No. Telp/HP yang bisa dihubungi : ...................................................

Hal

: Permohonan Surat Rekomendasi untuk Kegiatan Exchange Student / Studi Lanjut

Ke Luar Negeri (Mahasiswa)

Kepada Yth. Dekan

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Jurusan

Program Studi :
mengajukan permohonan surat rekomendasi dalam bentuk Bahasa Indonesa / Bahasa Inggris* dan
ditujukan kepada...............................di...................... . Hal tersebut sehubungan dengan rencana saya
untuk

mengikuti

kegiatan/acara.....................yang

akan

dilaksanakan

pada

tanggal...............di............... / *untuk mendapatkan beasiswa dari .....................untuk program studi

lanjut di.................................. .
Berikut ini saya lampirkan ;
1. Fotocopy transkrip nilai/KHS
2. Informasi/undangan dari pihak penyelenggara terkait
Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ..
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik/Wali

Pemohon

()

(......................................................)
Ketua Program Studi

(....................................................)
*) Coret yang tidak perlu

No. Telp/HP yang bisa dihubungi : ...................................................

Hal

: Permohonan Surat Rekomendasi untuk Beasiswa atau Studi Lanjut Ke Luar Negeri
(Alumni FMIPA UGM)

Kepada
Yth. Dekan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini, maka saya alumni Fakultas MIPA UGM :
Nama

Alumni Tahun :
Program Studi :
mengajukan permohonan surat rekomendasi dalam bentuk Bahasa Indonesa / Bahasa Inggris* dan
ditujukan kepada...............................di...................... . Hal tersebut sehubungan dengan rencana saya
untuk

untuk

mendapatkan

beasiswa

dari

.....................untuk

program

studi

di.................................. .
Berikut ini saya lampirkan ;
1. Fotocopy transkrip nilai dan ijazah
2. Informasi/undangan dari pihak penyelenggara terkait
Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ..
Pemohon

(......................................................)

*) Coret yang tidak perlu

lanjut