Ketamine for Perioperative Pain Management

Sebagai bagian dari upaya untuk mengembangkan pendekatan terapi nyeri mekanisme berbasis
minat baru telah difokuskan pada penggunaan ketamin untuk pengobatan nyeri akut dan kronis.
Secara khusus, peran N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptor eksitasi glutamat dalam transmisi
nociceptive telah ditetapkan pada manusia. Reseptor NMDA berperan dalam pengembangan dan
pemeliharaan dari apa yang dapat disebut "nyeri patologis" setelah cedera jaringan: meningkat
persepsi nyeri akibat sensitisasi nyeri, sebagian dari plastisitas sinaptik. Ketamine mengikat
secara nonkompetitif ke situs pengikatan phencyclidine reseptor NMDA tetapi juga
memodifikasi mereka melalui mekanisme alosterik. Ketika belajar di dosis subanesthetic, khasiat
analgesik berkorelasi baik dengan tindakan menghambat pada NMDA reseptor-mediated
fasilitasi nyeri dan penurunan aktivitas struktur otak yang merespon rangsangan berbahaya. Oleh
karena itu Ketamine merupakan modalitas yang menjanjikan dalam beberapa strategi perioperatif
untuk mencegah nyeri patologis. Alasan lain untuk minat baru dalam ketamin adalah tersedianya
S (+) Ketamin. Ketamine memiliki pusat kiral pada karbon-2 atom cincin sikloheksanon, dan
oleh karena itu ada sebagai optik stereoisomer S dan R (+) (-) Ketamine.4 Sampai saat ini,
ketamin dipasarkan sebagai rasemat sebuah, mengandung jumlah molar yang sama dari
enantiomer. (+) S ketamin memiliki afinitas empat kali lipat lebih besar untuk reseptor NMDA
daripada R (-) ketamin. Hasil Perbedaan dalam potensi analgesik klinis S ketamin sekitar dua
kali lebih besar dari rasemat dan empat kali lebih besar dari R (+) (-) ketamin, sedangkan S (+)
ketamin memiliki durasi yang lebih pendek dari tindakan.
Kami membahas penggunaan perioperatif ketamin sebagai tambahan untuk anestesi umum dan
regional dan terapi nyeri pasca operasi. Fokus akan berada di administrasi obat pada konsentrasi
subanesthetic; kita akan lihat ini sebagai "ketamin subanesthetic
Terapi anti-nociceptive dengan Ketamine selama Anestesi
Intravena Ketamine sebagai Analgesik untuk General Anestesi
Intravena ketamine subanesthetic, ketika ditambahkan sebagai tambahan untuk anestesi umum,
mengurangi rasa sakit dan opioid persyaratan pasca operasi di berbagai pengaturan, dari operasi
rawat jalan prosedur utama perut (tingkat II bukti) (Tabel 1). Namun, beberapa penelitian tidak
menunjukkan manfaat ini (tingkat II bukti) (Tabel 1). Dua faktor dapat menjelaskan kegagalan
tersebut. Pertama, efek menguntungkan dari ketamin dapat bertopeng ketika obat ini digunakan
dalam dosis kecil (0,15 mg / kg) dengan latar belakang multimodal atau epidural analgesia.17
Kedua, jadwal pemberian dosis mungkin tidak memadai. Penelitian telah membandingkan efek
pemberian ketamin sebelum operasi dengan orang-orang dari satu administrasi ketamin pada
akhir operasi untuk menguji "preemptive" sifat analgesik. Namun, sinyal nociceptive dan
inflamasi yang dihasilkan seluruh operasi dan setelah prosedur. Suntikan tunggal dari obat shortacting seperti ketamin baik sebelum atau setelah insisi karena itu tidak akan memberikan
analgesia yang berlangsung jauh ke periode pasca operasi. Untuk mencegah nyeri patologis,
ketamine perlu diterapkan setidaknya selama operasi dan kemungkinan untuk jangka waktu ke
tahap pasca operasi, dalam upaya untuk mengurangi kepekaan jalur nyeri sentral dan perifer.

Dengan demikian, kecukupan jadwal administrasi ketamine adalah komponen penting untuk
pencegahan nyeri (gbr. 1).
