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FORMATO DE CONTROL Y SUPERVISION

CAS: POLICLNICO JAUJA - ES SALUD


Servicio: _________________________
Ambientes__________________________
Limpieza/
desinfeccin
=Semanal

Mes: _________________
Semana del.al.......

LUN
MAR
MIE
JUE
VIE
SAB
DOM
colocar en recuadro segn corresponda D=Diario S

PISOS
PASADIZOS
MUEBLES
TACHOS
SS.HH.
PAREDES
VENTANAS
ZCALOS
TECHOS
COCHE TRANSP. RRSS
MAMPARAS
ESTANTERAS
TRAGALUCES
TRAPIZONA/ALFOMBRAS
OTROS
VB DEL SERVICIO
Materiales Utilizados Semanalmente
Limpieza
Nombre Comercial Cantidad
Utilizada
del detergente
Desinfeccin
Nombre Comercial.
Dilucin.
del desinfectante
Cantidad Utilizada

EPP utilizados
Marca con una x
Uniforme completo
Guantes (color)
V

zapatos suela goma


A

Respirador para polvo

R
Respiradora para vapores

Equipos utilizados
Observacin
VB responsable de
Conformidad del servicio
Parea la supervisin de estos trabajos en altura, se debe tener en consideracin lo siguiente.
En el tem de equipos utilizados, se registran los elementos de proteccin del personal y colectiva en
empleados en dichas actividades

En el tem de observaciones se registra si las condiciones de los equipos contra cadas son las adecuados, si
se encuentran en buen estado de observacin o si se cuentan en cantidad suficiente.

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