``

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN KOMUNITAS
WAKTU PENGUMPULAN DATA :
HARI/ TANGGAL
: S/D..2014
RESPONDEN
: .
NO. RESPONDEN
:` ..
I; STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
A; IDENTITAS KELUARGA.
1; Nama Kepala Keluarga
:
2; Jenis Kelamin
:
3; Umur/Tanggal lahir
:
4; Suku/Bangsa
:
5; Agama/Kepercayaan
:
6; Pendidikan
:
7; Pekerjaan :
a; Pokok
:
b; Tambahan
:
8; Alamat
a; RT
:
b; Dusun
:
c; Desa
: Suradadi
d; Kecamatan
: Terara
e; Kabupaten
: Lombok Timur
B; DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
1; Yang masih hidup
Umur
No
Nama
Agama
L
P

Pendidikan

Pekerjaan

2; Yang meninggal dalam 1 tahun terakhir (Januari s/d Desember 2012)

Umur
No
Nama
Sebab meninggal
L
P

Hub.Keluarga

Ket.

II; DATA KESEHATAN KELUARGA

A; STATUS KESEHATAN KELUARGA.
1; Keluhan yang diderita pada saat pendataan.
No

Nama

Umur
L
P

Keluhan utama

dibawa berobat
kemana

Kesimpulan
penyakit

2; Kebiasaan tempat berobat :

a; Rumah Sakit
b; Puskesmas/pustu/polindes
c; Dokter praktek/klinik
d; Perawat/bidan
e; Dukun
f; Lain- lain
3; Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan :
a; Kurang dari 1 Km
b; 1 -5 Km
c; Lebih dari 5 KM
4; Apakah punya kartu sehat : Ya/Tidak.
a; Dimanfaatkan
: Ya/Tidak
B; KEADAAN KESEHATAN IBU/ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
1; KEADAAN IBU HAMIL
Kehamilan ibu :
Hamil :
a; Ya/Tidak
b; Umur waktu hamil : ..
c; BB dan TB
: ..
d; Kehamilan Ke
: ..
e; Jarak kehamilan
: ..
f; Usia kehamilan : ..
Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
a; Pernah Periksa
- Trimester I: kali
- Trimester II:kali
- Trimester III:..kali
b; Dimana Periksa:
1; Polindes
2; Posyandu
3; Bidan/ Dokter praktek swasta
4; Rumah Sakit
5; Puskesmas
6; Puskesmas pembantu
7; Dukun
c; Tidak Pernah
2

- Alasannya :
d; Status Imunisasi TT: Ya/Tidak
Bila ya,
1;
Lengkap
2;
Belum Lengkap
3;
Tidak Lengkap
Bila tidak pernah alasannya:
1; Takut Sakit
2; Dilarang Suami
3; Lain - lain
Riwayat persalinan Periode ( Januari s/d Desember 2013) :
a; Usia kehamilan waktu Persalinan
b; < 28 minggu
c; 29 40 minggu
d; > 40 Minggu
e; Tempat persalinan
1; Polindes
2; Posyandu
3; Bidan/ Dokter praktek swasta
4; Rumah Sakit
5; Puskesmas
6; Puskesmas pembantu
7; Dukun
f; Penolong persalinan
1; Dokter
2; Bidang
3; Perawat
4; Dukun terlatih
5; Lain - lain
g; Lahir : Hidup/Mati
Menyusui
a; Menyusui
ya
Tidak, diberikan alasannya:
1;
ASI tidak keluar
2;
Ibu Tidak Mau menyusui
3;
Bayi Tidak Mau Menghisap
4;
Ibu Sakit
5;
Bayi Sakit
6;
Lain - lain
b; ASI Eklusif Ya/Tidak
Tidak diberikan Alasannya
1;
ASI tidak keluar
2; Ibu Tidak Mau menyusui
3; Bayi Tidak Mau Menghisap
4; Ibu Sakit
5;
Bayi Sakit
6; Lain lain
Pemberian PASI :
Ya/Tidak
a; Jika ya usia
1; < 6 bulan
2; > 6 Bulan

Pemberian MPASI :
Ya/Tidak
b; Jika ya usia
1; < 6 bulan
2; > 6 bulan
2; KEADAAN BAYI UMUR 0-12 BULAN
1; Data Bayi
No

Tgl Lahir BBL

Nama

Kunjungan Neonatus

BB SKR
KNI
(1-7H)

KN II
(8-14H)

KN III
(15-21H)

KN IV
(22-28H)

2; Data imunisasi

IMUNISASI
No.