Dosis ketamin bila digunakan untuk tujuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk jumlah
yang diharapkan dari rasa sakit, apakah anestesi umum atau epidural akan digunakan, dan
apakah ketamin akan diterapkan intraoperatif atau intraoperatif dan pasca operasi (tingkat II
bukti) (Tabel 1 ). Dalam hasil uji coba jangka panjang
pada bedah adenokarsinoma dengan anestesi umum atau epidural, ketamin rasemat disuntikkan
sebagai 0,5 mg / kg bolus preincisional diikuti dengan infus 0,25 mg KG1 h1 mengurangi
kebutuhan morfin pasca operasi dan timbulnya nyeri sisa sampai bulan pasca operasi keenam.
Namun, ini tidak terjadi ketika obat itu digunakan pada setengah dosis. Setelah gastrektomi atau
operasi ginjal utama dengan anestesi umum atau epidural, ketamin meningkatkan nyeri pasca
operasi setelah infus intraoperatif dari 500? G KG1 h1 pra-menyerahkan oleh bolus
preincisional dari 1 mg / kg14 atau 0,5 mg / kg.12
Pada pasien yang menjalani prosedur visceral panggul utama dengan anestesi umum atau
epidural, kami menemukan sedikit rasa sakit pasca operasi ketika 0,5 mg / kg S preincisional (+)
Ketamin diikuti oleh diulang 0,2 mg / kg bolus, dibandingkan dengan S preincisional (+)
Ketamin saja. Setelah prostatektomi radikal dengan anestesi umum, kebutuhan opiat dan nyeri
saat istirahat berkurang setelah 0,1 mg / kg S pra operasi (+) Ketamin bolus dan infus
intraoperatif dari 120? G KG1 h1, diikuti oleh analgesia pasien yang dikendalikan (PCA)
dengan bolus 1 mg morfin dan 0,5 mg S (+)
ketamin. Dalam operasi kurang menyakitkan seperti nefrektomi, bolus preincisional 0,5 mg
ketamin rasemat diikuti oleh 24 h-infus 120? G KG1 h1 dan kemudian dari 60? G KG1 h1
selama 48 jam berkurang hiperalgesia sekitar sayatan.
Jadwal dosis berikut sehingga dapat diusulkan: Dalam prosedur yang menyakitkan, 0,5 mg / kg
injeksi bolus lambat ketamin sebelum atau setelah induksi anestesi umum, tapi sebelum sayatan,
dapat digunakan; ini bisa diikuti oleh suntikan berulang dari 0,25 mg / kg ketamin pada interval
waktu 30 menit atau infus kontinu dari 500? g KG1 h1. Untuk prosedur berlangsung lebih dari
2 jam, pemberian obat berakhir setidaknya 60 menit sebelum operasi untuk mencegah pemulihan
berkepanjangan. Dalam prosedur diharapkan menjadi kurang menyakitkan, 0,25 mg / kg bolus
ketamin sebelum sayatan dapat disuntikkan; ini dapat diikuti oleh 30-min suntikan 0,125 mg / kg
ketamin atau infus 250? g KG1 h1. Dengan S ketamin, dosis dapat dikurangi menjadi sekitar
70% dari dosis ketamin rasemat ketika terus diberikan (+); penggunaannya berakhir 30 menit
sebelum penutupan luka (tabel 2). Dianjurkan untuk mengelola dosis bolus pertama atau yang
pertama 20 menit dari infus di bawah pengawasan ketat dari respon hemodinamik pasien.
Dengan mengurangi nosisepsi, banyak pasien menunjukkan penurunan tekanan darah dan detak
jantung. Dosis lebih lanjut kemudian dititrasi sesuai dengan respon individu. Di bawah anestesi
umum, anestesi kurang akan diperlukan bila ketamine digunakan dengan cara ini.
Setelah pemberian ketamin subanesthetic seperti yang disarankan, ketamin diobati dibandingkan
pasien kontrol tidak menunjukkan peningkatan pasca operasi merugikan psikis efek, sedasi, atau
mual dan muntah. Namun demikian, untuk premedikasi, benzodiazepin seperti 3.75-

7,5 midazolam lisan mg atau diazepam 5-10 mg lisan telah direkomendasikan. Untuk
melanjutkan nyeri pada periode pasca operasi, PCA dengan kombinasi analgesik ditambah
ketamin mungkin bermanfaat (Tabel 2).
