ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ny.w P DENGAN MASALAH

PREEKLAMSIA BERAT

Tanggal masuk : 17 Maret 2010

Tanggal pengkajian :
Dx medis : PEB
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny.W
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Yogyakarta
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.P
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta
Hub dg klien : suami
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama: mengeluh mual muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri
kemudian di bawa ke RS untuk menjalani perawatan
medis
c. Riwayat kesehatan dahulu:
d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
dengan klien.
e. Genogram: f.

Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat

dan makanan

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan
gejala nyeri pada anaknya kemudian langsung membawa
ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang optimal.
b. Pola aktivitas- latihan:
Aktivitas

Makan

Minum

Eliminasi

Mobilisasi

Berpakai
an

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu

2 : bantuan orang lain

3 : bantuan orang lain dan peralatan
4 : tergantung total
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ ,
reflek patologis -/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Sirkulasi
Gejala : penurunan oksegen
Tanda :
a. Abdomen
Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm,
sikatrik bekas operasi ( - ) Palpasi :
Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus
teraba massa besar, lunak, noduler
Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian
kecil janin di sebelah kanan.
Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1 regular
Eliminasi
Gejala : proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguria
d. Makanan / cairan
Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah
Tanda : nyeri epigastrium,
e. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.

Tanda : cemas.
f. Neurosensori
Gejala : hipertensi
Tanda : kejang atau koma
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus,
gangguan penglihatan.
Tanda : gelisah,
h. Pernafasan
Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor
Tanda : irama teratur, bising tidak ada
i. Keamanan
Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
Tanda :
j. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus
a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap: trombositopeni,
2. Urin : proteinuria, oliguria
3. USG
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak
mampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan
karena factor biologi
3. Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam dan air
c. DATA FOKUS

Data subyektif:
klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada
daerah perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
klien tampak pucat, dehidrasi
klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
klien tampak lemah, bedrest
ANALISA DATA
NO

SYMPTOM

PROBLEM

ETIOLOGI

1.

DS :

Pola nafas tidak

efektif

Deformitas dinding
dada (adanya
edema pada paru)

Nyeri akut

Agen cidera biologi

DO :
- Dipsnea
- Napas pendek
- Nyeri dada
- batuk
- hemoptisis
- pembesaran
limpa
- hipoksia
2.

DS: klien
mengatakan
anaknya
mengalami nyeri
hebat pada daerah
perut P: nyeri

berkurang setelah
minum obat Q:
nyeri berat R: nyeri
pada daerah perut
S: skala 8 T: nyeri
terasa selama 3
menit sekali DO:
klien tampak
menahan nyeri
3.

DS: klien
mengatakan susah
makan karena
sering mual
muntah DO: klien
tampak kurus,
lemah, anoreksia,
konjungtiva pucat

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Ketidakmampuan
dalam
memasukkan/menc
erna makanan
karena faktor
biologi

4.

DS: ibu klien

mengatakan sering
merasa haus DO:
klien tampak
lemah, bedrest,
dehidrasi, turgor
kulit lambat

Resiko
kekurangan
volume cairan

Retensi garam dan

air

5.

Ds :

Gangguan
eliminasi urin

Sindroma nefrotik

Do :
- Pasien selalu
merasa ingin BAK
(anyanganyangan)
- Pasien merasa
nyeri saat awal
setelah BAK
- Dipermukaan
saluran kencing
bawah (orifisium
uretra) merah
(eritematus) dan
membengkak

(penurunan filtrasi)

(oedema)
6.

DS :

Resiko infeksi

Tindakan invasif

DO :
- Pasien tampak
lemah
- Skala nyeri 8
- Tampak
terpasang kateter
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya
edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Ketidakmampuan dalam
memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi
garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik
(penurunan filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
INTERVENSI
WAKTU
Tgl

Jam

NO.
Dx
1.

NOC

NIC

RASIONAL

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama.X24 jam
diharapkan pola
nafas klien normal
dengan kriteria
hasil:

Airway
Management
(3140)

- Agar
memudahkan
bernapas dengan
lancar

Respiratorystat

- Buka jalan
nafas dengan
tehnik chin lift
- Posisikan klien
untuk

- Untuk memenuhi
kebutuhan O2
klien
- Mencegah

us:
Ventilation(070
3)
- Respirasi dalam
batas normal
- Mudah bernafas
- Tidak ada
dipsnea
- TTV normal

memaksimalkan
ventilasi

terjadinya
hipoksia

- Identifikasi jika
pasien perlu
pemasangan
alat jalan nafas
buatan

- Untuk
mengetahui
adanya suara
nafas tambahan

- Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara nafas
tambahan
- Monitor
respirasi dan
status O2

- Untuk
mengetahui
respirasired dan
kebutuhab O2
- Mengetahui
keadaan umum
klien

- Observasi TTV
2.

