KECAMATAN

.......

KELURAHAN/DESA
.......

BIODATA INDIVIDU :
Nama

Tempat/Tanggal Lahir :
Agama

Status

Golongan Darah

Pekerjaan

Alamat

Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati

Pemohon

Nama Lengkap

Persyaratan Kelengkapan Berkas :

1. Membawa Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
2. Membawa KTP-el yang salah
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian apabila KTP-el hilang
Disposisi
1. Proses

2. Lengkapi

3. .

PETUGAS PENDAFTARAN
NO

PETUGAS

SE

Kabid Pendaftaran
Penduduk

ERLINA, S.Sos

Kasi NIK KK dan KTP

JULI ENDRA,A.md

Admin

* Catatan

NAMA
OSMIDA HERIYANTI,

Tanggal :
PARAF

: Pencetakan KTP-el berdasarkan data di atas, jika ada kesalahan

data merupakan tanggung jawab masing-masing pemohon