Status Pasien

Hasil Pembelajaran :
1. Subyektif
A. Data Pasien :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Suku bangsa
Tgl Masuk RS
No. Register

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. S
42 tahun
Laki-laki
Islam
Kawin
Indonesia
2 Desember 2014
219382

B. Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak tadi
malam sekitar pukul 01.30 WIB. Pasien mengeluh nyerinya datang secara tibatiba dan parah seperti ditusuk-tusuk. Sebelumnya pasien belum pernah
mengalami nyeri perut seperti ini. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak 2 kali berisi makanan, darah (-). Pasien mengatakan pagi tadi mulai
demam dan kepala terasa pusing. Buang angin (kentut) masih bisa tapi jarang,
BAB terakhir kemarin pagi, BAK lancar. Sesak (-), Nyeri dada (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Anamnesis Sistem
o Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), demam (+), penurunan kesadaran
(-)
o Sistem respirasi
: sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)
o Sistem cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
o Sistem gastrointestinal : nyeri perut kanan bawah (+), mual (+), muntah
(+) 2 kali, isi makanan
o Sistem urogenital
: nyeri BAK (-)
o Sistem musculoskeletal : nyeri (-), keterbatasan gerak (-)
Dari keluhan subjektif di atas, dapat diarahkan diagnosis pasien tersebut adalah

Appendicitis Akut. Pasien mengeluhkan nyeri perut pada bagian kanan bawah yang
letaknya sesuai dengan letak organ apendiks. Appendicitis merupakan peradangan
appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Pasien juga
mengeluhkan badan demam yang menandakan sedang terjadi proses infeksi di dalam
tubuhnya.
Diagnosis banding appendicitis akut adalah sebagai berikut:
Gastroenteritis mual, muntah dan diare mendahuluii rasa sakit. Sakit perut lebih
ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan
leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.
Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini
didapatkan hasil tes positif untuk rumple leed, trombositopenia dan hematokrit yang
meningkat.
Limfadenitis mesenterika biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis
ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan mual, nyeri tekan perut
samar terutama kanan.
Urolitiasis pielum/ureter kanan batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik
dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas.
Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat
memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai demam tinggi, menggigil,
nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria.
Penyakit saluran cerna lainnya.
2. Obyektif
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran
: Composmentis, GCS E4V5M6
o
Kesan Umum : Kesan gizi cukup, tampak kesakitan
o
Vital Sign
:
o
TD : 130/80 mmHg
N : 92 x/menit
T : 37,80C
RR : 22 x/menit
Status Umum :
o
Kepala & Leher : Conjungtiva anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-), Pembesaran
KGB (-)
Thorax
: P : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, Sonor +/+
C : S1 S2 tunggal, reguler, bising (-)

 Abdomen
Extremitas
+

Pemeriksaan

: Supel, Bising Usus (+) Normal, Perkusi Timpani, Nyeri

Tekan Mc. Burney (+), Rovsing Sign (+), Obturator Sign
(+), Psoas Sign (+)
: Akral Hangat
+ + , Edema
objektif

yang

dilakukan

kepada

pasien

bertujuan

untuk

menyingkirkan diagnosis banding dengan gejala nyeri perut sebelah kanan bawah
sehingga diagnosis appendicitis yang didapatkan dari hasil anamnesis semakin tegak.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tersebut didapatkan bahwa terdapat nyeri tekan Mc.
Burney yang positif, dimana titik tersebut merupakan titik tempat appendiks berada.
Pada pemeriksaan juga didapatkan tanda Rovsing (Rovsings Sign) yang positif.
Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri diperut kanan bawah yang
disebut dengan tanda Rovsing (Rovsings Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah
dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Blumberg
(Blumberg Sign).
Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan uji psoas atau yg biasa disebut dengan
Psoas sign dan uji obturator (Obturator sign). Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetauhi letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot
psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan,
kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas
mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator
dilakukan gerakan flexsi dan endorotasi sendi panggul kanan pada posisi terlentang. Bila
apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yangmerupakan dinding
panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Hasil pemeriksaan Psoas
sign dan Obturator sign pada pasien ini adalah positif.
Pemeriksaan fisik tersebut semakin menegaskan bahwa diagnosis pasien ini adalah
Appendicitis akut.
3. Assessment
Dalam portofolio ini akan dibahas tentang sebuah kasus mengenai pasien dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah.
Keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah dirasakan oleh pasien sejak tadi malam

sekitar pukul 01.30 WIB. Pasien mengeluh nyerinya datang secara tiba-tiba dan parah
seperti ditusuk-tusuk. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami seperti ini. Pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah 2x berisi makanan, darah (-). Pasien mengatakan
pagi tadi mulai demam dan kepala terasa pusing. Buang angin (kentut) masih bisa tapi
jarang, BAB terakhir kemarin pagi, BAK lancar.
Berdasarkan keluhan yang dirasakan oleh pasien serta pemeriksaan fisik yang
dilakukan, kondisi pasien mengarah pada diagnosis Appendicitis Akut.
4. Plannning
Bila diagnosis klinis sudah jelas mengarah pada diagnosis Appendicitis Akut, maka
tindakan yang paling tepat adalah dilakukan apendiktomi dan merupakan satu-satunya
pilihan yang baik. Penundaan tindakan bedah dengan pemberian antibiotik dapat
mengakibatkan terjadinya abses atau perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan secara
terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incisi McBurney
paling banyak dipilih oleh ahli bedah.
Pemberian cairan intravena dilakukan untuk penggantian cairan yang hilang.
Pemberian antiemetic atau anti muntah dapat diberikan untuk mengurangi keluhan
muntah pada pasien tersebut.