Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ruangan
:..............................
No Hp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Dokter
:.............................
Kuesioner Pasien Rawat Inap
No
1

3
4

PERTANYAAN

BURU

KURAN

BAIK

SANGA
T BAIK

Dokter
Keramahan dokter dalam melayani Anda
Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
Kejelasan informasi yang diberikan oleh dokter kepada Anda
Kecepatan dokter dalam menangani keluhan Anda
Perawat
Keramahan perawat dalam melayani Anda
Keteraturan perawat dalam mengontrol kondisi Anda
Kejelasan informasi tentang tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat
Kecepatan perawat dalam memberikan bantuan
Makanan
Rasa dari makanan yang dihidangkan untuk Anda
Variasi dari makanan yang dihidangkan untuk Anda
Kenyamanan dan Kebersihan
Tingkat kebersihan dari ruangan
Pelayanan kamar yang diberikan
Tingkat kenyamanan dari ruangan
Administrasi
Kemudahan pelayanan administrasi
Keramahan dari petugas administrasi
Kecepatan pelayanan administrasi
Fasilitas dan Pelayanan
Kelengkapan dari fasilitas yang dimiliki
Keterjangkauan biaya pelayanan
Apakah Anda akan merekomendasikan pelayanan RSIA Dhia
kepada kerabat dan saudara Anda?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Saran Anda :
.......................................................................
.......................
.......................................................................
.......................