DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

PERENCANAAN KEPERAWATAN

KOLABORASI
Risiko Infeksi (00004)
Factor risiko:
Penyakit kronik
Imunitas didapat tidak adekuat
Pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak,
trauma jaringan, stasis cairan tubuh, perubahan
sekresi pH, gangguan peristalsis)
Pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan
Hb, leucopenia, respon inflamasi ditekan)
Peningkatan paparan lingkungan (pathogen)
Imunosupresi
Prosedur invasive
Kurangnya pengetahuan untuk menghindari
paparan pathogen
Malnutrisi
Agen farmasetik (contoh: imunosupresan)
Rupture membrane amnion
Trauma
Kerusakan jaringan
Data subyektif
.......................................................... ...........................
...............................
Data obyektif
Kerusakan jaringan:
Tanda vital:..
AL:, AE:, AT: , Hb:, TP: .., Alb:.,
Malnutrisi: BB/TB:..../., IMT:.
Prosedur invasive:..
Penyakit kronik
..

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Risiko Syok (00205)
Definisi :Berhadapan dengan risiko
ketidakadekuatan aliran darah ke
jaringan tubuh yang mungkin dapat
memicu disfungsi sel yang mengancam
kehidupan

Faktor risiko :
Hypotensi
Hypovolemia
Hipoxemia
Hipoxia
Infeksi

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAK
Status imun (0702)
Kontrol infeksi (6540)
Pengetahuan : kontrol infeksi
Terapkan unversal precaution
(1807)
Batasi pengunjung bila perlu
Kontrol resiko (1902)
Beri higiene yang baik
Setelah dilakukan tindakan
Monitor tanda dan gejala infeksi (local da
keperawatan
Ajarkan teknik cuci tangan
selama.....................risiko uinfeksi Ajarkan pada pasien dan keluarga ten
teratasi, dengan kriteria hasil:
infeksi dan kapan harus melaporkannya k
Klien bebas dari tanda dan
Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi
gejala infeksi
Klien menunjukkan
Proteksi infeksi (6550)
kemampuan untuk mencegah Ganti letak IV perifer dan dressing sesua
timbulnya infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk menu
Jumlah leukosit normal
kencing
Tingkatkan cairan dan nutrisi
Klien menunjukkan perilaku
Inspeksi kulit dan membran mukosa terh
hidup sehat
drainase
Status imun, gastrointestinal,

Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tin

Genitourinaria normal
Ganti peralatan perawatan pasien per pro
Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek
hasilnya pada petugas yang berwenang
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Tingkatkan tidur dan istirahat
Kelola pemberian antibiotic
Ajarkan pada pasien dan keluarga cara m
Monitor tanda dan gejala infeksi
siste

Nama

Paraf

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TIND

Hidrasi (0602)
Definisi : Jumlah air dalam
kompatemen intrasel maupun
ekstrasel tubuh
Setelah mendapatkan asuhan
keperawatan selama
risiko syok dapat dikendalikan,
dengan kriteria hasil:
Tidak terjadi rasa haus yang
abnormal
Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
Tidak terjadi nafas pendek

Pencegahan Syok (4260)

Definisi : Mendeteksi dan merawat pasie
Aktivitas :
Monitor status sirkulasi : TD, warna ku
Nama
Paraf
jantung, irama dan frekuensi denyut
kualitas nadi perifer, dan capilarry refi
Monitor tanda-tanda oksigenasi oksigen
Monitor apprehensi, peningkatan kecem
mental
Monitor suhu badan dan status respirasi
Monitor intake dan output
Monitor nilai-nilai lab, terutama kadar
AGD dan elektrolit, kultur darah, kimi

 Sepsis
Systemic inflammatory response
syndrome

Urin output dbn

Tekanan darah dbn
Hematokrit dbn
Nadi dbn

Perfusi Jaringan : perifer (0407)

Definisi : Tingkat aliran darahyang
mengalir sepanjang pembuluh darah
kecil di ekstremitas dan
mempertahankan fungsi jaringan
Setelah mendapatkan asuhan
keperawatan selama

risiko syok dapat dikendalikan,

dengan kriteria hasil:
Capilarry refill cepat ( < 2detik)