NAMA

UMUR
HB0

BCG PO DP PO DP PO DP PO CAMPAK
L TC L T LI T LI
IO OM IO CO O 3CO O4
1 BO 2 MB
MB
O
O

3; Alasan tidak lengkap dan tidak di imunisasi

a; Takut Anak Sakit
b; Takut anak disuntik
c; Dilarang Suami
d; Dan lain lain.
3;
NO

KEADAAN ANAK : 1-5TAHUN ( BALITA)

NAMA

UMUR
L

BB

STATUS GIZI

KUNJUNGAN KE
POSYANDU
LEBIH BAIK KRG BURUK RUTIN
KADANG TDK
1XBLN KADANG PERNA
H

1;

Kepemilikan KMS
a; Punya dan diisi lengkap
b; Punya dan diisi tidak lengkap
c; Punya tapi tidak diisi
d; Tidak Punya
2; Apakah Balita di timbang setiap bulan
a; Ya
b; tidak
3;
Pemberian Vitamin A (Dosis Tinggi).
a; Diberikan
1; Ya
2; Tidak.
b; Kalau tidak, alasan :
1; Ibu Takut Memberikan
2; Ibu tidak ada ditempat
3; Dilarang suami
4; Lain lain..
4;

KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) SUDAH KAWIN >15 S/D 49 TAHUN
1; Peserta keluarga berencana (KB).
a; Ya.
b; Tidak,
2; Kalau ya, Alat Kontrasepsi apa:
a Kontap
b IUD
c Susuk
d Suntik
e PIL
f Kodom
g Pantangan Berkala (kalender)
3; Alasan Tidak Ikut program KB
a; Ingin punya Anak lagi
b; Belum punya anak
c; Dilarang suami
d; Takut /belum sadar
e; Trauma akibat KB
f; Lagi Hamil
g; Lain lain

5; KEADAAN LANSIA
1; Posyandu Lansia
a; Ada
b; Tidak
2;
Bila tidak ikut Posyandu, alasanya
a; Lokasi jauh
b; Malas
c; Tidak tahu jadwal posyandu
d; Pelayanan tidak baik
e; Lain lain
3;
Keluhan yang sering di derita lansia
a; Sesak Nafas
b; Nyeri Persendian
c; Hemaroid
d; Tekanan darah tinggi
e; Nyeri Lambung
5

f; Beser
g; Lain lain
No

NAMA
L

UMUR
P

ADA

KMS
KUNJUNGAN KE POSYANDU
KADANG - TIDAK
TIDAK RUTIN 1
X/BULAN

KADANG

PERNAH

III; DATA LINGKUNGAN

A; DATA KESEHATAN LINGKUNGAN.
1;

Keadaan rumah
a; Kepemilikan
a; Rumah sendiri
b; Kontrak/Sewa
c; Menumpang
c; Lantai
1; Keramik
2; Semen
3; Kayu/Papan
4; Tanah
e; Kebersihan Rumah
1; Bersih
2; Tidak Bersih
g; Dapur
1; Punya
2; Tidak Punya
i; Luas Bangunan Rumah (8m2)
1; Penghuni sesuai
2; Penghuni Tidak Sesuai

b; Jarak Rumah dengan fektor

penyakit:
1;> 10 Meter
2;< 10 Meter
d; Penerangan
1; Baik
2; Kurang
f; Dinding Rumah
1; Permanen
2; Semi permanen
3; Tidak Permanen
h; Jendela/Ventilasi
1; Sering Dibuka
2; Jarang Dibuka
3; Tidak Pernah Dibuka
j; Perkarangan/halaman : Ada/Tidak
Bila Ada, dimanfaatkan :
1; Ya
2; Tidak

2; Sarana pembuangan kotoran manusia (jamban keluarga) : Ada/Tidak

1; Kalau Ada:
Jenis jamban
a; Leher angsa
b; Cemplu ng
c; Closet Duduk
2; Dimanfaatkan/Tidak
3; Jarak jamban keluarga (septic tank) dengan sumber air minum
a; >10 Meter
b; < 10 Meter
3;

Penyediaan Sumber Air

a; Apakah punya sumber air : Ada//Tidak
b; Bila ya, jenis sarana air bersih digunakan :
1; Mata air (perpipaan)
2; Sumur gali
3; Sumur pompa
4; PPDAM
6

4;

5;

6;

7;

8;

9;

IV;

c; Kondisi sarana air bersih : memenuhi syarat/tidak.