Ketamine sebagai Analgesik Ajun ke Anestesi Regional dan Analgesia
Penambahan ketamin untuk anestesi lokal atau analgesik lainnya dalam anestesi perifer atau
neuraksial dan analgesia meningkatkan atau memperpanjang nyeri (tingkat II bukti) (tabel 3).
Penurunan efek terkait narkoba sisi (sedasi, pruritus, atau reaksi psikologis yang merugikan) juga
telah ditemukan, terutama karena dosis obat yang diperlukan dapat dikurangi. Efek ini mungkin
berhubungan dengan blokade reseptor pusat dan perifer NMDA dan / atau tindakan
antinociceptive melengkapi dengan obat lain yang digunakan. Pusat dan perifer sensitisasi
demikian dapat dicegah. Meskipun reseptor NMDA manusia perifer telah diidentifikasi dan
ketamin menunjukkan sifat anestheticlike lokal, efek perifer pada dosis kecil (0,15 mg / kg) tidak
menyediakan mendalam analgesia lokal ketika digunakan sendiri. Di lokasi neuraksial, ketamin
diberikannya analgesia bila digunakan sebagai agen tunggal pada dosis yang lebih tinggi, namun
utilitas yang dibatasi oleh reaksi psikotomimetik, setidaknya pada pasien terjaga. Resorpsi dan
penyerapan perifer atau neuraksial ketamine belum dianalisis secara sistematis. Berdasarkan data
dari penggunaan epidural dan ekor, ketamine mendapatkan akses cepat ke sirkulasi sistemik
dengan bioavailabilitas tinggi (tingkat bukti III). Setelah digunakan pra operasi pada anak-anak,
S ekor (+) Ketamin mengurangi nyeri pasca operasi lebih baik daripada intramuskular atau
intravena S (+) Ketamin. Sebagai konsentrasi plasma sebagian besar adalah sama setelah ekor
dan intramuskular ketamin, manfaat ini mungkin dihasilkan dari neuroaxial daripada tindakan
sistemik. Ketika 0,5 mg / kg epidural dibandingkan 0,5 mg / kg ketamin rasemat intravena
dibandingkan pada orang dewasa yang menjalani gastrektomi, nyeri pasca operasi kurang juga
ditemukan setelah digunakan epidural. Konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan lebih lama
paruh eliminasi tetapi penurunan konsentrasi plasma maksimum dilaporkan selama 48 jam
setelah epidural dibandingkan dengan ketamin intravena.
Percobaan menyelidiki ketamin intraoperatif sebagai aditif analgesik untuk rejimen epidural
telah melaporkan peningkatan analgesia dan anestesi lokal atau efek opioid-sparing yang
berlangsung dalam periode pasca operasi (tingkat II bukti) (tabel 3). Efek psikotomimetik dan
mual dan muntah pasca operasi serupa pada pasien yang diobati dengan ketamin dan kontrol.
Ketika epidural S subanesthetic (+) Ketamin dikombinasikan dengan bius lokal disuntikkan
preincisionally dalam bedah ortopedi, efek menguntungkan lebih dari 48 jam dilaporkan,
menunjukkan bahwa suntikan tunggal epidural atau lokal S (+) Ketamin dapat mengurangi rasa
sakit luar periode intraoperatif. Namun, pemberian epidural ketamin rasemat subanesthetic dan
morfin sebelum insisi bedah tidak menimbulkan dampak pasca operasi yang relevan
dibandingkan dengan menggunakan morfin (meskipun pasien
diobati dengan ketamin menerima opioid kurang intraoperatif). Ketika ketamin rasemat
ditambahkan ke anestesi lokal dalam brakialis blok pleksus interscalene, tidak ada peningkatan
analgesia pasca operasi dilaporkan. Dengan demikian, konsep bahwa pencegahan nyeri
membutuhkan diulang atau penggunaan narkoba intraoperatif terus menerus untuk melawan

perifer dan spinal berbahaya stimulasi berkelanjutan tampaknya sebagai berlaku untuk anestesi
regional untuk anestesi umum.
Analgesia ekor ditambahkan ke anestesi umum merupakan regimen yang efektif untuk bedah
anak, tetapi mungkin terkait dengan berkepanjangan bermotor blokade dan komplikasi seperti
toksisitas sistemik setelah injeksi intravaskular kecelakaan anestesi lokal atau dengan depresi
pernapasan setelah digunakan opiat. Studi menilai ketamin ekor telah menunjukkan analgesia
yang efisien untuk kedua intraoperatif dan periode pasca operasi (tingkat II bukti) (tabel 3).
