DIAGNOSA

HARI,

TANGGAL
Pola napas tidak Kamis,
efektif

IMPLEMENTASI
25

S: Pasien mengungkapkan nafas semakin sesak jika

Desember 2014
Pukul 13.00

EVALUASI

tidak memakai selang oksigen

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi

O: Pasien terlihat sesak, pasien terlihat menggunakan

pasien

otot bantu nafas dalam bernafas, pasien terpasang

Memonitor RR, ritme dan kedalaman napas

oksigen 3 lpm nasal kanul

Memonitor adanya suara bising pada paru

TD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 40x/

menit, T : 36,8 0 C,
A : Respiratory status : Pola nafas tidak efektif

Pukul 14.30

Monitor aliran oksigenasi

Kelola humidifier

Pukul 16.00

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi

pasien
Memposisikan pasien semifowler untuk
menurunkan sesak

Pukul 20.30
Monitor aliran oksigenasi
Monitor efektiftas penggunaan oksigen

indikator
awal
Respiratory 1
rate
Kedalaman 2
inspirasi
Kepatenan 2
jalan napas
Saturasi
2
oksigen
Retraksi
2
dinding
dada
Batuk
2
Somnolen
Adanya
2
napas
tambahan
P : Kelola terapi oksigenasi

target

Hasil

Monitor status respirasi dan status oksigenasi

DIAGNOSA

HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pola napas tidak Jumat,

efektif

26

S: Pasien mengungkapkan nafas masih agak sesak

Desember 2014

O : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen 3

lpm nasal kanul

Pukul 07.00

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi

TD : 120/80 mmHg, N : 60 x/menit, RR : 30x/

pasien

menit, T : 36,4

Memposisikan pasien semifowler

vesikuler paru kiri menurun

C, saturasi oksigen 99%,

A : Respieratory status
Pukul 10.00

Memonitor RR, ritme dan kedalaman napas

Memonitor adanya suara bising pada paru

Pukul 14.00

Memonitor aliran oksigenasi

Evaluasi efektiftas penggunaan oksigen
Kelola humidifier

Pukul 16.00
Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien
Pukul 18.00

Memonitor aliran oksigenasi

Mengelola humidifier

indikator
awal
target
Respiratory 1
3
rate
Kedalaman 2
4
inspirasi
Kepatenan 2
4
jalan napas
Saturasi
2
4
oksigen
Retraksi
2
4
dinding
dada
Batuk
2
4
Somnolen
Adanya
2
4
napas
tambahan
Masalah teratasi sebagian

Hasil
2
3
3
3
3
3
4

P : Kelola terapi oksigenasi

Pukul 20.00
Evaluasi efektiftas penggunaan oksigen

Monitor status respirasi dan status oksigenasi

pasien

DIAGNOSA

HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pola Nafas

Sabtu,

Tidak Efektif

Desember 2014

27

S: Pasien mengungkapkan sesek membaik

O : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen 8
lpm NRM

Pukul 07.00

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi

TD : 110/75 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28

pasien

x/menit, T : 36 0 C, saturasi oksigen 99%,

Memposisikan pasien semi fowler

Pukul 10.00

Mengganti oksigenasi pasien dari nasal kanul

menjadi NRM
Memonitor RR, ritme dan kedalaman napas

Pukul 14.00
Memonitor aliran oksigenasi
Kelola humidifier
Pukul 16.00
Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien

A:
indikator
awal
Respiratory 1
rate
Kedalaman 2
inspirasi
Kepatenan 2
jalan napas
Saturasi
2
oksigen
Retraksi
2
dinding
dada
Batuk
2
Somnolen
Adanya
2
napas
tambahan
Masalah teratasi

target

Hasil

P : Kelola terapi oksigenasi

Pukul 18.00
Memonitor aliran oksigenasi

Monitor status respirasi dan status oksigenasi

pasien

Pukul 21.00
Evaluasi status respirasi dan oksigenasi pasien

DIAGNOSA

HARI/TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Resiko Infeksi b/d

Kamis, 25 Desember

penyakit kronis

2014

S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak

laergi makanan ataupun alergi obat tapi sekarag

dengan klien dan lingkungan perawatan

susah makan karena sesak, pasien mengatakan

ya akan istirahat

13.00

Menanyakan adakah alergi makanan, alergi

O: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22

obat

-12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S:

