Risiko Penyakit Ginjal Kronis dan Stadium Akhir pada Pasien

dengan Nefrolitiasis
Jonathan Shoag, Joshua Halpern, David S. Goldfarb * dan Brian H. Eisner ,
Dari Departemen Urologi, Weill Cornell Medical College (JS, JH), New York Harbor VA
Healthcare System (DSG) dan NYU School of Medicine (DSG), New York, New York, dan
Departemen Urologi, Rumah Sakit Umum Massachusetts, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts (BHE)
Tujuan: Kami meneliti penyakit batu ginjal sebagai faktor risiko potensial untuk penyakit ginjal
kronis,

penyakit

ginjal

stadium

akhir

dan

pengobatan

dengan

dialisis.

Bahan dan Metode: Database NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
2007-2010 diteliti untuk mengetahui pasien dengan riwayat batu ginjal. Demografi dan kondisi
komorbid termasuk usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, diabetes, hemoglobin A1c,
hipertensi, gout dan merokok juga dinilai. Analisis multivariat disesuaikan dengan demografi
pasien dan komorbid untuk menilai perbedaan dalam prevalensi penyakit ginjal kronis dan
pengobatan dengan dialisis antara 2 kelompok. Riwayat nefrolitiasis dinilai dengan pertanyaan,
"Apakah Anda pernah memiliki batu ginjal?" Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai laju
filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit /1,73 m2 dan/atau rasio albumin-kreatinin urin lebih
besar dari 30 mg/gm. Perhitungan statistik dilakukan dengan menggunakan software Stata
dengan penentuan nilai p dan 95% CI yang sesuai.
Hasil: Penelitian ini menganalisis 5971 peserta NHANES dengan penyakit ginjal kronis dan batu
ginjal, 521 diantaranya melaporkan riwayat batu ginjal. Pada analisis multivariat riwayat batu
ginjal dikaitkan dengan penyakit ginjal kronis dan pengobatan dengan dialisis (OR 1,50,
1.10e2.04, p 0.013 dan OR 2.37, 1.13-4.96, p 0,025). Perbedaan ini didorong oleh
perempuan, di mana riwayat batu ginjal dikaitkan dengan prevalensi penyakit ginjal kronis yang
lebih tinggi (OR 1.76, 1.13-2.763, p 0,016) dan pengobatan dengan dialisis (OR 3.26, 1.487.16, p 0,004). Tidak ada hubungan yang signifikan antara riwayat batu ginjal dengan penyakit
ginjal kronis atau pengobatan dengan dialisis pada pria.
Kesimpulan:
Riwayat
batu
ginjal
dikaitkan

dengan

peningkatan

risiko

penyakit ginjal kronis dan pengobatan dengan dialisis di kalangan wanita bahkan setelah
disesuaikan dengan kondisi komorbiditas. Studi prospektif skala besar diperlukan untuk
menggambarkan hubungan antara nefrolitiasis dan penyakit ginjal kronis lebih lanjut.