Nadi perifer proksimal dan distal

kuat
Warna kulit normal

Ekstremitas teraba hangat

Monitor parameter hemodinamik invasif

Catat memar, peteki, dan kondisi membr
Catat warna, jumlah, dan frekuensi stool
Tes urin untuk melihat adanya darah,
tepat
Monitor adanya nyeri abdomen
Monitor tanda dan gejala asites
Monitor respon kompensasi dini terh
Peningkatan HR, penurunan TD
penurunan urin output, penyempitan
capilarry refill, tampak pucat dan kulit
Monitor tanda-tanda awal syok kardiog
urin output, peningkatan SVR dan PC
bunyi jantung S3 dan S4, takikardi
Monitor tanda-tanda awal syok septi
kemerahan, dan kering, peningkata
penurunan SVR dan PAP
Monitor tanda-tanda awal reaksi alerg
sesak dada, dyspnea, imbul rasa gatal
bengkak, angioedema, gangguan pad
dan restlesness
Monitor sumber-sumber yang men
kehilangan cairan : chest tube, luka, dr
Posisikan pasien supine dengan
meningkatkan preload, dengan tepat
Pertahankan kepatenan jalan nafas, deng
Berikan agen antiaritmia, dengan tepat
Berikan cairan IV sambil memonitor car
urin output, dengan tepat
Berikan cairan iv dan atau oral, dengan t
Berikan PRC dan atau fresh frozen plasm
Berikan diuretik, dengan tepat
Berikan vasodilator, dengan tepat
Awali pemberian agen antimikrob
keefektivannya, dengan tepat
Insersi dan pertahankan akses iv yang be
Berikan oksigen dan atau ventilasi meka
Berikan agen antiinflamasi dan atau bron
Berikan epinefrin sc,iv,atau per ET, deng
Ajarkan pasien untuk mengenali alerge
menggunakan anafilaksis kit, dengan t
Lakukan skin tes untuk menentukan
diberikan menyebabkan anafilaksis a
tepat
Ajarkan pasien dan keluarga tentang fa
syok
Ajarkan pasien dan keluarga tentang ta
syok
Ajarkan pasien dan keluarga tentang la
saat terjadi gejala syok

Manajemen syok (4250)

Definisi : memfasilitasi pemberian oksi
jaringan dengan membuang produk sa

dengan gangguan perfusi jaringan berat

Aktivitas :
Monitor tanda vitas, TD orthostatik, statu
Monitor hasil lab yang menunjukkan b
adekuat (misal : peningkatan asam lak
dengan tepat
Berikan cairan kristaloid iv, dengan tepa
Berikan medikasi vasoaktif, dengan tepa
Siapkan terapi oksigen dan atau ventilasi
Monitor parameter hemodinamik (m
capilarry/artery wedge pressure)
Monitor fetal heart rate untuk bradikardi
(>160 x/m) berlangsung lebih dari 10 m
Ambil darah untuk mengukur AGD
jaringan
Pertahankan akses uv yang paten
Berikan cairan untuk mempertahankan T
Monitor determinan penghantaran oksig
SaO2, kadar Hb, dan CO), jika availabe
Catat takikardi atau bradikardi, penuruna
diaphoresis
Monitor gejala-gejala gagal nafas (PaO
kelelahan otot pernafasan)
Monitor nilai laboratorium untuk pe
keseimbangan asam basa, dengan tepa
Monitor status cairan, meliputi intake da
Monitor fungsi ginjal (misal : BUN, Cre
Insersi kateter urin, dengan tepat
Posisikan pasien untuk perfusi yang opti

Nama

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

Paraf

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TIND

Cemas (00146)
Kontrol kecemasan (1402)
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau
Koping (1302)
kekhawatiran yang samar disertai respon
Setelah dilakukan asuhan
autonom (sumber sering kali tidak
keperawatan
spesifik atau tidak diketahui oleh
selama .....................kecemasan
individu); perasaan takut yang disebabkan klien teratasi dengan kriteria hasil:
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini Klien mampu memonitor intensitas
merupakan isyarat kewaspadaan yang
cemas.
memperingatkan individu akan adanya
Klien mampu menghilangkan faktor
bahaya dan memampukan individu untuk
penyebab kecemasan.
bertindak menghadapi ancaman.
Klien mampu mengenal dan
mengungkapkan gejala cemas
berhubungan dengan :
Klien mampu menggunakan strategi
Krisis situasional
koping yang efektif untuk
Stres
mengontrol kecemasan.
Perubahan: status kesehatan, status
Klien melaporkan tidur yang
ekonomi, lingkungan, pola interaksi,
adekuat.
fungsi peran
Vital sign klien dalam kisaran :
Ancaman kematian
TD : 120/80 mmHg,
Perubahan konsep diri
RR : 25-60x/mnt (bayi), 20-30
Hospitalisasi
x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt
(5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14
Data subyektif
tahun),
Kawatir,takut,sedih
Penampilan fisik, perilaku, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas klien
Nyeri perut
menunjukkan berkurangnya
Anoreksia,mual, diare
kecemasan
Keinginan kencing.

Penurunan kecemasan (5820)

Gunakan pendekatan teknik komunik

Bantu klien mengenal situasi yang me

Nama
Nyatakan dengan
jelas harapanParaf
terhad
Jelaskan semua prosedur pengobatan

Temani klien untuk memberikan k

takut
Anjurkan keluarga untuk mendampin

Instruksikan pada klien untuk meng

(misal mendengarkan musik).

Dorong klien untuk mengungkapk
persepsi
Identifikasi tingkat kecemasan klien

Kolaborasi pemberian obat anti cema

.
Data obyektif
Kontak mata kurang
Kurang istirahat,gelisah
Berfokus pada diri sendiri
Kesulitan bemafas
Tampak tegang
Peningkatan TD, HR, RR:

Peningkatan perspirasi, reflek

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

Paraf
Paraf

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TIND
KOLABORASI

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

Nama
Nama

Kurang Pengetahuan (00126)

definisi: ketiadaan atau defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu.
berhubungan dengan :
Keterbatasan paparan.
Mudah lupa.
Misinterpretasi informasi.
Keterbatasan kognisi.
Keterbatasan ketertarikan belajar.
Tidak familiar dengan sumber
informasi.
Data subyektif
Mengungkapkan adanya masalah.

