ULTRASONOGRAFIJA JETRE (DIFUZNE PROMENE)

Prof. dr Ilona Luka

Medicinski fakultet Novi Sad
Institut za radiologiju KC Novi Sad

EHOANATOMIJA JETRE
Pri pregledu jetre ultrazvukom analizira se poloaj, oblik, veliina, konture, parenhim, vaskularizacija i ehostruktura. Bez obzira koje su
indikacije za ultrazvuni pregled, jetru treba pregledati sistematino, imajui u vidu da je ultrasonografija sekvencionalna metoda i da
se male lezije mogu prevideti, ukoliko se izostavi jedan segment. Osim toga, postoje i asimptomatske lezije kao i anomalije koje
se mogu otkriti sasvim sluajno. Pojedini elementi imaju svoj znaaj u stvaranju ukupne slike jetre kao i u diferencijaciji pojedinih
patolokih stanja.

POLOAJ JETRE
Poloaj jetre zavisi od konstitucije, irine rebarnog luka i veliine jetre. Na poloaj mogu uticati promene koje menjaju intratorakalni i
intraabdominalni pritisak. Tako je jetra vie poloena kod tumora abdomena, ascitesa, relaksacije ili rupture dijafragme i atelektaze. Nie
je poloena kod ptoze, veeg pleuralnog izliva i hepatomegalije.

OBLIK JETRE
Jetra ima oblik piramide ija se baza nalazi uz desni rebarni luk, a vrh je usmeren medijalno. Desni reanj je stalnog oblika i na
longitudinalnim lateralnim skenovima zaobljen, a medijalno uiljen. Levi reanj je varijabilnog oblika, na poprenom preseku distalno
uiljen, a proksimalno se proiruje. Oblik ovog renja zavisi od faze respriacije. Oblik jetre moe da varira. Jetra je ligamentima
vezana za okolne organe.

KONTURE JETRE
Konture jetre su glatke i pravilne. Desni reanj je jae zaobljen, a levi blago. Kod patolokih stanja u parenhimu jetre dolazi do retrakcije
kapsule, tako da patoloka promena prominira i konture postaju talasaste.
Dijafragma se prikazuje kao hiperehogena rubna linija irine nekoliko milimetra. Dijafragma moe biti promenjenog oblika kada
su konture jetre neravne. Znaajno je da insercije listova dijafragme mogu biti duboke i na poprenom preseku se vide kao okrugle
hiperehogene zone uz dijafragmu i mogu se protumaiti pogreno kao hemangiom ili metastaza.
Kaudalno, kontura jetre granii sa konturom desnog bubrega, a izmeu njih se nalazi Morrison-ov recesus u kojem se uoava pojava
ascitesa u najmanjoj koliini.

VELIINA JETRE
Odreivanje dimenzije i veliine jetre je nepouzdan podatak, jer su oblik i poloaj jetre individualno varijabilni. Kod debelih osoba
pregled je jo vie otean zbog apsorpcije ultrazvunog snopa u masnom tkivu. Postoje razliiti naini odreivanja veliine: izraunavanje
volumena, merenje uglova renjeva, irine levog renja i merenje dijametra u odreenim poloajima.
Po Weillu (1983) dosta jednostavan nain merenja je odreivanje uglova ruba levog renja, koji lateralno i kaudalno ne prelazi 45, a ugao
desnog renja kaudalno 75. irina levog renja uz levi rub kime iznosi 6 cm. U praksi je najvie prihvaeno merenje anteroposteriornog
dijametra u medioklavikularnoj liniji koji je veliine do 15 cm.
39

EHOSTRUKTURA JETRE
Parenhim jetre je homogenog izgleda. Sastoji se od no zrnastih ehoa, srednjeg intenziteta, iste jaine u svim delovima jetre. Ipak
slabljenje ehoa u dubokim slojevima ne mora biti patoloko. Normalna ehogenost jetre je neto jaa u odnosu na ehogenost bubrega,
a slabija u odnosu na pankreas. U jetrinom parenhimu se vide okruglaste i tubularne strukture koje predstavljaju krvne sudove. Grane
vene porte konvergiraju prema hilusu jetre i njihove konture su hiperehogene. Grane hepatikih vena konvergiraju prema kranijalno, njihove
konture su glatke i nene bez ehogenosti zidova. Ova diferencijacija je mogua samo kod veih krvnih sudova. Intrahepatini uni
vodovi se ne vide ukoliko njihov lumen nije dilatiran. Normalno je vidljiv duktus hepatikus comunis (ductus hepaticus communis).
U parenhimu jetre mogu se videti senke razliitog intenziteta koje potiu od prisustva vazduha, kalcikacija, broznog tkiva i stranih
tela, koja mogu stvarati akustiku senku.

