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FORMULARIO INSCRIPCIN : DEPORTISTAS

Descripcin
DEPORTE:
PRUEBA A PARTICIPAR:
Tipo de documento de identidad: Seleccione de la lista (Cedula de ciudadana/NUIP, Pasaporte,
Cedula de extranjera)
Nmero de Documento de identidad:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Gnero: Masculino o Femenino
Fecha de nacimiento: Da/Mes/Ao
Lugar de nacimiento: Pais
Lugar de nacimiento: Departamento
Lugar de nacimiento: Municipio
Grupo tnico: Afrocolombiano,Indgena, Rom (gitanos), Raizal ( Procedentes de San Andres
Islas) ,Mayoritario
Tipo de residencia: Rural o Urbana
Si su respuesta anterior es Rural por favor indique la Vereda donde reside:
Telfono de contacto: numero telefonico fijo o numero celular
Correo electrnico: Ingrese una direccin valida.
Grupo sanguneo (RH): O+,O-,A+,A-,AB+,AB-,B+,BEPS: Fundacin medico Preventiva
Peso (Kg); Peso en Kilogramos
Estatura (Centimetros): Estatura en Centimetros
Realiza menos de dos veces a la semana actividad fsica? S / No
Ha presentado dolor, opresin en el pecho o palpitaciones? S / No
Ha tenido lesiones articulares o cirugas osteomusculares que en el ltimo ao le hayan generado
sntomas? S / No
Ha tenido sntomas osteomusculares en el ltimo ao? S / No
Cuntos das dedica usted a la semana a realizar actividad fsica? Seleccione de 0 a 7

Ha sentido inestabilidad en alguna articulacin? S / No

Si la respuesta anterior fue afirmativa, en cul? Describa
Present lesiones deportivas en el ltimo ao? S / No
Si la respuesta anterior fue afirmativa, en donde?Describa
Usted presenta desgate articular? S / No
Si la respuesta anterior fue afirmativa, en cul?.Describa en texto
Es usted hipertenso y/o diabtico no controlado? S / No
Tiene antecedentes de Arrtmias Cardacas, Enfermedad Coronaria o infarto agudo del miocardio? S /
No
Ha estado en procesos de rehabilitacin fsica por diagnostico osteomuscular? S / No

Si la anterior respuesta fue afirmativa, Ahora est libre de sntomas? S / No

Usted alguna vez en los ltimos 5 aos ha presentado episodios de alteracin del estado de
conciencia? S / No
Entrena usted para practicar este deporte? S / No
Cuntos Das a la Semana? Diga un numero entre 1 -7

STAS
Respuesta

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FORMULARIO INSCRIPCIN : ENTRENADOR O DELEG

Descripcin
DEPORTE:

Tipo de documento de identidad: Seleccione de la lista (Cedula de ciudadania/NUIP, Pasaporte, Cedu

de extranjeria)
Nmero de Documento de identidad:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Gnero: Masculino o Femenino
Fecha de nacimiento: Da/Mes/Ao
Lugar de nacimiento: Pais
Lugar de nacimiento: Departamento
Lugar de nacimiento: Municipio

Grupo tnico: Afrocolombiano, Indgena, Rom (Gitanos), Raizal (Procedentes de San Andres Isla
,Mayoritario.
Tipo de residencia: Rural o Urbana
Si su respuesta anterior es Rural, por favor indique la Vereda donde reside:
Telfono de contacto: Nmero telefonico fijo o numero celular
Correo electrnico: Ingrese una direccin valida.
Grupo sanguneo (RH): O+,O-,A+,A-,AB+,AB-,B+,BEPS: Fundacin medico Preventiva

DELEGADO
Respuesta