Pengetahuan : proses penyakit

(1803)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama .............................. kurang
pengetahuan teratasi dengan
kriteria hasil:
Klien familier dengan nama
penyakit.
Klien mampu menjelaskan
proses penyakit, penyebab,
faktor resiko, efek penyakit,
tanda dan gejala, cara untuk
meminimalkan perburukan
penyakit, komplikasi, tanda
dan gejala komplikasi, serta
pencegahan komplikasi.

Data obyektif
Ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Perilaku berlebihan atau tidak sesuai.

Teaching : disease Process (5620)

Berikan penilaian
tentang tingkat
pen
Nama
Paraf
proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit d
berhubungan dengan anatomi dan fisi
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang bia
dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan c
Identifikasi kemungkinan penyebab, d
Sediakan informasi pada pasien tenta
tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tent
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yan
mencegah komplikasi di masa yang a
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penang
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
opinion dengan cara yang tepat atau d
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi d
cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda d
pada pemberi perawatan kesehatan, d
Nama

Nama

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

KOLABORASI
Nausea (00134) berhubungan dengan
Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster,
obat kemoterapi, toksin
Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus/pankreas,
iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan
TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

Paraf

Paraf

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
...mual teratasi, dengan kriteri hasil:
Level kenyamanan (2100)
Klien melaporkan sehat
Klien menyatakan kepuasan pada
kontrol gejala
Menunjukkan kepuasan
dengan kontrol nyeri

RENC

Manajemen lingkun
Nama
Cegah interupsi y
pasien untuk beri
Paraf
Tentukan sumber
Sediakan tempat
Posisikan pasien
Manajemen nutrisi (
Kaji adanya alerg

Nama Paraf

pankreas, toksin)
Status nutrisi: asupan makanan dan minuman
Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an (1008)
rasa yang menyengat, stimulasi visual tak Klien menunjukkan keadekuatan dalam
menyenangkan, factor psikologis.
asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui
selang,asupan cairan, dan
Data subyektif
parenteral
Hipersalivasi
Penigkatan reflek menelan
Menyatakan mual / sakit perut
Rasa hambar di mulut
.

TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

KOLABORASI

Tingkatkan konsu
Berikan substansi
Yakinkan diet yan
serat untuk mence
Berikan informas
Kaji kemampuan
yang dibutuhkan
Kolaborasi denga
jumlah kalori dan

Nama

Data obyektif

.

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

Paraf

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAK

Nyeri Akut (00132)

Kontrol nyeri (1605)
definisi: pengalaman sensori dan emosional Tingkat kenyamanan (2100)
yang tidak menyenangkan yang muncul
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
selama ......... klien dapat mengontrol
potensial atau digambarkan dalam hal
nyeri dan mencapai tingkat kenyamanan,
kerusakan yang sedemikian rupa
ditandai dengan:
(International Association for the Study of
Klien mengenali faktor penyebab nyeri
Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari Klien mengenali lamanya (onset) nyeri
intensitas ringan hingga berat dengan akhir Klien mampu menggunakan metode
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
nonfarmakologik untuk mengurangi
berlangsung < 6 bulan.
nyeri
berhubungan dengan
Agen injuri fisik
Agen injuri biologi
Agen injuri kimia
Agen injuri psikologis

Data subyektif

Laporan secara verbal

Data obyektif
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, menyeringai)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan/minum
Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, penurunan interaksi dengan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubah
................................................................

Klien menggunakan analgetik sesuai

kebutuhan
Klien melaporkan nyeri terkontrol
Klien melaporkan skala nyeri berkurang
Klien melaporkan frekuensi nyeri
berkurang
Ekspresi wajah postur tubuh rilek
Klien melaporkan kenyamanan
Klien mengekpresikan kepuasan dengan
control nyeri

Manajemen nyeri (1400):

Lakukan pengkajian kom
(PQRST), observasi tand
ketidaknyamanan
Gunakan teknik ko
mengetahui pengalaman
Kaji lstsr
belakang buda
Nama
nyeri
Parafdampak nyeri t
Tentukan
tidur, selera makan, aktiv
Sediakan informasi tenta
onset dan durasi nyeri, an
karena prosedur tertentu
Kontrol factor lingkunga
respon klien terhadap ket
kebisingan, cahaya)
Ajarkan teknik nonfarma
hypnosis, relaksasi, guide
distraksi, terapi bermain,
aplikasi panas/dingin, da
Tingkatkan istirahat dan
Monitor kepuasan pasien
dilakukan
Observasi reaksi nonverb
Evaluasi pengalaman nye
Evaluasi efektivitas inter
Kolaborasikan pemberian

Nama Paraf

Nama

Paraf