Kata Kunci: batu ginjal; gagal ginjal, kronis; dialisis; epidemiologi; urolitiasis
Penyakit ginjal kronis secara luas dikenal sebagai masalah kesehatan masyarakat. Prevalensi
CKD di Amerika pada 2005-2010 diperkirakan 14,0%, yang menunjukkan peningkatan dari
12,3% pada 1988-1994.1 Seperti halnya peningkatan prevalensi CKD, juga terjadi peningkatan
prevalensi nefrolitiasis di Amerika dengan prevalensi seumur hidup dari batu ginjal meningkat
masing-masing selama 4 dekade terakhir.2,3 Saat ini diperkirakan 8,8% (1 dalam 11) dari populasi
di Amerika Serikat melaporkan riwayat nefrolitiasis dibandingkan dengan 5,2% pada tahun
1994.3 Walaupun beberapa studi telah mencatat korelasi antara nefrolitiasis dan CKD, penelitian
representatif terakhir meneliti hubungan analisis kohort antara 1988 dan 1994.4-7 Mengingat
peningkatan prevalensi CKD dan nefrolitiasis selama 2 dekade terakhir, tujuan kami adalah
untuk lebih menggambarkan hubungan antara 2 entitas penyakit pada seluruh populasi. Sebuah
karakterisasi hubungan yang lebih baik antara CKD dan batu ginjal dapat memberikan dorongan
untuk meningkatkan upaya dalam pencegahan primer nefrolitiasis sebagai sarana mengurangi
morbiditas dan biaya sekunder untuk CKD dan penyakit ginjal stadium akhir.
BAHAN DAN METODE
Populasi Penelitian
Kami melakukan analisa terhadap data dari NHANES untuk tahun 2007 hingga 2010. NHANES
merupakan survei periodik yang dilakukan oleh Centers for Disease Control and Prevention
yang dirancang untuk memantau trend dalam kesehatan dan status gizi warga sipil Amerika
Serikat. Survei dilakukan dengan kombinasi wawancara pribadi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium untuk menghasilkan satu set data yang tersedia untuk konsumsi
publik. NHANES memberikan data prevalensi untuk berbagai penyakit kronis yang umum
termasuk diabetes mellitus, obesitas, penyakit jantung dan CKD. Nefrolitiasis termasuk dalam
survei NHANES III (1988-1994) namun kemudian dikeluarkan dari survei pengumpulan data
sampai 2007-2010. Survei juga menunjukkan factor risiko demografis, sosial ekonomi dan
tambahan faktor risiko seperti riwayat merokok dan lingkungan. Populasi penelitian terbatas
pada mereka yang berusia 20 tahun atau lebih. Individu berpartisipasi dalam wawancara yang
dilakukan di rumah serta pemeriksaan fisik dilakukan di mobile examination center termasuk
pengambilan sampel darah dan urin.
Paparan dan Definisi Hasil
Peserta survei yang menjawab ya untuk pertanyaan, "Apakah Anda pernah memiliki batu
ginjal?" dianggap memiliki riwayat nefrolitiasis (1.081 dari 12.110 peserta). Hasil utamanya

adalah kejadian CKD dan pengobatan dengan dialisis (ESKD). CKD didefinisikan sebagai
penurunan laju filtrasi glomerulus dan albuminuria. Konsentrasi albumin dan kreatinin urin
diperoleh dari sampel urin acak dari para peserta yang diperiksa di mobile examination center,
dilaporkan dalam mg/gm. Responden dengan eGFR kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 dan/atau
ACR lebih besar dari 30 mg/gm yang didefinisikan sebagai penderita CKD.1 Peserta
dengan ACR kurang dari 30 mg/gm dan eGFR lebih besar dari 60 ml / menit / 1,73 m2
yang didefinisikan sebagai bukan penderita CKD. Peserta yang memenuhi hanya satu dari nilainilai ini tidak diagnostik CKD dan tidak dimasukkan dalam analisis. eGFR dihitung dengan
menggunakan

persamaan

Modification

of

Diet

in

Renal

Disease

Study,

[eGFR

(ml/menit/1,73m2) = 175 x (Scr)-154 x (Usia)-0,203 x (0,742 jika perempuan) x (1,212 jika AfrikaAmerika)].8 Publikasi sebelumnya memeriksa eGFR di NHANES, peserta dengan eGFR kurang
dari 15 ml/menit/1,73 m2 diperlakukan sebagai missing (11 pasien tidak memerlukan dialisis)
dan level yang melebihi 200 ml/menit/1,73 m2 yang dipotong di level tersebut. 9,10 Usia, jenis
kelamin, ras (reklasifikasi sebagai putih, hitam dan Hispanik), riwayat merokok dan riwayat gout
yang dilaporkan sendiri. Tinggi dan berat badan yang diukur dan indeks massa tubuh dihitung.
BMI dikeluarkan dari analisis multivariat dengan stratifikasi dialisis berdasarkan gender untuk
menghindari over fitting. Tanpa memasukkan BMI ada 117 kejadian untuk pria dan 125 kejadian
untuk wanita.
BMI tidak secara signifikan berhubungan dengan dialisis pada analisis multivariat secara
keseluruhan. Diabetes mellitus didefinisikan sebagai laporan diri dari diagnosis sebelumnya,
tidak selama kehamilan, dengan penggunaan bersama insulin atau obat hipoglikemik, atau
tingkat glukosa serum dari 126 mg / dl atau lebih besar di antara peserta yang berpuasa sebelum
dilakukan pengambilan sampel pada penelitian, atau tingkat hemoglobin terglikasi 6,5% atau
lebih besar. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik rata-rata yang lebih besar dari
140 mm Hg, diastolik rata-rata tekanan darah lebih besar dari 90 mm Hg atau penggunaan obat
antihipertensi. Ketergantungan dialisis dinilai oleh respon ya (ukuran sampel 293 pasien) untuk
pertanyaan, "Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda melakukan dialisis atau dialisis peritoneal?".
Analisis Statistik
Pedoman pelaporan analitis NHANES diikuti untuk menghitung desain survei yang kompleks.
Stata/SE versi 11.2 digunakan untuk semua analisis statistik. Two tailed t-test digunakan untuk
menghasilkan nilai p untuk pembanding antara mereka dengan vs tanpa riwayat batu ginjal
menggunakan pedoman NHANES untuk menghitung derajat kebebasan. Untuk analisis regresi