TEHNIKA PREGLEDA
Ultrasonografiju jetre poinjemo u lenom poloaju pacijenta pri mirnoj respiraciji. Pri dubokoj inspiraciji pregledamo subkostalne
regije jetre, zatim da bi analizirali parenhim zaustavljamo ispitaniku disanje. U toku pregleda bolesnik se okree u levi lateralni
dekubitus da bi se bolje videli gornji i lateralni delovi, jer se jetra pomera napred a crevne vijuge u levo. U tom poloaju se analizira
i stanje hilusa, vene porte i uni vodovi. Ovaj poloaj je neophodan kod korpulentnih bolesnika.
Za pregled jetre se koriste longitudinalni, transverzalni, kosi i interkostalni preseci.
Uzduni ili longitudinalni presek se koristi za posmatranje levog i desnog renja, kupole dijafragme, merenje uzdunog dijametra,
praenje velikih krvnih sudova, unih vodova i holeciste. Ovaj presek se postie postavljanjem sonde vertikalno na rebarni luk i
pomicanjem u medi-jalni i lateralni pravac uz blagu rotaciju.
U poprenom preseku se prikazuje levi reanj, merimo njegovu veliinu, pratimo oblik i posmatramo ehostrukturu oba renja.
Sonda se prvo postavlja u transverzalni pravac ispod procesusa ksifoideusa, zatim se angulira u pravac koji je paralelan sa
rebarnim lukom, pomera se kranijalno i kaudalno sa lepazastim rotiranjem pri svakom pomeranju.
Desni kosi presek jetre je vertikalan na rebarni luk, a levi je paralelan. Ovi skenovi omoguuju prikaz parenhima oba renja jetre,
hilusa i krvnih sudova.
Interkostalni skenovi se sve vie primenjuju, iako su ranije primenjivani samo u sluaju nedovoljne vizualizacije konvencionalnim skenovima.
Izvode se u levom dekubitusu bolesnika pri mirnoj respiraciji. Naroito su pogodni kod nepokretnih i izuzetno meteoristinih
pacijenata. Sonda se poloi u bilo koji meurebarni prostor, paralelno sa rebrima i prikae se centralni deo jetre sa krvnim
sudovima.

EHOPATOLOGIJA JETRE
Patoloke promene jetrinog parenhima dele se na:
1. difuzne lezije jetre
2. cirkumskriptne (fokalne) lezije jetre

DIFUZNE LEZIJE
Difuzne lezije jetre mogu biti:

1. inflamatorne
2. metabolike
3. vaskularne

Difuzne inflamatorne lezije se dele na akutne i hronine. Najee akutno difuzno oboljenje jetre je:

AKUTNI HEPATITIS
U ovoj bolesti jetra je edematozna, puna tenog sadraja, zbog ega se ultrazvuk prenosi kroz semilikvidan medij, a na ekranu se
vidi tamna senka jetrinog parenhima iz koje kontrastno prosijavaju reektivne strukture krvnih sudova (tamna jetra). U oko 90%
bolesnika jetra je uveana, glatke povrine, jasnih i otrih kontura. Ako su vrednosti transaminaza veoma poveane, postoji znak
kolapsa edematoznih zidova une kesice kao patognomonian znak.
Promene se mogu javiti i u pankreasu (poveanje organa oslabljene eho gustine).
Slezina je uveana u oko 30% sluajeva.
40

HRONINI HEPATITIS
Deo akutnih hepatitisa zbog odreenih uslova prelazi u hronini oblik. Ultrazvuni prikaz jetre zavisi od stadijuma i teine bolesti.
Najee je ehostruktura jetre sasvim normalna. Ponekad se nalaze ehogena polja u parenhimu koja daju jetri svetli izgled. Zbog
toga se naziva bela ili brilijantna jetra. Konture jetre su nepravilne samo u uznapredovalim stanjima, kada povrina organa postaje
talasasta. Javljaju se i sekundarni znaci kao to su splenomegalija i zadebljanje zida une kesice.
U teim sluajevima registruje se prisustvo slobodne tenosti. I ako ultrazvuk ima znaajnu ulogu u praenju toka hroninog hepatitisa,
tanu dijagnozu moe dati samo histologija.

