You are on page 1of 19

MORNING REPORT

?
ILMU PENYAKIT DALAM
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. A
Usia
: 83 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan
: Pensiunan
Agama
: Islam
Alamat
: Grembangan Jaya Utara 5/2
Tanggal pemeriksaan : 5 April 2015 pk. 15.00

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan berak darah sejak 6 jam yang


lalu sebelum MRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan berak darah sejak pagi tadi


sebanyak 2 kali. Berak berwarna hitam seperti
petis.
Malam sebelumnya pasien diare tanpa darah.
Pasien mengaku nafsu makan menurun. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri perut.
Pasien tidak mengeluhkan muntah dan tidak
panas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama


sebelumnya
DM disangkal
HT disangkal

OBAT OBAT YANG PERNAH


DIMINUM

Pasien belum sempat meminum obat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala


yang sama
HT disangkal
DM disangkal

PEMERIKSAAN
FISIK

Kesadaran : Compos Mentis / 4-5-6


Derajat Sakit : Sakit Sedang
Pucat (+) Ikterus (-) Dispnu (-) Sianosis (-)
T : 36,2 C PR : 88x/menit RR : 18x/menit BP : 120/80
BB/TB : 45kg/155cm
Rambut
: Hitam Ikal
Bentuk Kepala : Bulat Lonjong
Mata
Cowong (-) Anemis (-) Ikterus (-)
Hidung : dbn
Mulut Tenggorokan : dbn
Leher : dbn

Refleks Cahaya +/+

Paru Paru
I : Normochest
P : Simetris
P : Sonor +/+
A : Vesikuler +/+ ; Ronkhi (-) Wheezing (-)
Jantung
I : IC (-)
P : IC tidak kuat angkat
P : BJ dbn
A : S1 S2 Tunggal
Abdomen
I : Flat
A : Bising usus (+) Normal
P : Tidak nyeri tekan ; H/L tidak ada perbesaran
P : Tympani

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

LABORATORIUM
Tanggal 5 April 2015
Hb : 7,8 g/dl
Lekosit : 8.320 /cmm
Hct : 23,3 %
Trombosit : 380.000/cmm
GDA : 99 K : 4,5
BUN : 15 Na : 138
Cr : 5,5 Cl : 10,4
SGOT : 16
SGPT : 7

PROBLEM LIST
/
ASSESMENT

Melena
Anemia

TATALAKSANA
KOMPREHENSIF

Diagnosis :
Upper Gatrointestinal Bleeding

Bedrest
Pemberian cairan dengan tetesan yang disesuaikan :
Cairan Infus Ascering 20 tetes/menit
Ondacentrone
Ceftriaxone
Vit. K
Ranitidine
Kalne
Transfusi PRC

TERIMAKASIH