Ketamin rasemat disediakan peningkatan nyeri berlangsung lama ketika ditambahkan ke anestesi
lokal, dan 0.5-1 mg / kg S (+) Ketamin yang dihasilkan analgesia bila diberikan sendiri atau
dalam kombinasi dengan anestesi lain. Pasca operasi, ada peningkatan efek psikotomimetik
dilaporkan setelah ketamin rasemat 0,5 mg / kg atau S (+) Ketamin 1 mg / kg. Hal ini mungkin
berkaitan dengan fakta bahwa anak-anak menerima anestesi umum selama waktu ketika
konsentrasi obat sistemik yang cukup tinggi untuk menyebabkan efek yang tidak diinginkan.
Namun demikian, meskipun mungkin ada keunggulan dibandingkan tradisional digunakan
anestesi ekor, diperlukan data lebih lanjut untuk menjamin keselamatan ketamine ekor pada
anak-anak di usia ini anak muda.
Toksisitas pada penggunaan Ketamin neuroaxial
Reaksi toksik setelah kontak yang terlalu lama neuraksial formulasi ketamin rasemat dengan
pengawet (benzetonium klorida atau chlorobutanol) telah dilaporkan dalam spesies hewan.
Kasus neurotoksisitas tulang belakang setelah terus menerus ketamin rasemat intratekal diresapi
lebih dari 3 minggu telah dilaporkan. Meskipun kontroversi tentang rasio risiko-manfaat
penggunaan neuraksial ketamin pada manusia, beberapa fakta dapat membantu untuk mencapai
sudut pandang praktis dalam masalah ini. Pertama, sitotoksisitas kimia dari bahan pengawet yang
tidak terkait dengan ketamin telah lama dikenal. Hanya bebas pengawet persiapan karena itu
harus digunakan untuk penggunaan neuraksial. Kedua, risiko toksisitas tulang belakang
umumnya meningkat setelah terpapar obat diperpanjang. Namun, studi dosis-respons pada babi
tidak mengungkapkan neurotoksisitas setelah lama epidural ketamin bebas pengawet, dan pasien
dengan nyeri kanker terminal tidak menunjukkan tanda-tanda toksisitas setelah berulang spinal
bebas pengawet ketamin subanesthetic. Ketiga, aktivitas reseptor NMDA fisiologis diperlukan
untuk kelangsungan hidup sel dan fungsi otak, dan data tikus menunjukkan konsekuensi
berbahaya dari yang mendalam blokade reseptor NMDA. Kematian diprogram terjadi pada
neuron sentral dari otak tikus yang belum dewasa dan vakuolisasi selektif dikembangkan dalam
cingulate cortex dan retrosplenial tikus dewasa setelah dosis ketamin tinggi. Yang penting,
pemberian bersamaan agonis reseptor asam gamma-aminobutyric mencegah efek ini. Pada saat
ini, kita berpikir bahwa kurangnya data toksisitas rinci pada pasien noncancer hanya
memungkinkan untuk digunakan ketamin epidural bebas pengawet lebih kecil, dosis
subanesthetic dan dalam pengaturan uji klinis.
