Nama : IMANUDDIN, S.Kep.

NIM : 010030189- B

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
Clost Fractur Dislokasi Vertebra Thorakal V +
Contusio Pulmonum
DI INTENSIF CARE UNIT
RSUD DR SOETOMO SURABAYA
I.
Identitas
Nama
: Tn. A
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Lamongan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan
: karyawan swasta
Agama
: Islam
MRS
: 15 12 2002
Diagnosa
: Clost Fractur Dislokasi Vertebra Thorakal V + Contusio Pulmonum.
II.
A.
B.

III.

Alasan masuk rumah sakit

Alasan dirawat : Kecelakaan (Jatuh dari pohon + 7 meter)
Keluhan utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan.
1.
Provocative/palliative
: Bila bergerak
2.
Quality/quantity
: tidak bisa digerakkan sama
sekali.
3.
Regional
: Kedua kaki.
4.
Severity scale
: -.
5.
Timing
: setiap saat.

Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit : Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan
makanan . Tidak menderita penyakit menular.
B. Riwayat kesehatan sekarang : klien jatuh dari pohon + 7 meter.

IV. Riwayat Keperawatan (Nursing History)

4.1.
Riwayat penyakit sebelumnya
Kliem mengalami kecelakaan jatuh dari pohon tgl 15-12-2002 dengan Clost
fraktur Dislokasi Vertebra Thorakal V + Contusio Pulmonum., dilakukan
pemasangan bullow drainage di IRD.
4.2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dirawat di ICU post op Tracheostomi hari ke-18, keadaan umum lemah,
GCS :4-X-6, menggunakan ventilator CPAP dengan Tracheostomi, Bullow
drainage di dada kanan, terdapat Clost Fractur Radiun di lengan kanan dan kiri.
Alat bantu yang dipakai : tidak ada

V. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
Lemah, berbaring dengan posisi head up 30 derajat, terpasang ventilator CPAP
dengan Tracheostomi, bullow drainage di dada kanan, menggunakan NGT, infus
dan menggunakan kateter.
1

2. Vital sign
S : 37 C
N : 100 x/mnt
R : 21 x/mnt
T : 140/80 mmHg
3. Body Systems
3.1 Breathing (Sistem Pernafasan)
Hidung: terpasang NGT
Pasien bernafas dengan bantuan ventilator
Mode: CPAP
SPO2 : 97 %
PEEP:
RR : 21x/mnt
FiO2 : 21 %
Humidifier : 38,50 C
Pasien terpasang trakeostomi.
Produksi secret meningkat, warna kekuningan
Ronchi (+)
Gerakan nafas sesuai irama ventilator
Ekspansi dada kiri / kanan sama
Bentuk dada simetris, retraksi dada (-),
Bullow drainage pada ICS 7 kanan.
3.2 Bleeding (Sistem Kardiovaskuler)
Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
Nadi
: 100 x/mnt regular
Jantung dalam batas normal. Perfusi jaringan baik dapat dilihat dari
akral yang kering, hangat dan merah. Cyanosis (-) Hb: 9,3 mg/dl. Nyeri
dada (-), palpitasi (-), capillary refill 3 detik, suara jantung S1 S2
tunggal, murmur (-), edema ekstremitas(-), JVD (-), konjungtiva pucat
3.3 Brain (Sistem Persyarafan / Neuro-Sensori)
Kesadaran Composmentis (GCS; 4 X 6)
kepala dan wajah simetris, tanda perlukaan (-), sklera putih, pupil isokor,
leher tidak ada gangguan. Persepsi sensori :Penglihatan, perabaan,
penciuman tidak ada gangguan. Pengecapan terganggu karena
pemasangan ETT
3.4 Bladder (Sistem Perkemihan)
Blast kosong, nyeri berkemih (-). Pasien terpasang dower kateter dari
awal masuk dan belum diganti pada. Tanda-tanda infeksi pada orifisium
uretra (-), produksi urine 24 jam : 2570 cc/24 jam dengan warna
kekuningan dengan bau khas.Intake: 3.250 cc /24 jam.
3.5 Bowel (Sistem Pencernaan)
Bibir dan mukosa kering, terpasang ETT hari ke 16 &, nutrisi dibantu
lewat sonde. Pasien terpasang sonde, diet TKTP cair 6 x 250 cc, sonde
susu 1 x 250 cc, Sonde Juice 1 x 250 cc. Cairan RD 5 1000 cc/24 Jam.
Peristaltik (+) normalDistensi abdomen (-), bising usus 3-5 x.mnt,
pembesaran hepar tidak teraba, limfa tidak teraba. Perkusi : resonan.
Rectum : luka (-), hemoroid (-), BAB (+) satu kali sehari, diare (-).
Penggunaan pencahar (-).
2