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama ... x 24
jam diharapkan
nyeri berkurang
dengan kriteria
hasil:
Pain control
(1605)
Mengenali faktor
penyebab
Menggunakan
metode
pencegahan
Menggunakan
metode
pencegahan non
analgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan

Pain
management
(1400)

1 Mengindikasikan
terjadinya
komplikasi.

1. Kaji secara
komprehensif
tentang nyeri
meliputi: lokasi,
karakteristik,
dan onset,
durasi, frekuensi,
kualitas,
intensitas/beratn
ya nyeri, dan
faktor-faktor
presipitasi

2.Dapat
membandingkan
nyeri yang ada
dari nyeri
sebelumnya

2. Kaji
pengalaman
individu
terhadap nyeri,
keluarga,
dengan nyeri
kronis

3.Penggunaan
persepsi diri/
perilaku untuk
menghilangkan
nyeri dapat
membantu pasien
mengatasinya
lebih efektif
4. Informasi
tentang nyeri
dapat membantu
dalam
menurunkan

analgetik sesuai
kebutuhan
Melaporkan
gejala pada
tenaga kesehatan
Mengenali
gejala-gejala nyeri
Mencatat
pengalaman
tentang nyeri
sebelumnya
Melaporkan
nyeri yang sudah
terkontrol
Keterangan
penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan
sama sekali
2. Jarang
dilakukan
3. Kadang
dilakukan

3. Evaluasi
tentang
keefektifitan dari
tindakan
mengontrol nyeri
yang telah
digunakan
4. Berikan
informasi
tentang nyeri
seperti
penyebab,
berapa lama
terjadi, dan
tindakan
pencegahan

persepsi nyeri
5.Analgetik
diberikan untuk
nyeri ringan yang
tidak hilang
dengan tindakan
kenyamanan.
6.Untuk
melanjutkan
terapi selanjutnya

5. Berikan
analgetik sesuai
anjuran
6. Beritahu
dokter jika
tindakan berhasil
atau terjadi
keluhan

4. Sering
dilakukan
5. Selalu
dilakukan
3.

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama ... x 24
jam diharapkan
nafsu makan klien
normal lagi
dengan kriteria
hasil:

Nutrition
management
(1100)
1. Kaji adanya
alergi makanan
2. Anjurkan
pasien untuk
meningkatkan

1. Untuk
mengetahui
apakah pasien
ada alergi
makanan
2. intake fe dapat
meningkatkan
kekuatan tulang

Nutritional
status (1004)
Stamina,Tenaga
Kekuatan
menggenggam
Penyembuhan
jaringan
Daya tahan
tubuh
Tidak ada
penurunan BB yg
berlebih

intake Fe
3. Berikan
substansi gula
4. Berikan
makanan yang
terpilih( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
5. Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan harian

3. substansi gula
dapat
meningkatkan
energi pasien
4. Untuk
memenuhi status
gizi pasien
5. Catatan harian
makanan dapat
mengetahui
asupan nutrisi
pasien

Keterangan
penilaian NOC:
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Selalu
menunjukkan
4.

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan klien
dapat tidak ada
resiko kekurangan
volume cairan
dengan kriteria
hasil:

Fluid
Management
1. Pertahankan
catatan intake
output urin yang
di buat
2. Monitor
adanya status
dehidrasi

1. Untuk
mengetahui
perubahan intake
output urin klien
2.antisipasi
terjadinya
dehidrasi berat
3.untuk
memberikan
tindakan yang


Mempertahankan
urin output sesuai
dengan usia dan
BB
TTV dalam batas
normal

3. Monitor hasil
lab. yang sesuai
dengan retensi
cairan
4. Monitor TTV

Elastisitas turgor
kulit normal

5. Kolaborasi
pemberian
cairan atau
makanan/ infus

Tidak ada tandatanda dehidrasi

6. Monitor status
nutrisi

Membran
mukosa lembab

7. Dorong
masukan oral

sesuai dengan
kondisi klien
4.untuk
mengetahui
keadaan umum
klien
5.Untuk
memulihkan
energi pasien
6. Untuk
mengetahui
intake nutrisi
pasien
7.
Mengoptimalkan
keadaan pasien
agar kembali
normal

Tidak ada rasa

haus berlebihan
Keterangan
penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan
sama sekali
2. Jarang
dilakukan
3. Kadang
dilakukan
4. Sering
dilakukan
5. Selalu
dilakukan
5.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selamax 24 jam
eliminasi urin
klien dalam
rentang normal
dengan urinary

Urinary
elimination
management
- Monitor
pengeluaran urin
termasuk
frekuensi, warna,

