ASUHAN KEPERWATAN

PADA Tn.U DI
RUANGAN IGD RSUD
ULIN
Disusun oleh:
Agustin Rahayu,S.Kep
Maulidya Septiany,S.Kep

Penyakit Jantung Koroner

(PJK)

PJK: suplai darah ke otot jantung

berkutang sebagai akibat
tersumbatnya (obstruksi) pembuluh
darah arteri koronaria.
Karena:

Peningkatan kebutuhan O2 di miokardia

Spasme arteri koroner
arterosklerosis
Penurunan aliran darah
Penurunan cardiac output

Penyakit Jantung Koroner

(PJK)

FAKTOR RISIKO
Mayor = Hiperkolesterolemia/
Hiperlipidemia, Hipertensi, Merokok,
DM, Genetik/ keturunan
Minor = Sex, Usia,Obesitas, Stress/
emosi, Tipe kepribadian A, Kurang
olahraga/ aktifitas
fisik
Pengendalian faktor ini
untuk mencegah PJK

Penyakit Jantung Koroner

(PJK)
Manifestasi Klinis:

Palpitasi
Nyeri dada (Angina pectoris)
Sesak Nafas
Kelelahan
Pusing & pingsan

Penyakit Jantung Koroner

(PJK)
Penunjang :

1) EKG : normal saat istirahat, serangan atau

Tredmill :
Segmen ST elevasi/ depresi, gel T inverted,
aritmia
2) Lab : CBC ;(Anemia, Lekositosis),Fraksi Lemak
(Kolesterol, trigliserida), Serum tiroid (Hiper/ hipo
tiroid), cardiac iso Enzym ; LDH, CPK, CkMB,SGOT
3) Radiologi : Thorax
(cardiomegali),Echocardiogram (gerakan katup &
ukuran ruang jantung), Scaning nuklir (iskemik
jantung), Kateterisasi jantung (lokasi, sumbatan

Heart Failure (HF)

Pemeriksaan Khusus dan
Penunjang
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan
aksis, iskemia kerusakan pola mungkin terlihat.
Disritmia mis: takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan
segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah
imfark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular. Pada sebaigian besar pasien (80-90%),
termasuk gelombang Q, perubahan ST-T, hipertropi
LV, gangguan konduksi, aritmia.

Rontgen dada. Dapat menunjukkan pembesaran

jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau
hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh

Heart Failure (HF)

Gagal Jantung : keadaan
patolofisiologis berupa kelainan fungsi
jantung
jantung tidak mampu memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya ada kalau disertai
peninggian volume diastolik secara
abnormal.

Heart Failure (HF)

Faktor pencetus meningkatnya
asupan garam, ketidakpatuhan
menjalani pengobatan anti gagal
jantung, IMA(mungkin yang
tersembunyi), serangan hipertensi,
aritmia akut, infeksi atau demam,
emboli paru, anemia, tirotoksikosis,
kehamilan dan endokarditis infektif.

PENGAKAJIAN

Nama/Usia
: Tn. U/ 49 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl.Jendral Sudirman Km. 5.5 sampit
Nomor register
: 1.14 77 xx
MRS
: 16 April 2015/21.10 WITA
Tanggal Pengkajian
: 16 April 2015/21.10 WITA
Diagnosa Kerja
: Obs. Dispneu + HF (PJK iskemik) + HT gr. II
Keluhan
: Klien dibawa ke IGD RSUD ULIN karena Rujukan dari RS. M sampit dengan
keluhan saat di IGD nyeri dada kiri, dada berdebar-debar sesak dan batuk sejak 1 minggu yang
lalu, mual (-), muntah (-), pusing (+), edem (-) pasien ada riwayat penyakit jantung 2 tahun terakhir
(2012) dan ginjal. klien ada riwayat Stroke 2x terakhir tahun 2010 dan 2011 dengan kelemahan pada
mulut pada serangan pertama dan pada serangan kedua ada kelemahan pada tangan kanan. Riwayat
penyakit Hipertensi (+), DM (-), Maag (-).

Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan terlihat sesak, tingkat kesadaran compos mentis dengan
GCS E4V5M6
TD: 180/120 mmhg
N: 125x/m
RR: 36 x/m
T: 35.7 C

PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN

ANALISA MASALAH

Tidak ada hambatan

pada jalan nafas

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

WAKTU

EVALUASI
-

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN
Pukul 21.10 WITA
DS:
klien
mengeluhkan
sesak nafas sejak
1 minggu yang
lalu
DO:

TD: 180/120
mmhg

N: 125x/m

RR: 36 x/m irama

reguler kedalaman
dangkal

T: 35.7 C

SPo2 99%
menggunakan O2

ANALISA
PERENCANAAN
MASALAH
Ketidakefektifan
1.
Berikan O2
Pola
Nafas
sesuai order
berhubungan
dokter
denganpenurunan
2.
Posisikan pasien
suplai
oksigen
semifowler
(iskemik PJK)
3.
Monitor tandatanda vital
4.
Monitor
frekuensi, irama,
kedalaman nafas
& suara nafas
5.
Kaji GCS klien
6.
Kaji adanya
hambatan jalan
nafas

IMPLEMENTASI
1. Memberikan O2
sesuai order dokter
2. Posisikan pasien
semifowler
3. Memonitor tandatanda vita
4. Memonitor
frekuensi, irama,
kedalaman nafas &
suara nafas
5. Mengkaji GCS
klien
6. Mengkaji adanya
hambatan jalan
nafas
7. Mengkaji
h
suara
nafas
g
f
j
h

WAKT
U

EVALUASI
S: - klien masih tampak tidak
sadarkan diri
O:
Pukul 21.30 WITA
Diberikan O2 sebanyak 4
lpm menggunakan nasal
kanul
Posisi kx semifowler
N 120 x/m
TD: 180/120 mmhg
RR: 33x/m , irama reguler,
kedalaman dangkal
T : 35.6 akral teraba hangat
suara nafas : vesikuler
SPo2 99% menggunakan
O2
GSC 456
Tidak ada hambatan jalan
nafas
A: Masalah belum teratasi
P:

PRIMARY ASSESMENT
C. CIRCULATION (SIRKULASI)

TEMUAN
Pukul 21.10 WITA
DS:
Klien mengeluh nyeri pada dada
kiri, dada berdebar-debar, sesak dan
batuk sejak 1 minggu yang lalu,
Kleluarga mengatakan ada riwayat
penyakit jantung 2 tahun terakhir
(2012) dan ginjal. klien ada riwayat
Stroke 2x terakhir tahun 2010 dan
2011
DO:
TD: 180/120 mmhg

N: 125x/m
RR: 36 x/m irama reguler
kedalaman dangkal
T: 35.7 C
SPo2 99% menggunakan O2
Hasil foto rontgen: pembesaran
jantung tanpa bendungan
-

EKG: ada ST elevasi pada V2 dan

V3
T inversi pada V4
Q patologis pada sadapan III

ANALISA MASALAH
PERENCANAAN
Penurunan
perfusi 1. Lakukan
Palpasi
nadi
perifer,TD,
jaringan
jantung
suhu, RR warna, dan
berhubungan
dengan
kelembaban kulit
peurunan suplai O2 ke
2. Observasi
kulit
pembuluh
koroner
terhadap pucat dan
(iskemik PJK)
sianosis
3. Beri posisi semi
fowler
4. Memonitor
status
pernafasan
&
Memonitor adanya
dyspneu,
fatigue,
tekipneu
dan
ortopneu
5. Mengkolaborasi
pemberian diuretik
6. Memonitor adanya
cushing
triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

1.

2.
3.
4.

5.
6.

IMPLEMENTASI
WAKTU
Melakukan Palpasi nadi
perifer,TD, suhu, RR
warna, dan kelembaban
kulit
Mengobservasi
kulit
terhadap
pucat
dan
sianosis
Memberi posisi semi
fowler
Memonitor
status
pernafasan & Memonitor
adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Mengkolaborasi
pemberian diuretik
Memonitor
adanya
cushing triad (tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

EVALUASI
S: O:
Pukul 21.30 WITA
- Diberikan O2 sebanyak 4
lpm menggunakan nasal
kanul
- Diberikan
obat
PO
clopidogrel 1x1
- N 120 x/m, nadi kuat dan
regler
- TD: 180/120 mmhg
- RR: 33x/m , irama
reguler,
kedalaman
dangkal, suara nafas :
vesikuler
- T : 35.6 akral teraba
hangat
- SPo2 99% menggunakan
O2
- GSC 456
- Tidak ada hambatan jalan
nafas
A:
Masalah belum teratasi
P:

PRIMARY ASSESMENT
D. DISABILITY : AVPU
TEMUAN
Tidak ada masalah

ANALISA MASALAH

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

WAKTU

EVALUASI

E. EXPOSURE
TEMUAN

DS:
-

ANALISA MASALAH
Nyeri
akut
berhubungan 1.
keluhan saat di IGD dengan agen cedera biologi.
nyeri dada kiri, nyeri
pada skala 6, nyeri
2.
hanya terasa didada
kiri (tidak mnembus
kebelakan dan nyeri
3.
pada ulu hati)
Kleluarga mengatakan
ada riwayat penyakit
jantung
2
tahun
terakhir (2012)

DO:
Klien tampak merin
gis sesekali
TD: 180/120 mmhg

N: 125x/m

PERENCANAAN
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
(P,Q,R,S,T)
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
(relaksasi )

1.