3.6 Bone
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, parese/paralise (+).
Ekstremitas :
Atas : terdapat vulnus ekskoriasi luas dari bahu, lengan atas dan lengan
bawah kiri-kanan. Tonos otot 5.
Bawah : parese/paralise (+)., tanda peradangan (-), edema (-)
Tulang belakang ; Clost Fractur Dislokasi Vertebra Thorakal V
Kulit : warna pucat, turgor kulit baik. Terdapat gambaran jejas pada
hemithorax kanan & kiri. Akral hangat.
3.7 Sistem Endokrin
Tidak ada gangguan, goiter (-)
3.8 Sistem hematopietik
Tidak terdapat tanda gangguan perdarahan dan limfadenopathy
Pemeriksaan penunjang
Tgl 2 Januari 2003
AGD : pH
: 7,343
pCO2
: 33,5 mmHg
pO2
: 69,1 mmHg
HCO3
: 17,8 mmol/l
BE
: - 8,0 mmol/l
O2 sat
: 97 %
GDA
Kaliun
Natrium
Calcium
Hb
Lekosit
Trombosit
PCV

: 95 gr/dl
: 4,27
: 129
: 104
: 9,2 gr%
: 19,3
: 902
: 0,27

Pemeriksa,

Subhan

ANALISA DATA
Data

Etiologi

Masalah

S
O

: -:
Pasien bernafas dengan
bantuan ventilator, SPO2 : 97
%. FiO2 : 21 %, RR : 21x/mnt,
Pasien terpasang trakeostomi.
Suara nafas ronchi (+)
Produksi secret meningkat
Tingkat Kesadaran (GCS : 4,
X, 6).

peningkatan produksi
secret.

Bersihan jalan
nafas tak efektif

S
O

: -:
Pasien terpasang canule
trakeostomi
Suhu 37 0C, Lekosit 19,1
keadaan local pada area
pemasanagan tidak ada tandatanda infeksi (kalor, rubor,
tumor dan fungsiolesa).

dampak pemasangan
alat-alat ventilator

Resiko terjadi
infeksi

S
O

: -: Pasien dibantu dalam

memenuhi
kebutuhannya
(ADL)
Pasien memakai ventilator dan
memakai sonde
KU lemah.

keterbatasan fisik
sekunder dari Clost
fraktur Dislokasi
Vertebra Thorakal V.

Gangguan
pemenuhan ADL

: pasien berusaha untuk

mengatakan
sesuatu
pada
perawat, namun tidak jelas
karena terpasang trakeostomi.
: Pasien dilakukan traceostomi

dampak pemasangan
trakeostomi.

Gangguan
komunikasi
verbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi secret.
2. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan dampak pemasangan alat-alat
kesehatan.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan keterbatasan fisik sekunder dari
Clost fraktur Dislokasi Vertebra Thorakal V.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan dampak pemasangan
trakeostomi.
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi secret.
Tujuan:
Bunyi nafas bersih
Ronchi (-)
Kanul traceostomi bebas sumbatan.
Rencana Tindakan:
RENCANA TINDAKAN
Kaji suara nafas tiap 2 4 jam dan
sewaktu-waktu kalau diperlukan.
2.
Lakukan penghisapan bila terdengar
ronchi, dengan cara:
Auskultasi
Jelaskan pada pasien tentang tujuan
tindakan pengisapan.
Berikan oksigenasi dengan O2
100%
sebelum
dilakukan
pengisapan, minimal 3-5 kali.
Bekerja dengan memperhatikan
tekhnik septic dan aseptic.
Lakukan penghisapan berulangulang sampai suara nafas bersih.
2.
Lakukan clapping + fibrating.
1.

3.

Pertahankan suhu humidifier

RASIONALISASI
Mengevaluasi ketidak efektifan jalan
nafas.
Untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas sehingga pertukaran gas
dapat terjadi secara optimal.