CIROZA JETRE
Re ciroza potie od grke reci skiros, to odgovara konzistenciji jetre u cirozi, koja je tvrda kao kamen (ivkovi 1990).
Anatomski se radi o ekstenzivnoj brozi jetre sa stvaranjem nodusa. Naime, u cirozi dolazi do propadanja hepatocita sa
stvaranjem fibroznih septa i regenerativnih nodula. Ovaj proces se odigrava u 4 faze:
nekroza hepatocita
uz progresivno propadanje parenhima reaktivno poveanje reparatornog
tkiva mikro i makronodularna regeneracija parenhima pregradnja strukture parenhima koja dovodi do devitalizacije.

vezivnog

Zavisno od etiolokog agensa i nekih drugih faktora stvaraju se vorovi manji ili vei od 1 cm. Na taj nain razlikujemo mikro i makro
nodularnu cirozu, kao i meani tip. Izmeu velikih vorova mogu se registrovati normalni lobulusi.
U etiologiji ciroze kod nas su esti uzronici: virus hepatitisa B, D, Non A i Non B, zatim alkohol i lekovi. esto je ciroza uzrokovana
virusima i alkoholom istovremeno.
U portnoj hipertenziji moramo misliti na cirozu ako je jetra i minimalno izmenjena na ultrazvunom pregledu.
Iz praktinih razloga Weill (1983) ultrazvuna slika ciroze deli se u etiri faze:

Tip 1. hepatomegalija - ehogenost ouvana

Tip 2. pojava fibroze - postoji znak atenuacije zvuka u dubljim partijama
Tip 3. pojava mikronodula on od cipele pokriven ekserima - konture su nepravilne, splenomegalija, ascites
Tip 4. retrahovana skvrena jetra, ascites, sekundarni znaci (splenomegalija, dilatacija v. lienalis, rekanalizacija v. umbilikalis,
proirenje v. porte, utica).

Hemohromatoza, Wilsonova ciroza i bilijarne ciroze na ultrazvunom pregledu se ne razlikuju od ciroza druge etiologije.
U diferencijaciji ciroze od metastaskih nodusa mora se paziti na koeficijent atenuacije i konture jetre. U cirozi je atenuacija poveana,
a konture postaju bikonveksne. Veliina jetre moe biti od pomoi. U cirozi jetra se postepeno smanjuje a u metastaskim promenama
jetra se rapidno poveava. Poveana atenuacija vidi se samo u cirozi. Splenomegalija i dilatirana lijenalna vena javlja se samo u
cirozi.

DIFUZNE METABOLIKE BOLESTI JETRE

Metabolike bolesti jetre predstavljaju grupu oboljenja koja su nastala disfunkcijom u metabolizmu masti, glikogena, bilirubina,
nukleoproteina i drugih materija.
Ove bolesti su praene promenom veliine jetre, ponekad i ehostrukture parenhima. Vano je rei, da je u ovoj grupi bolesti
ultrazvukom mogue meriti veliinu jetre, registrovati promene u ehostrukturi, bez posebnih karakteristinih nalaza za pojedine
bolesti.

STEATOZA
Najei predstavnik metabolikih bolesti je steatoza, ili masna inltracija, koja nastaje zbog disfunkcije metabolizma masti, zbog
poveanog unoenja (preobilna ishrana), pojaanog transporta iz depoa u telu (gladovanje), parenteralne hipoalimentacije, dejstva
toksinih materija, lekova, profesionalnih oteenja, anemije, tuberkuloze, ulceroznog kolitisa i dr.
Od lekova su najei tetraciklini.
Najee uzrok steatoze je alkohol, obino u alkoholnom hepatitisu ili alkoholnoj cirozi, a nastaje kontinuiranim uzimanjem alkohola i
hiperalimentacijom.
Steatoza moe biti cirkumskriptna ili difuzna.
41

U fokalnoj cirkumskriptnoj steatozi jetra ima izgled geografske karte, jer su inltrovane regije hiperehogene u odnosu na jetrin parenhim.
Tok krvnih sudova je normalan, za razliku od malignih lezija. Difuznu steatozu prati hepatomegalija. Zbog velike koliine masti jetra je
difuzno uveana, veoma reflektivna (bela jetra) u prednjim partijama, ali u dubljim partijama se javlja poveana atenuacija, zbog
apsorbcije zvuka (masti su veoma dobri apsorbensi). Kod difuzne steatoze mogu se videti cirkumskriptne zone u periportalnoj regiji
koje se prezentuju kao hiperehogene lezije, neravnih i neotrih kontura i kod neiskusnog ispitivaa stvaraju dijagnostiku dilemu
u odnosu na malignu inltraciju. CT pregled reava problem.