Nyeri Terapi dengan Ketamine di postanesthesia Perawatan
Ketamine dan opiat-Toleransi Fenomena

Selain penghambatan sensitisasi di jalur nociceptive, pencegahan aktivasi-opiat terkait sistem

pronociceptive dan toleransi opiat mungkin mekanisme lain pencegahan rasa sakit dengan
ketamin. Perkembangan toleransi yang cepat dan tertunda hiperalgesia setelah digunakan
intraoperatif dan pasca operasi yang berbeda
opioid telah dilaporkan pada pasien bedah. Meskipun mekanisme yang memungkinkan ketamin
menjadi analgesik dan candu-sparing agent setelah terpapar opiat tetap kurang dipahami, dua
konsep yang muncul mungkin penting (gbr. 2). Pertama, pada sinapsis neuron, protein perancah
seperti kepadatan postsynaptic protein-95 (PSD-95) dan kepadatan postsynaptic protein-93
(PSD-93) menghubungkan reseptor NMDA untuk sitoskeleton dan kunci sistem sinyal, seperti
neuronal nitrat oksida sintase. Data terbaru menunjukkan tikus keterlibatan wajib PSD-95 dan
PSD-93 di NMDA neuropatik reseptor-dimediasi dan sakit kronis dan peran penting untuk PSD95 dan neuronal nitric oxide synthase toleransi opioid. Kedua, dalam sensitisasi atau toleransi
berkembang, diaktifkan protein kinase C dan tyrosine kinase kaskade memfasilitasi asosiasi
molekul sinyal kunci dengan protein PSD dan reseptor NMDA. Ini akan mengaktifkan protein
kinase, sehingga fosforilasi reseptor NMDA dan up-regulasi. Peningkatan sinyal hilir
mempotensiasi fungsi NMDA sehingga sensasi nyeri. Studi tikus di iskemia otak menunjukkan
bahwa ketamin menurun meningkat cedera dipicu dalam interaksi antara reseptor NMDA, PSD95, dan protein kinase. Hal ini akan mengurangi nitrat oksida neurotoksisitas-terkait dan
kerusakan otak akhirnya. Dengan demikian, penurunan ketamin-diinduksi dalam interaksi PSD
menguntungkan dengan protein kinase dan sistem sinyal nyeri mungkin merupakan mekanisme
umum yang mendasari mengurangi kepekaan rasa sakit dan fenomena toleransi opiat.
Dalam situasi klinis, melengkapi remifentanil berbasis anestesi dengan pra operasi ketamin
subanesthetic mengurangi kebutuhan untuk kedua remifentanil intraoperatif dan pasca operasi
analgesia opioid dalam operasi perut. Namun, dalam studi lain, bolus preincisional 0,5 mg / kg S
(+) Ketamin diikuti dengan infus 120? G KG1 h1 sampai 2 jam setelah munculnya dari dosis
tinggi remifentanil anestesi tidak mengurangi rasa sakit setelah perbaikan ligamen (tingkat II
bukti) (Tabel 4). S (+) Ketamin, namun, dimulai setelah anestesi umum diinduksi dengan
remifentanil. Oleh karena itu, harus diklarifikasi apakah ketamin harus diberikan sebelum atau
setelah penggunaan opioid pertama dan apakah dosis ketamin harus disesuaikan dengan
konsentrasi opioid atau durasi infus opioid. Manajemen perioperatif nyeri kronis opioid tahan
atau berat adalah masalah klinis utama. Meskipun ada telah penelitian formal terbatas tentang
topik ini, sebuah penelitian baru-baru ini pada pasien bedah pasca operasi dengan nyeri morfin
tahan menemukan bahwa ketamin subanesthetic intravena dikombinasikan dengan morfin
meningkatkan nyeri pada dosis morfin yang lebih kecil daripada morfin saja (Tabel 4). Selain itu,
pasien ketamine yang diobati menunjukkan saturasi oksigen lebih baik dan terjaga lebih besar.
Ketamine juga dapat digunakan untuk terapi nyeri pada pasien opioid-toleran kronis, terutama
ketika pilihan lain gagal (tingkat bukti IV). Meskipun percobaan terkontrol kurang, "tantangan"
dengan ketamin subanesthetic bahkan mungkin mencoba pada pasien opioid-kecanduan. Jika
rasa sakit berkurang, ketamin dapat dititrasi untuk memberikan analgesia dan mencegah
meningkatnya opioid / kebutuhan analgesik. Namun, dua ulasan baru pada ketamin sebagai
tambahan analgesik pada pasien nyeri kronis menyimpulkan bahwa data lebih lanjut diperlukan
sebelum penggunaan rutin dapat direkomendasikan (tingkat I bukti).