CI 95% dan SE menggunakan Deret Taylor. Standardisasi usia dilakukan menurut pedoman
NHANES menggunakan sensus tahun 2000 penduduk dengan kategori umur 20-39, 40-59 dan
ke-60.
HASIL
Dari 12.110 peserta dengan riwayat batu ginjal, status CKD, sebagaimana dinilai dengan
ACR dan atau eGFR, terpenuhi oleh 5.971 peserta. Seperti yang diharapkan, di antara peserta ini
banyak peserta berusia sesuai karakteristik dasar demografi berbeda antara orang-orang dengan
riwayat batu ginjal dan mereka yang tidak (Tabel 1). Seperti yang terlihat dalam tabel tambahan1
(http://jurology.com/), tidak ada perbedaan eGFR signifikan yang dapat diamati pada usia ratarata yang terstandardisasi antara mereka dengan vs tanpa riwayat batu ginjal (88,37 vs 89,29,
p=0,42) atau rata-rata ACR (27,62 vs 24,25, p=0,58) Namun, perbedaan yang signifikan tidak
bisa diamati pada proporsi peserta dengan perkiraan eGFR kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2
(riwayat batu ginjal 9.58% vs tidak memiliki riwayat batu ginjal 7,08%, p=0,025) dan pada
mereka dengan ACR lebih besar dari 30 mg / gm (riwayat batu ginjal 11,70% vs tidak ada
riwayat batu ginjal 7.47%, p=0.035). Proporsi lebih tinggi disesuaikan usia secara signifikan dari
CKD antara pembentuk batu ginjal dibandingkan dengan mereka tanpa riwayat batu ginjal
(18,81% vs 12,58%, p=0,001). Selain itu, proporsi lebih tinggi dari mereka yang memiliki
riwayat batu ginjal adalah diobati dengan dialisis dalam tahun lalu (3,58% vs 1,25%, p=0,006)
dibandingkan mereka tanpa riwayat batu ginjal.
Ketika stratifikasi berdasarkan gender kami menemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam usia
disesuaikan proporsi pria dengan CKD atau membutuhkan dialisis antara mereka dengan vs
tanpa riwayat batu ginjal. Namun, kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam
proporsi perempuan dengan CKD (23,18% vs 13,48%, p=0,007) dan yang membutuhkan dialisis
(5.62% vs 1,52%, p=0,002) antara mereka dengan riwayat batu ginjal dan mereka yang tidak
memiliki riwayat batu (tabel 2). Kami tidak menemukan perbedaan proporsi usia yang signifikan
secara statistik peserta dengan eGFR dari 40 ml / menit / 1,73 m2 atau kurang antara mereka
dengan vs tanpa riwayat batu (tambahan tabel 2, http://jurology.com/).
Regresi logistik disesuaikan untuk perancu dan faktor risiko yang terkait dengan penyakit batu,
dan CKD kemudian dilakukan penambahan variabel secara berurutan dengan model multivariat.
Analisis ini didemonstrasikan bahwa riwayat batu ginjal berkaitan dengan CKD (tabel 3) dan
kebutuhan untuk dialisis (tabel 4) bahkan setelah penyesuaian untuk perancu. Ketika stratifikasi