Dengan tindakan tersebut maka secret

yang ada pada cabang-cabang
bronkus dapat berkumpul dan
terdorong keluar pada ekspirasi,
sehingga mudah dihisap.
Membantu mengencerkan secret.

IMPLEMENTASI
Waktu
3-1-2003
09.00
09.30

Tindakan

Evaluasi

Melakukan penghisapan, clapping + Rhonchi (-), suara nafas

fibrating.
bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
Mengobservasi suhu humidifier
Humidifier teraba hangat
dengan suhu 38,50 C
5

2. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan dampak pemasangan alat-ventilator.

Tujuan
: Selama pemakaian alat ventilator tidak terjadi infeksi sekunder,
dengan criteria tidak ada tanda tanda general infeksi (peningkatan suhu tubuh,
pemeriksaan lab. Culture dan peningkatan lekosit) dan tanda-tanda local infeksi
(kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
RENCANA TINDAKAN
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Rawat luka traceostomi 1 kali
sehari atau kalau perlu.
3. Kolaborasi pemberian diet TKTP

RASIONALISASI
Deteksi dini terjadinya infeksi sekunder
Mengurangi resiko invasi kuman
pathogen
Diet TKTP mampu meningkatkan daya
tahan tubuh.
4. Bekerja
selalu
dengan Mengeliminir resiko invasi kuman
memperhatiakan konsep septic pathogen.
aseptic.
5. Periksa culture secret dan darah.
Untuk
mengetahui
ada
tidaknya
pertumbuhan koloni kuman pathogen.
Mengetahui terjadinya pertumbuhan
coloni bakteri.
Implementasi
Waktu
3-1-2003
09.35

Tindakan

Evaluasi

Merawat luka traceostomi.

Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), calor (-)

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan keterbatasan fisik sekunder dari

Clost fraktur Dislokasi Vertebra Thorakal V
Tujuan : Kebutuhan pasien atas perawatan diri (makan, mandi, berpakaian,
toileting dan instrumental) terpenuhi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RENCANA TINDAKA
Beri pasien makan personde sesuai
diet setiap 4 jam.
Lakukan oral hygiene dua jam
sekali atau paling tidak 3 x sehari
pagi, siang dan sore.
Mandikan pasien dua kali sehari.
Cuci rambut pasien tiga hari sekali
Beri pasien pengalas disposibel
untuk BAB.
Rapikan penampilan pasien.

Implementasi
Waktu
3-1-2003
08.00
08.30
08.45
11.00

RASIONALISASI
Dengan
tindakan-tindakan
tersebut
kebutuhan klien akan makan, kebersihan
diri, berdandan, toileting dan instrumental
dapat terpenuhi.

Tindakan
Memberikan makan pasien personde
Oral Hygiene
Merapikan penampilan pasien
Memberikan pasien juice buah

Evaluasi
Pasien makan 250 cc.
Mulut bersih
pasien tampak rapi.
juice buah masuk 200cc
6

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dampak pemasangan trakeostomi.

Tujuan
: Pasien dapat menyampaikan keinginannya pada perawat.
Rencana Tindakan
1. Beri support pada pasien untuk
mengungkapkan keinginannya.
2. Gunakan close ended question
dengan jawaban ya atau tidak dalam
setiap kontak dengan pasien.
3. Gunakan gambar-gambar untuk
membantu komunikasi.

Rasionalisasi
Meningkatkan motivasi pasien dan
perhatian.
Dengan bahasa yang simple dan
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak
akan memudahkan pasien.
Karena pasien tidak mampu menulis
(tangan
kaku)
maka
dengan
menggunakan gambar-gambar dapat
menjembatani kemauan pasien.

Implementasi
Waktu
3-1-2003
09.30

Tindakan

Hasil / Evaluasi

Mengkaji kemampuan pasien untuk Ungkapan pasien tidak

berkomunikasi.
dapat dimengerti, kedua
tangan masih kaku dan
fleksi.
Memberikan tawaran pada pasien Pasien memberi isyarat
tentang cara berkomunikasi.
setuju komunikasi dengan
mempergunakan gambargambar.
Menggunakan gambar-gambar untuk Pasien mengatakan ingin
membantu pasien berkomunikasi.
duduk.