2.
3.
4.

IMPLEMENTASI
Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
(P,Q,R,S,T)
Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Mengajarkan teehnik
relaksasi nafas dalam
(relaksasi )
Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi
dari dokter dan penyakit
dari kx

WAKTU
21.20 WITA

EVALUASI
S: klien mengatakan masih
terasa nyeri pada dada
masih pada skla 6
O:
Pukul 21.30 WITA
N 120 x/m
TD: 180/120
mmhgDiberikan obat
PO ISDN 3x5 mg
Pasien mampu
melakukan nafas
dalam saat nyeri
terasa
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

SECONDARY ASSESMENT

Keadaan umum: Klien tampak lemah dan terlihat sesak, tingkat kesadaran compos mentis dengan
GCS E4V5M6, tidak ada kelemahan pada ekstremitas
History:
S (Signs & Symptom)
: nyeri dada kiri, dada berdebar-debar sesak dan batuk sejak 1
minggu
yang lalu dan pusing.
A (Allergies) : Kilen mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
M (Medication) : Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat hipertensi (amilodipin 1x/hari)
P (Past Medical History) : klien mengatakan riwayat penyakit jantung 2 tahun terakhir (2012).
Klien mendapat serangan saat sedang khutbah dan tiba-tiba pingsan.
klien ada riwayat Stroke 2x terakhir tahun 2010 dan 2011 dengan
kelemahan pada mulut pada serangan pertama dan pada serangan
kedua ada
kelemahan pada tangan kanan. Klien mengatakan
mempunyai riwayat HT
(+), DM (-). Klien mengatakan baru-baru ini
mempunyai riwayat ginjal.
L (Last Meal, Last Menstrual): klien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan.
Klien mengatakan makan seperti biasa.
E (Events): Klien mengatakan sudah merasakan nyeri dada kiri, dada berdebar-debar sesak
dan batuk sejak 1 minggu yang lalu dan pusing.. 4 hari yang lalu klien
merasakan sesak bertambah saat berada di kamar mandi. Kemudian klien dibawa
oleh
keluarga ke RS Dr. Murjani Sampit dan dilakukan pemeriksaan EKG, rontgen
dada dan
pemeriksaan laboratorium darah. Karena alasan kelengkapan peralatan
pendukung yang
dirasa kurang, maka klien dirusuk k RSUD Ulin Banjarmasin

SECONDARY
ASSESMENT

Subjektif : Nyeri Dada: ada

Nyeri abdomen: tidak ada
Objektif: Observasi tanda-tanda vital dan SaO2
TTV : BP = 180/120 mmHg
HR = 125x/menit
RR = 36x/menit
T
= 35.7 0C

SECONDARY
ASSESMENT

Pemeriksaan Head To Toe:

No.

BAGIAN

TEMUAN

1.

Kepala

Tidak ada luka atau memar pada kepala dan leher

Sklera tidak ikterik
Konjungtiva tidak anemis
Bentuk kepala mesosepal
Tidak ada kerontokan rambut yang berlebih

2.

Wajah

Tidak ada luka pada wajah

Mukosa bibir kering

3.

Servikalis

Tidak ada trauma pada servikalis

Tidak ada bendungan vena jugularis
Tidak ada deviasi trakhea

Dan Leher
4.

Toraks

5.

Abdomen

6.

Pelvis

7.

Ekstremitas Skala otot : 5 5

5 5

8.

Bagian

I : - Tidak ada memar pada dada

- Tidak ada retraksi dinding dada
P : - tidak ada nyeri atau trauma pada dada
P: A: suara paru : Vesikuler suara jantung: tidak ada bising jantung s1 s2 tunggal
I : tidak ada lesi pada abdomen
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: timpani
A: bising usus 6x/m
Tidak ada luka/jejas pada pelvis
parase :

Tidak ada masalah

Punggung
9.

Neurologis

GCS 4-5-6 , tdk ada penurunan neurologis

Foto Rontgen

KESIMPULAN

Jantung membesar ke lateral kiri

Diafragma normal
Hasil : pembesaran jantung
tanpa bendungan

EKG

ada ST elevasi pada V2 dan V3

T inversi pada V4
Q patologis pada sadapan III
R di sadapan aVF

11

Lead I tinggi R 11 mm, dalam S 0 mm, selisihnya 11 mm 0 mm = 11 mm

Lead aVF tinggi R 3 mm, dalam S 1 mm, selisihnya 3 mm 1 mm = 2 mm
Jadi lokasi vektornya mendekati -80o sehingga sumbu jantung deviasi ke kiri atau right
axis deviation (LAD)