FORMULARIO INSCRIPCIN : ENTRENADOR O DELEGADO

Descripcin
DEPORTE:

Tipo de documento de identidad: Seleccione de la lista (Cedula de ciudadania/NUIP,

1 Pasaporte, Cedula de extranjeria)
2 Nmero de Documento de identidad:
3 Primer Nombre:
4 Segundo Nombre:
5 Primer Apellido:
6 Segundo Apellido:
7 Gnero: Masculino o Femenino
8 Fecha de nacimiento: Da/Mes/Ao
9 Lugar de nacimiento: Pais
9 Lugar de nacimiento: Departamento
9 Lugar de nacimiento: Municipio
Grupo tnico: Afrocolombiano, Indgena, Rom (Gitanos), Raizal (Procedentes de
10
San Andres Islas) ,Mayoritario.
11 Tipo de residencia: Rural o Urbana
12 Si su respuesta anterior es Rural, por favor indique la Vereda donde reside:
13 Telfono de contacto: Nmero telefonico fijo o numero celular
14 Correo electrnico: Ingrese una direccin valida.
15

Grupo sanguneo (RH): O+,O-,A+,A-,AB+,AB-,B+,B-

16 EPS: Fundacin medico Preventiva

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