36 0 C

13.20

A: Infection Severity
Memastikan iv line dalam kondisi baik
Observasi tanda infeksi

13.30
14.00

Menyarankan pasien untuk istirahat

Evaluasi hasil keperawatan

indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
1
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

awal

target

Capaian

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien
14.30

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak

S: keluarga pasien mengatakan pasien belum

dengan klien dan lingkungan perawatan

mau makan karena masih sesak, minum hanya

gelas

15.00

Observasi tanda tanda infeksi

O: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22

-12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S:
36, 2 0 C. Cefotaxim 2 gram iv
A: Infection Severity

16.00

Monitor intake nutrisi

Memasukkan obat antibiotik

21.00

Evaluasi hasil implementasi

indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
1
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake

awal

target

Capaian

makana
n
Intake
nutrisi

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien
Kamis , 25

S: keluarga pasien mengatakan pasien makan

Desember 2014

makanan dari rumah sakit tapi dikit udah sesak,

22.00

Menyarankan untuk istirahat

habis 2 sendok
O: kondisi iv line macet, diperbaiki tidak bisa,
di up infus. S: 36,4 0 C, cefotaxim 2 gram iv +
A: Infection Severity

23.00

Memasukkan obat antibiotik

Jumat, 26 Desember
2014
06.00

Monitor iv line
Monitor tanda infeski

indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
1
2

A: Status Nutrisi
indikato

awal

target

Capaian

06.30
07.00

Monitor intake nutrisi

Evalusi hasil implementasi

r
Intake
cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien

Jumat, 26 Desember

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak

S: keluarga pasien mengatakan paham dengan

2014

dengan klien dan lingkungan perawatan

kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi

Menggunakan APD sesuai pedoman

keluarga
O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri

08.00

Melakukan Bed making

juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +

A: Infection Severity

Monitor tanda dan gejala infeksi

indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise

awal
5
5
4
1

target
5
5
5
3

Capaian
5
5
4
2

Memasukkan obat antibiotik

Mengganti tusukan iv line

09.00

Mengedukasi keluarga untuk memotivasi

pasien untuk makan

11.00

Menyarankan untuk makan makanan dari

rumah sakit

Adanya
kemeraha
n

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

awal

target

Capaian

Kesimpulan : masalah belum teratasi

14.00

Evaluasi hasil implementasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor

diet pasien

15.00

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak

S: keluarga pasien mengatakan paham dengan

dengan klien dan lingkungan perawatan

kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi

Monitor intake nutrisi

keluarga
O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri

Observasi tanda infeksi

juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +,

darah sudah dintar ke lab, tunggu hasil

16.00

Memberikan obat antibiotik

20.00

Mengambil darah

21.00

Evaluasi hasil implementasi

A: Infection Severity
indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
2
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

awal

target

Capaian

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien
22.00

Menyarankan untuk segera istirahat

S: keluarga pasien mengatakan hari ini pasien

tidak mau makan karena masih sesag

23.00

Memasukkan obat antibiotik

O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri

juga beda lokasi, cek hasil darah ada yang
tertinggal ndak , cefotakim 2 A iv +

Sabtu, 27-12-14

A: Infection Severity

06.00
Obseravsi intake nutrisi
Monitor tanda infeksi
07.00
Evaluasi hasil implementasi

indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
2
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

awal

target

Capaian

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor

diet pasien
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak

S: keluarga pasien mengtakan lingkungan

dengan klien dan lingkungan perawatan

pasien nyaman,

Menggunakan APD sesuai pedoman

O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri

juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +,

08.00

Melakukan bed making

makan makanan 3 sendok

Monitor tanda infeksi

A: Infection Severity

Memasukkan obat antibiotik

12.00

Observasi intake nutrisi

14.00

Evaluasi hasil implementasi

indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

Awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
2
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