Kepemilikan kamar mandi : Ada/Tidak
Bila menggunakan bak mandi, kondisi bak mandi:
a; Bersih
b; Ada Jentik
Sarana tempat pembuangan sampah:
a; Kebun/Sawah/Ladang
b; Lubang Sampah
c; Bak Sampah
d; Sungai/Kali
e; Pantai
f; Lain lain.
Sarana Tempat Mandi
a; Kamar Mandi
b; Pantai
c; Embung
d; Sungai/kali
e; dll
SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) : Ada/Tidak
Bila Ada,
a Kondisi sarana: memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat.
b Bila tidak ada, alasannya
:
Kepemilikan Hewan ternak : Ya/Tidak
a; Memilikan Kandang : Ya/Tidak
b; Bila ya,
Kondisi kandang : Memenuhi syarat/Tidak Memenuhi syarat
c; Jenis hewan peliharaan
1; Kerbau
2; Sapi
3; Kambing
4; Kuda
5; Unggas
6; Dll
Melaku pemberantasan jentik di rumah seminggu sekali
a; Ya/ Tidak
b; Jika ya, cara yang digunakan
1; 3 M (menutup, menguras, menimbun)
2; Abatisasi
3; Ikanisasi
4; Lain lain

DATA SOSIAL BUDAYA

A; DATA KEBIASAAN SEHARI- HARI
1; Pengolahan air minum
a; Direbus
b; Tidak direbus
c; Dicampur Dicampur
d; Air Mineral
2. Kebiasaan merokok
a. Ya
b. Tidak
5; Kebiasaan minum-minuman keras
a; Ya
b; Tidak
6; Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
a; Ya
7

b; Tidak
7; Kebiasaan mencuci tangan (memakai sabun) sesudah buang air besar (BAB) :
a; Ya
b; Tidak
8; Kebiasaan tempat BAB
a; Jamban
b; Kebun/sawah
c; Pekarangan Rumah
d; Sungai/kali
e; Pantai
f; Sembarang tempat
9; Personal hygiene.
a; Sarana tempat Mandi
1; Kamar Mandi
2; Pantai
3; Sungai/kali
4; Embung
5; Lain lain
b; Frekuensi mandi
1; 2 x sehari
2; 1 kali sehari
3; 2 hari sekali
4; > 2 hari sekali
c; Cuci rambut dengan shampo
1; Ya.
2; Tidak
d; Frekuensi mencuci rambut dengan shampo
1; Setiap hari
2; Dua kali seminggu
3; Sekali seminggu
4; Kadang kadang
5; Tidak pernah
e; Potong kuku.
1; Ya
2; Tidak,
f; Frekuensi memotong kuku
1; 1 kali seminggu
2; 2 kali seminggu
3; Kadang kadang
g; Kebiasaan menyikat gigi
1; Ya
2; Tidak
h; Frekuensi menyikat gigi
1; 1 kali Sehari
2; 2 kali Sehari
3; 3 kali sehari
4; Kadang kadang
5; Tidak pernah
i; Frekuensi menganti pakaian anggota keluarga
1; Setiap kotor
2; Setiap hari
3; 2 x seminggu
4; Kadang - kadang
j; Kebiasaan mencuci/menyetrika pakaian
a; Setiap kotor
b; Setiap hari
c; 2 x seminggu
8

d; Kadang - kadang
B; STATUS GIZI KELUARGA
1; Makanan Pokok
a; Nasi
b; Jagung
c; Ubi/ketela
d; Sagu
e; Lain - lain
2; Frekuensi makan sehari
a; 2 kali
b; 3 kali
c; 1 kali
3; Jenis lauk pauk
a; Daging
b; Ikan laut
c; Ikan tawar
d; Tahu/tempe
e; Telur
f; Lain lain
4; Jenis makananyang dilarang/ pantangan
a; Daging
b; Ikan laut
c; Ikan tawar
d; Tahu/tempe
e; Telur
f; Lain lain
5; Alasan
a; Alergi
b; Takut
c; Dilarang keluarga
C; KEADAAN SOSIAL EKONOMI
1; Anggota keluarga yang mencari nafkah/mendapat penghasilan : ................................
Penghasilan perhari/bulan.
a; < Rp 500.000
b; Rp 500.000 Rp 1.000.000,c; > Rp 1.000.000,2; Pengeluaran pertahun
a; < Rp 500.000
b; Rp 500.000 Rp 1.000.000,c; > Rp 1.000.000,3; Alat-alat transportasi yang dimiliki
a; Sepeda gayung
b; Sepeda motor
c; Mobil
d; Citomo
4; kalau ada sisa uang ditabung
: Ya/Tidak
V;

