Professional Documents
Culture Documents
Tanggal masuk
Nama Panti
I.
II.
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan Terakhir
Sumber Informasi
2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus
b. Timbulnya keluhan
: ( ) mendadak
c. Lamanya
( ) bertahap
III.
................................................................
IV.
................................................................
V.
b. Nadi
c. RR
d. Suhu
e. Tinggi Badan
f. Berat Badan
....................
3. Mata
....................
4. Hidung
....................
5. Telinga
....................
6. Mulut
....................
7. Leher
....................
B. Sistem Pernafasan
....................
C. Sistem Kardiovaskuler
....................
D. Sistem Pencernaan
....................
E. Sistem Perkemihan
....................
F. Sistem Integumen
....................
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
....
2. Ekstremitas bawah
....
VI.
....................
B. Bahasa
....................
....................
D. Keadaan emosi
....................
....................
F. Konsep diri
1. Gambaran diri
....
2. Ideal diri
....
3. Harga diri
....
4. Peran diri
....
5. Identitas diri
....
G. Spiritual
....................
VII.
4. Pergerakan
Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/ asisten (mungkin bisa juga
dengan pegangan/ tongkat penyangga)
Bergerak dari dan ke tempat tidur dengan bantuan/ asisten
Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali
5. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
Kadang tidak dapat mengontrol saat BAK dan BAB sendiri
Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter
6. Makan
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti
daging, sayur ataupun buah
Makan dengan bantuan/ makan melalui IV fluids/ tubes
Keterangan
= mengindikasikan kemandirian
= mengindikasikan ketegantungan
Hasil Penilaian
KATEGORI
D Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu
tambahan fungsi lainnya
E Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan satu
fungsi lainnya
F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak
dan satu fungsi lainnya
G Tergantung dalam semua fungsi tersebut
B. BARTHEL INDEKS
No.
Aktifitas
Dengan
Tanpa
Bantuan
Bantuan
10
5-10
15
10
memerlukan bantuan)
2
Mandi sendiri
10
15
10
10
Mengontrol BAB
10
10
Mengontrol BAK
10
Jumlah
100
Hasil Penilaian
Penilaian:
0-20
: ketergantungan
21-61
62-90
: ketergantungan berat
91-99
: ketergantungan ringan
100
: mandiri
Jumlah
Salah
Pertanyaan
No.
1
10
Hasil Penilaian
Keterangan
Pertanyaan 1: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang tepat
Pertanyaan 2: Benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
Pertanyaan 4: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Pertanyaan 7: Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8: Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan 10: Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhir
Interpretasi:
Skala 0-2: Fungsi intelektual utuh
Skala 3-4: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skala 5-7: Fungsi inteletual kerusakan sedang
Skala 8-10: Fungsi intelektual kerusakan berat
B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
No.
1
ASPEK KOGNITIF
NILAI
KRITERIA
ORIENTASI
REGISTRASI
(Skor maksimum: 3)
(Skor maksimum: 5)
(Skor maksimum: 3)
BAHASA
(Skor maksimum: 9)
angka)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
TOTAL SKOR
Hasil Penilaian
Penilaian:
Nilai 24-30: Normal
Nilai 17-23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16: Definitif gangguan kognitif
IX.
No
Pertanyaan
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan
Ya
Tidak
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Hasil Penilaian
Keterangan:
Pertanyaan negatif apabila dijawab ya dan pertanyaan positif apabila dijawab
tidak maka tiap jawaban yang diberi tanda (+) dihitung 1 point, jawaban kemudian
dibuat total skornya, bila:
Nilai 0-10 = tidak depresi
Nilai 11-20= depresi ringan
Nilai 21-30= depresi berat
Jakarta,
(.)