berdasarkan gender, kami menemukan bahwa pada wanita riwayat penyakit batu ginjal secara
signifikan berhubungan dengan CKD (tabel 3) dan kebutuhan untuk dialisis (tabel 4), sedangkan
pada laki-laki tidak. Secara khusus setelah penyesuaian untuk perancu wanita dengan riwayat
batu ginjal menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi CKD (OR 1.76, 1.13e2.76, p=0,016) dan
pengobatan dengan dialisis (OR 3.26, 1.48e7.16, p=0,004). Di antara pria dengan riwayat batu
ginjal tidak ada peningkatan risiko CKD atau pengobatan dengan dialisis yang signifikan. Odds
ratio untuk variabel lainnya termasuk dalam regresi ini ditunjukkan tabel tambahan 3 dan 4
(http://jurology.com/).
PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa riwayat batu ginjal yang dilaporkan sendiri berhubungan signifikan
secara statistik terhadap peningkatan risiko CKD dan pengobatan dengan dialisis di kalangan
perempuan, namun tidak ada hubungan signifikan pada pria. Laporan data ini mengkonfirmasi
laporan lain tentang topik ini dan menambah literature yang menghubungkan nefrolitiasis untuk
CKD.11,12 Dengan menggunakan database NHANES kami menggambarkan asosiasi ini dalam
kelompok yang dirancang untuk mewakili penduduk Amerika Serikat secara luas. Etiologi
asosiasi ini tidak jelas. Karena prevalensi dan biaya terkait nefrolithiasis dan CKD
terusmeningkat, menemukan hubungan antara keduanya semakin penting.1,3,13,14 Salah satu tujuan
utama dari manajemen medis dan bedah nefrolitiasis adalah pelestarian fungsi ginjal. Telah
dihipotesiskan bahwa efek kumulatif obstruksi ginjal sementara, deposisi mineral ginjal dan
cedera ginjal kolateral dari perawatan urolitiasis (extracorporeal shock wave lithotripsy,
ureteroscopy,laser lithotripsy) dapat mengakibatkan kerusakan nefron dan gangguan fungsi
ginjal.7,15 ESKD dan batu ginjal dapat menjadi faktor risiko. Sebuah contoh dari faktor risiko
bersama adalah sindrom metabolik, prevalensi yang telah meningkat secara dramatis selama 2
dekade terakhir, dan yang telah terbukti menjadi faktor risiko utama untuk proses kedua penyakit
ini.9,16-19 Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara batu ginjal dan eGFR 40 ml /
menit/1,73 m2 atau kurang dalam data kami. Ini mungkin karena ukuran sampel yang lebih kecil
atau mungkin mencerminkan sebuah penurunan dalam fungsi ginjal terkait dengan batu ginjal.
Kebutuhan untuk dialisis secara terpisah terkait batu ginjal dapat menggambarkan persentase
yang relatif kecil dari pembentuk batu yang memiliki staghorn calculi yang dapat menyebabkan
penurunan fungsi ginjal. Sebuah studi baru pada hasil nefrolitotomi perkutan menunjukkan

bahwa orang-orang dengan CKD memiliki hasil yang lebih buruk dan dialisis yang diperlukan
dibandingkan dengan partisipan tanpa CKD, menunjukkan bahwa pengobatan batu jangka
panjang dan CKD memiliki hubungan yang kompleks.20
Sebuah korelasi antara CKD dan nefrolitiasis telah dilaporkan dalam beberapa penelitian dengan
berbagai ukuran populasi. Beberapa studi kasus-kontrol dari Olmsted County, Minnesota telah
mengevaluasi faktor risiko dan konsekuensi dari nefrolitiasis di populasi regional homogen. Pada
penelitian baru-baru ini oleh Rule et al ditemukan bahwa pembentuk batu di Olmsted County
memiliki peningkatan risiko CKD selama sekitar 8,6 tahun follow up.

Sebuah penelitian

tambahan dari kelompok ini selanjutnya menggambarkan hubungan antara riwayat penyakit batu
ginjal dan ESKD di Olmstead County.