CATATAN TAMBAHAN LAIN-LAIN

KK termasuk
1; Pra sejahtera
2; sejahtera I
3; Sejahtera II
4; Sejahtera III
9

KETERANGAN :
1; Pra Sejahtera
Keluarga yang belum memenuhi kebutuhan dasarnya (Basic need) secara minimal : pangan,
sandang,
Papan dan kesehatan serta kebutuhan pengajaran agama, atau keluarga yang belum dapat
memenuhi
Salah satu atau lebih indikator keluarga sejahtera tahap I
2; Keluarga Sejahtera
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal, tetapi belum dapat memenuhi
keseluruhan Kebutuhan sosial psikologisnya yaitu kebutuhan pendidikan, KB, interaksi
dalam keluarga dengan lingkungan tempat tinggal dan transportasi
INDIKATOR KS I :
a; Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing
b; Makan 2 kali sehari atau lebih
c; Memiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan berpakaian
d; Perumahan bagaian terluas dari rumah bukan dari tanah
e; Kesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas
kesehatan atau diberi pengobatan modern.
3; Keluarga Sejahtera Tahap II
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal serta kebutuhan sosial
psikologisnya, tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan pengembangan yaitu menabung dan
memperoleh informasi.
INDIKATOR KS II :
a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;
i;
j;
k;
l;
m;
n;

Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing.

Makan 2 kali sehari atau lebih.
Memiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan bepergian.
Perumahan bagian terluas dari rumah bukan dari tanah.
Kesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas
kesehatan atau diberi pengobatan modern.
Anggota keluarga beribadah secara teratur.
Makan daging/ikan/telur sebagai lauk pauk paling kurang sekali seminggu.
Memperoleh pakaian baru dalam satu tahun terakhir.
Luas lantai tiap penghuni rumah 8 meter persegi per orang.
Anggota sehat dalam 3 bulan terakhir.
Keluarga yang berumur 15 tahun ke atas mempunyai penghasilan tetap.
Bisa baca tulis latin bagi seluruh anggota keluarga yang berumur 10-60 tahun.
Anak usia sekolah (7-15 th) bersekolah.
Anak hidup 2 atau lebih, keluarga masih PUS, saat ini memakai kontrasepsi.

4; Keluarga Sejahtera Tahap III (KS III) :

Seluruh kebutuhan dasar, kebutuhan sosial psikologis dan kebuituhan pengembangan
terpenuhi, tetapi belum dapat memberikan sumbangan (kontribusi) yang maksimal kepada
masyarakat secara teratur (material dan keuangan), juga berperan aktif sebagai pengurus
lembaga kemasyarakatan/yayasan sosial, keagamaan, kesenian, olah raga, pendidikan, dll.
INDIKATOR :
Indikator KS III = indikator KS II ditambah :
1 Upaya keluarga untuk meningkatkan pengetahuan agama.
10

2;
3;
4;
5;
6;
7;

Keluarga mempunyai tabungan.

Makan bersama paling kurang sekali sehari.
Ikut serta dalam kegiatan masyarakat.
Rekreasi bersama/penyegaran paling kurang dalam 6 bulan.
Memperoleh berita dari surat kabar, radio, TV dan majalah.
Anggota keluarga mampu menggunakan sarana transportasi.

5; Keluarga Sejahtera Tahap III plus ( KS III plus ).

Keluarga yang dapat memenuhi seluruh kebutuhannya baik yang bersifat dasar, sosial
psikologis maupun pengembangan serta sumbangan nyata dan berkelanjutan bagi masyarakat.
INDIKATOR :
Indikator KS III plus = Indikator KS III ditambah :
a; Memberikan sumbangan secara teratur dan sukarela dalam bentuk material kepada
masyarakat.
b; Aktif sebagai pengurus Yayasan atau Panti.

, 2014
Mengetahui
Pemimbing Akademik

( .. )

Mahasiswa

( )

11