Ketamine-opioid Kombinasi di Pasien-dikendalikan Analgesia

Setelah operasi, penggunaan gabungan ketamin dan analgesik opiat untuk intravena PCA telah
diuji pada bangsal umum dan di unit perawatan intensif. Meskipun beberapa studi melaporkan
sedikit rasa sakit dan penurunan analgesik kebutuhan dan merugikan efek seperti mual dan
muntah pasca operasi, obat penenang, atau insufisiensi pernapasan, beberapa tidak menemukan
manfaat yang luar biasa setelah ketamin (tingkat II bukti) (Tabel 4) .53,54 Walaupun ini telah
dijelaskan oleh sifat penghinaan (dengan operasi kurang menyakitkan memerlukan terapi nyeri
pasca operasi lebih sedikit), dua isu menyulitkan interpretasi data. Pertama, sebagian besar obat
yang diberikan dipilih atas dasar murni empiris dengan sedikit pengetahuan tentang khasiat
analgesik kombinasi ketamin-opiat. Kadang-kadang dosis didasarkan pada luas permukaan
tubuh, aplikasi ketamin bolus dan infus latar belakang dibandingkan, atau dosis kurang dari yang
diketahui analgesik yang digunakan. Namun, dosis ketamin dikombinasikan dengan morfin
untuk PCA tergantung pada skema dosis morfin, dan variabilitas antarindividu dalam kebutuhan
obat opiat terkenal. Kedua, pasien dipelajari dengan alat penilaian lebih global seperti peringkat
rasa sakit atau langsung kebutuhan analgesik setelah operasi. Untuk mengidentifikasi efek jangka
panjang, parameter seperti hiperalgesia tahan lama,
penyembuhan pasien, dan hasil variabel seperti panjang tinggal di rumah sakit perlu dipelajari.
Isu pertama telah didekati dengan model optimasi dibatasi oleh efek samping morfin
dikombinasikan dengan ketamin. Untuk lumbar tulang belakang dan operasi pinggul, model
berkumpul untuk morfin: rasio ketamin dari 1: 1 dan interval lockout dari 8 menit untuk pasca
operasi intravena PCA. Skor sangat rendah rasa sakit dan insiden diabaikan sedasi, bradypnea,
mual dan muntah pasca operasi, pruritus, dan efek psikotomimetik menunjukkan bahwa
kombinasi tersebut harus dikaji lebih lanjut. Namun demikian, setelah "sakit" prosedur, infus
dosis rendah (150? G KG1 h1) ketamin intravena dikombinasikan dengan PCA tampaknya
teknik analgesik yang paling menjanjikan (tingkat II bukti) (Tabel 4).
Efek Samping Psikomimetik
Kekhawatiran paling umum tentang ketamin sebagai agen analgesik terkait dengan efek
mengubah pikiran nya. Ini adalah relevansi khusus ketika senyawa tersebut akan digunakan pada
pasien sadar. Tenang, santai lingkungan berkontribusi pada insiden mengurangi efek samping
tersebut, dan ketika ketamine diberikan saja, penggunaan profilaksis agen obat penenang seperti
3,75-7,5 mg midazolam lisan secara umum menurun insiden dan keparahan mereka. Dalam
pengaturan pasca operasi PCA, sebagian besar uji coba tidak menemukan perbedaan dalam efek
yang merugikan psikotomimetik (tingkat II bukti). Efek yang tergantung dosis dan kurang
mungkin dengan dosis kecil (0,15 mg / kg). Ketika ketamine digunakan sebagai infus
kurang dari 10 mg / h, gangguan kognitif diabaikan. Efek samping tampak serupa setelah S (+)
Terhadap ketamine rasemat, tetapi relawan yang menerima dosis equianalgesic kedua dilaporkan
kurang kelelahan dan kapasitas kognitif terganggu setelah S (+) Ketamin. Pada periode
pemulihan, perbaikan suasana hati ditemukan pada pasien yang menerima S intraoperatif (+)
Ketamin atau propofol dan ketamin rasemat.
Kesimpulan

Terapi nyeri dapat ditingkatkan dengan menggunakan intraoperatif dan ketamin pasca operasi
dalam berbagai prosedur bedah dan teknik anestesi. Secara khusus, penggunaan intraoperatif
ketamin subanesthetic intravena dalam anestesi umum memberikan pencegahan nyeri pada
periode pasca operasi. Keterbatasan yang paling penting bagi studi yang tersedia adalah
kurangnya evaluasi ukuran hasil jangka panjang. Kita tidak tahu apakah penggunaan ketamin
akan diterjemahkan ke dalam profil pemulihan yang lebih baik atau meningkatkan hasil
fungsional. Ada juga bukti yang cukup untuk menunjukkan manfaat yang jelas dari S (+)
Ketamin dibandingkan dengan ketamin rasemat. Untuk studi di masa depan, evaluasi ketamin
intravena sebagai tambahan untuk anestesi umum tampaknya prioritas diberikan hasil yang
menjanjikan dan kemudahan yang rejimen tersebut dapat diterapkan.