VASKULARNE PROMENE JETRE

Vaskularne promene jetre se manifestuju promenama u jetrinom parenhimu, promenama u hepatkim venama i veni porte.

ZASTOJNA - KARDIJALNA JETRA

Nastaje zbog insucijencije desnog srca i staze krvi u venskom sistemu. Ako je zastoj nastao akutno, jetra je uveana, postoji i
splenomegalija, ali ascitesa nema.
Ako je staza dueg toka govori se o hroninoj staznoj jetri. Prisutni su i sekundarni znaci. Primarni znak staze u jetri je
hepatomegalija. Jetra je glatkih zaobljenih kontura. Ehostruktura moe biti uredna mada je ee hipoehogena (zbog staze) sa jasno
izraenim vaskularnim crteom. U hroninom stadijumu struktura postaje heterogena, sitno vornovata, a sama jetra je smanjenih
dimenzija.
Hepatine vene su veinom proirene. Vena kava je iroka, dijametra veeg od 25 mm i tako nastaje znak vene kave, kada su
pulzacije zidova znatno smanjene. Ovi znaci se detektuju na poprenim i uzduno-kosim presecima.
Sekundarni znaci staze jetre su pleuralni izliv, perikardijalni izliv i ascites. Retko se javlja ikterus. Ultrazvuk ga diferencira od
opstruktivnog ikterusa na osnovu nedilatiranih unih vodova.

BUDD-CHIARI SINDROM
Budd-Chiari sindrom je veoma retka bolest koja se javlja zbog okluzije hepatinih vena i hepatinog dela vene kave. Etiologija je
viestruka. Bolest se javlja u akutnom i hroninom obliku. Kod akutnog oblika est je smrtni ishod. Kod hroninog oblika razvija se
hepatomegalija, ciroza, splenomegalija i ikterus. Ultrazvuna dijagnostika je veoma efikasna, jer otkriva mesto i uzrok opstrukcije:
stenozu, tromb, tumor koji komprimuje vene. Parenhim jetre je u poetku homogen, kasnije nehomogen. U kasnijim stadijumima registruju
se promene u strukturi jetre, splenomegalija i ascites. Upadljiv je nalaz uveanog lobusa kaudatusa.

PORTNA HIPERTENZIJA
Portna hipertenzija nastaje kao rezultat intraekstrahepatine oteane portne cirkulacije, zbog ciroze, broze, steatoze, sarkoidoze,
primarnih i metastatskih tumora. Zastoj u portnoj cirkulaciji dovodi do primarnog uveanja jetre, promene strukture parenhima i
proirenja vene porte i njenih grana. Sekundarno se razvija splenomegalija, kolateralna cirkulacija i ascites.
U portnoj hipertenziji Doppler-sonografija ima odluujuu ulogu.

CRUVEILHIER-BAUMGARTEN SINDROM
Cruveilhier-Baumgarten sindrom je bolest kod koje postoji rekanalizovana umbilikalna vena kao posledica vrlo izraene portne
hipertenzije odnosno ini deo portosistemskog anta u okluziji vene porte.
Rekanalizova umbilikalna vena vidi se unutar ehogene zone ligamenta teres kao okruglasta ili tubularna sonolucentna zona, zavisno
da li se radi o longitudinalnom ili transverzalnom preseku. Ultrazvuci znaci su upeatljivi i zamenjuju kontrastnu portografiju.

TROMBOZA VENE PORTE I VENE MEZENTERIKE SUPERIOR

Uzrok ovih tromboza je portna hipertenzija etioloki vezana uglavnom za zapaljenske bolesti: holongitis, duodenitis,
pankreatitis, apendicitis, apsces. Tumori jetre, pankreasa, uzimanje kontraceptiva, transplantacija bubrega mogu, takoe, dovesti do
ovih tromboza.
Ultrasonografska dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva trombotinih masa u lumenu vene. Ako je okluzija jae izraena periferno
od mesta tromboze vidi se dilatacija vene. Od velikog znaaja je Doppler ispitivanje.
42

Slika 1. Normalna jetra

Slika 2. Akutni virusni hepatitis

Slika 3. Ciroza jetre

Slika 4. Fokalna steatoza jetre

43