11

Penelitian kohort lain menggunakan database Alberta

Kidney Disease Network melaporkan bahwa pasien yang batu ginjalnya berkembang menjadi
2.16 kali lipat rasio hazard ESKD dan peningkatan 1.74 kali lipat rasio hazard stadium 3b-5
CKD. 6
Penelitian representatif nasional dengan skala besar terakhir tentang hubungan ini mengacu
NHANES III kohort (yang terakhir yang akan ditanya tentang riwayat batu) antara tahun 1988
dan 1994.7 Penelitian tersebut mengungkapkan rata-rata eGFR lebih rendah di pembentuk batu
daripada di bukan pembentuk batu. Para penulis menstratifikasi analisis multivariat dengan BMI
(27 kg / m2 atau lebih besar vs kurang dari 27 kg / m2 ) dan menemukan mirip dengan hasil
kami, bahwa riwayat batu ginjal berhubungan dengan rendahnya rata-rata eGFR dan
kemungkinan memiliki eGFR kurang dari 60 ml / menit / 1,73 m2 pada pasien dengan BMI
27 kg / m2 atau lebih tetapi tidak pada mereka dengan BMI kurang dari 27 kg/ m2.
Data kami memperluas penelitian sebelumnya tidak hanya menawarkan perspektif memanjang
menggambarkan perubahan epidemiolog dan nefrolitiasis selama 2 dekade, tetapi bahwa mereka
memberikan wawasan tentang dampak dari gender, sindrom metabolik dan nefrolitiasis pada
CKD. Penemuan kami bahwa tidak ada hubungan signifikan antara nefrolitiasis dan CKD pada
pria tetapi peningkatan risiko pada wanita dapat merefleksikan patofisiologi berbeda pada
penyakit ini di setiap gender. Sebuah penelitian terbaru tentang hubungan batu ginjal dan
penyakit jantung mendapatkan penemuan serupa hubungan signifikan antara penyakit jantung
koroner dan batu ginjal pada wanita tapi tidak signifikan pada pria. 21 Sebuah penjelasan yang
masuk akal mungkin bahwa interaksi masing-masing faktor risiko CKD (yaitu hipertensi,
diabetes mellitus, obesitas) dan penyakit batu mungkin berbeda pada pria dan wanita. Sama
dengan temuan yang dilaporkan oleh Hippisley-Cox dan Coupland, yang menemukan bahwa

wanita dengan riwayat penyakit batu menunjukkan peningkatan risiko CKD sedangkan laki-laki
tidak.22 Studi terbaru diperkirakan pengeluaran tahunan di Amerika Serikat karena penyakit batu
ginjal sendiri untuk menjadi kira-kira $ 2,1 milyar pada tahun 2000.13 Jika model tidak juga
memperhitungkan pengeluaran tambahan disebabkan CKD, kemungkinan meremehkan
efektivitas biaya potensial dari pencegahan primer strategi tion untuk nefrolitiasis. tepat evaluasi
dan implementasi pencegahan primer strategi dapat mengurangi morbiditas, mortalitas dan biaya
terkait dengan nefrolitiasis dan CKD. Pemahaman yang lebih dalam interaksi antara ini 2 entitas
penyakit, jenis kelamin dan metabolisme sindrom ini juga dapat membantu untuk meningkatkan
pencapaian sasaran dan penerapan strategi pencegahan primer, lebih meningkatkan efektivitas
biaya program ini. Kami menyadari beberapa keterbatasan pada penelitian ini. Ruang lingkup
analisis kami dibatasi oleh pengumpulan data tidak lengkap untuk beberapa survei peserta. Tidak
adanya serum albumin dan nilai kreatinin untuk subset dari responden menurunkan jumlah
pasien pada akhir analisis kami. Selain itu, mengingat penelitian ini cross-sectional waktu
perkembangan batu ginjal dan CKD tidak diketahui. Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa
CKD itu sendiri merupakan faktor risiko untuk nefrolitiasis. Selain itu, penelitian kami tidak
membedakan antara pasien subset dengan nefrolitiasis. Membedakan antara pasien berdasarkan
jenis batu atau jumlah batu mungkin lebih menjelaskan hubungan dengan CKD. Perbedaan
antara mereka yang menjalani perawatan bedah untuk urolitiasis dan mereka yang menerima
terapi medis konservatif akan membantu untuk menggambarkan peran instrumentasi
genitourinaria dalam perkembangan CKD. Perbedaan ini harus menjadi penelitian selanjutnya.
Kami juga tidak mengetahui waktu CKD, inisiasi dialisis dan batu ginjal relatif terhadap satu
sama lain pada pasien, yang membatasi kesimpulan kami mengenai hubungan mereka.
KESIMPULAN
Riwayat batu ginjal dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan penyakit ginjal kronis dan
perlunya dialisis pada wanita tanpa kondisi komorbid. Studi prospektif skala besar diperlukan
untuk lebih menggambarkan hubungan antara nefrolitiasis dan CKD. Penelitian di masa datang
yang menjabarkan interaksi antara 2 entitas penyakit dapat menyarankan bahwa sumber daya
perawatan kesehatan mungkin tepat disalurkan menuju pencegahan primer dari nefrolitiasis
sebagai cara untuk mengurangi morbiditas dan biaya terkait dengan penyakit ginjal kronis.