- Untuk
mengetahui
warna, frekuensi,
volume dan
senyawa yang
terkandung dalam
urine yang di
keluarkan oleh

elimination
kriteria hasil :
- Frekuensi
eliminasi urin
dalam rentang
normal
- Tidak ada
bengkak dan
memerah pada
saluran kemih
- Tidak ada
sekret/cairan
nanah keluar dari
saluran kencing
- Urin tidak
mengandung
protein glukosa
ataupun keton

6.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam,
diharapkan pasien
mampu
mengkontrol
terjadinya infeksi
dengan criteria
hasil:
Risk Control
(1902)
- faktor resiko dari
lingkungan
terpantau

volume, dan
senyawa yang
terkandung
didalamnya
- Monitor tanda
dan gejala
adanya retensi
urin
- Catat waktu
pengeluaran urin
terakhir
- Ajarkan pasien
untuk minum
secara lancar
yaitu 8 gelas
sehari
- Anjurkan klien
untuk mengenali
adanya ISK yang
berkelanjutan

Infection
Protection
(16550)
- Pertahankan
tehnik isolasi
- Batasi
pengunjung bila
perlu
- Instruksikan
pada
pengunjung
untuk mencuci
tangan saat
berkunjung dan
setelah

paisen.
- Untuk
mengetahui tanda
dan gejala yang
terjadi pada
pasien pada saat
terjadi retensi
urine.
- Untuk
mengetahui
pengeluaran urin
pasien
- Untuk
membantu pasien
dalam
memasukkan
cairan secara
optimal.
- Untuk
membantu pasien
mengetahui
gejala apbila ISK
kembali.
- Untuk mencegah
terjadinya infeksi
- Untuk
mengurangi
resiko infeksi dari
pengunjung
- Untuk mencegah
penyebaran
pathogen
terhadap
pengunjung
- Untuk
mengurangi
penyebaran

- strategi kontrol
resiko
berkembang
dengan efektif
- memonitor
perubahan status
kesehatan
- melaksanakan
strategi kontrol
resiko yang
terpilih

berkunjung

pathogen

- Pertahankan
lingkungan
aseptic selama
pemasangan
alat

- Untuk
mempertahankan
asupan nutrisi
klien

- Tingkatkan
intake nutrisi
- Berikan terapi
antibiotic bila
perlu

Skala:

- Antibiotic
sebagai pelindung
tubuh untuk
menolak
pathogen yang
merugikan bagi
tubuh

Tidak pernah
sampai
diperlihatkan
1.tidak
diperlihatkan
2.jarang
diperlihatkan
3.kadang-kadang
diperlihatkan
4.sering
diperlihatkan
5.konsisten
diperlihatkan
IMPLEMENTASI
Tgl

No
DX
1

Implementasi
1. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin
lift
2. memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. mengIdentifikasi jika pasien perlu

Paraf

pemasangan alat jalan nafas buatan

4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
5. memonitor respirasi dan status O2
6. mengobservasi TTV
2

1. mengkaji secara komprehensif tentang

nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
2. mengkaji pengalaman individu terhadap
nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis
3. mengevaluasi tentang keefektifitan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunakan
4. memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
5. memberikan analgetik sesuai anjuran
6. memberitaukan dokter jika tindakan
berhasil atau terjadi keluhan

1. mengkaji adanya alergi makanan

2. menganjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
3. memberikan substansi gula
4. memberikan makanan yang terpilih( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
5. memberikan pasien bagaimana membuat
catatan makanan hari

1. mempertahankan catatan intake output

urin yang di buat
2. memonitir adanya status dehidrasi
3. memonitor hasil lab. yang sesuai dengan

retensi cairan
4. memonitor TTV
5. mengkolaborasikan pemberian cairan atau
makanan/ infus
6. memonitor status nutrisi
7. mendorong masukan oral
5

1. memonitor pengeluaran urin termasuk

frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang
terkandung didalamnya
2. memonitor tanda dan gejala adanya retensi
urin
3. mencatat waktu pengeluaran urin terakhir
4. mengajarkan pasien untuk minum secara
lancar yaitu 8 gelas sehari
5. mengajarkan klien untuk mengenali
adanya ISK yang berkelanjutan

1. Mempertahankan tehnik isolasi

2. membatasi pengunjung bila perlu
3. mengintruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung
4. mempertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
5. mmeningkatkan intake nutrisi
6. memberikan terapi antibiotic bila perlu

EVALUASI
TGL

No
DX
1

EVALUASI
S:-

PARAF

O : Pola nafas klien lancar

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O : wajah klien terlit tidak meringis menahan
nyeri
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa

mual
O : Klien sudah tidak terlihat lemas,
konjungtiva normal
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

S : Klien mengatakan tidak merasa lemah

O :Tugor kulit normal
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

S:O : Klien BAK dengan normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

S:O : Tidak terpasang kateter

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi