-)

Lasseque test (+)
Croosed lasseque (+)
Valsava test (+)

Pria 48 tahun
Rwx trauma + 4 bln yll
Tetraparese UMN
Hipoestesi dermatom c 4
Anhidrasi +

Clue and Cue

 Tetraparese UMN
Hipoestesi dermatom c 4
anhidrasi

Problem List

Diagnosis klinis:
Tetraparese UMN
Hipoestesi dermatom cervical 4
Anhidrasi
Diagnosis topis
Ekstra dural ektra medural setinggi segmen mielum c4
Diagnosis etiologi:
Tetra parese UMN

Initial Diagnosis

 Laboratorium :
DL
GDA
EMG

Radiologi : foto cervical ap lateral oblique, mri cervikal

dengan kontras

Planning Diagnosis

 MRS bed rest 3 6 minggu

IVFD NS 0,9 % 100 cc/jam
Posisi semi fowler
Ranitidine 2 x 1
Methamizole (novaldo 3 x 1)
Konsultasi ke spesialis saraf

Planning Terapi

 Vital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)

Tanda Klinis :
-Defisit neurologis

Planning Monitoring

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit

yang diderita,
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga faktor resiko
penyakit dan cara pencegahan sekunder agar tidak
berlanjut,
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang obat
yang telah diberikan, efek sampingnya dan prognosis
keadaan pasien.
Memberitahukan pasien untuk jangan mengangkat benda
berat

Planning Edukasi