Awal

target

Capaian

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien
15.00

Observasi tanda infeksi bekas luka pungsi

S: keluarga pasien mengatakan paham dengan

apa yang telah dijarkan

16.00

Memasukkan obat antibiotik

O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri

juga beda lokasi, obat cefotaxim 1 gram iv +, S:
36,80 C

20.00

Ajarkan keluarga mengenali tanda infeksi

dan segera lapor

21.00

Evaluasi hasil implementasi

A: Infection Severity
indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
2
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake
cairan
Intake
makana

awal

target

Capaian

n
Intake
nutrisi

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien
22.00

Menyarankan pasien untuk istirahat yang

S: pasien mengatakan paham dengan dia harus

cukup

segera tidur
O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri

23.00

juga beda lokasi, cefotaxim 2 gram iv +

Memasukkan obat antibiotik

Minggu, 28-12-14
06.00
Obsevasi nutrisi yang dimakan pagi
Observasi keluhan nyeri
07.00
Evaluasi hasil implementasi

A: Infection Severity
indikator
Demam
Phlebitis
Nyeri
Malaise
Adanya
kemeraha
n

awal
5
5
4
1
2

Target
5
5
5
3
4

Capaian
5
5
4
2
2

A: Status Nutrisi
indikato
r
Intake

awal

target

Capaian

cairan
Intake
makana
n
Intake
nutrisi

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor
diet pasien

Kelebihan

Diagnosa
Kamis, 25 Desember 2014

Hari, tanggal/jam

volume cairan

Implementasi
S:-

Evaluasi

O: Tanda vital :
Jam 12.00

Melakukan cek tanda vital

TD : 160/100 mmHg

RR : 30x/menit

Mengecek infus IV

N : 88x/menit

S : 36,6 C

Mengecek adanya edema

perifer
Jam 17.00

Jam 21.00

Mengecek Balance cairan

Mengevaluasi tindakan
keperawatan

Adanya edema
-

Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm

Balance cairan CM CK = 720 180

= +540 cc

A: Fluid Balance
Indikator

awal

target

Pencapaian

Tekanan darah

Balance cairan/24 jam

Hematocrit

Edema

Asites
1
3
1
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Monitor balance cairan

Kelebihan

Jumat, 26 Desember 2014

S:-

volume cairan

O: Tanda vital :
Jam 08.00

Jam 09.00

Melakukan cek tanda vital

TD : 130/70 mmHg

RR : 26 x/menit

Mengecek infus IV

N : 86x/menit

S : 36,5 C

Jam 11.00

Lingkar perut = 76 cm (asites)

Mengecek adanya edema

Adanya edema (ekstremitas bawah + , kanan kiri)

perifer

Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm

Mengecek asites

BC (11.00 wib) = CM CK = 2250 1800 = +450 cc

BC (17.00 wib) = CM CK = 640 300 = +340 cc

Mengecek balance cairan

Nilai hematokrit : 26,2% (rendah)

Menganjurkan klien untuk

Klien & keluarga mengerti informasi yang diberikan.

tidak terlalu banyak minum

A: Fluid Balance

untuk mengurangi edema

Indikator
Tekanan darah

awal
4

target
5

Pencapaian
5

Mengecek Balance cairan

Balance cairan/24 jam

Mengecek nilai hematokrit

Hematocrit

Edema

Jam 17.00

Jam 21.00

Mengevaluasi tindakan
keperawatan

Asites
1
3
1
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Monitor balance cairan, Monitor edema dan asites

Kelebihan

Sabtu, 27 Desember 2014

volume cairan Jam 08.00

S:

Melakukan cek tanda vital

Mengecek infus IV

O : Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg

RR : 26 x/menit

N : 78 x/menit
Jam 09.00

Jam 11.00
Jam 17.00

Mengecek adanya edema

Lingkar perut = 76 cm (asites)

perifer

Adanya edema

Mengecek asites

Mengecek balance cairan

Mengecek Balance cairan

Mengecek hasil pungsi cairan

pleura

Jam 21.00

S : 36,5 C

Mengevaluasi tindakan
keperawatan

Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm

BC (11.00 wib) = CM CK = 2150 1450 = +700 cc

BC (17.00 wib) = CM CK = 700 487,5 = +467,5 cc

Klien telah dilakukan pungsi cairan pleura = 750cc

A: Fluid Balance : Masalah Teratasi Sebagian

Indikator
Tekanan darah

awal
4

target
5

Pencapaian
5

Balance cairan/24 jam

Hematocrit

Edema

Asites
1
P: Monitor balance cairan