48

LEMBAR PERSETUJUAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (inisial)

No. Responden:
Setelah

mendapatkan

informasi

tentang

latar

belakang,

tujuan, manfaat, jangka waktu penelitian, saya (bersedia/tidak

bersedia) ikut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
yang berjudul Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Rasa
Berduka Terhadap Proses Berduka Disfungsional Pada Mahasiswa
PSIK UMM Angkatan Tahun 2010 2012 Saya mengikuti
penelitian

ini

dengan

sukarela.

Saya

bisa

menolak

atau

mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat jika merasa

dirugikan dalam bentuk apapun.

Malang, Maret 2015

Peneliti,

Responden,

49

(Novietri Shofiani)

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

RASA BERDUKA
A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah dengan seksama setiap item pertanyaan dibawah
ini.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan yang
saudara alami dengan jujur
3. Berilah tanda () pada salah satu jawaban yang anda pilih
B. IDENTITAS RESPONDEN
1. No responden

2. Nama (inisial)

3. Umur

4. Jenis kelamin
5. Angkatan tahun :

2010 2011 2012

C. Berilah tanda list () pada kolom jawaban benar/salah

dibawah ini sesuai dengan jawaban pilihan anda

No
.
1.
2.

Pernyataan
Saya merasa dekat dengan orang tua
Ayah/ ibu mengajarkan saya untuk bisa memaafkan

Jawaban
Tida
Ya
k

50

3.
4.
5.

Ayah/ ibu menanamkan sifat empati pada saya

Ayah/ibu saya selalu ramah kepada semua orang
Saya sangat menyayangi Ayah/ ibu

No

Pernyataan

.
6.
7.
8.
9.

Jawaban
Tida
Ya
k

Saya selalu berusaha menjaga keutuhan keluarga

Saya merasakan kegelisahan saat tidak bersama orang
tua
Saya merasa takut kehilangan orang tua
Saya merasa bahagia dan bersyukur saat bersama

orang tua
10. Saya merasakan kesedihan saat ditinggal orang tua

No

Pernyataan

.
11.
12.

Jawaban
Tida
Ya
k

Orang

tua

saya

meninggal

karena

mengalami

kecelakaaan
Orang tua

saya

meninggal

karena

mengalami

serangan jantung
13. Orang tua saya meninggal karena dibunuh
Orang tua saya meninggal karena mengalami sakit
14.
terminal/ menahun

No
.

Pertanyaan

15. Saya menjawab suatu pertanyaan dengan cepat dan

kadang-kadang tanpa berfikir panjang

Jawaban
Tida
Ya
k

51

16. Saya
17.
18.
19.
20.
21.
22.

banyak

berfikir

sebelum

menjawab

atau

menyampaikan pendapat
Saya penuh percaya diri dalam mencoba sesuatu
Saya perlu memahami sesuatu sebelum mencobanya
Saya senang aktif dalam banyak kegiatan
Saya suka tempat tenang tanpa diganggu
Saya cenderung lebih bebas dalam melakukan sesuatu
Saya mempunyai jadwal yang teratur dalam
melakukan segala hal

No

Pernyataan

.
23.
24.
25.
26.
27.

Jawaban
Tida
Ya
k

Keluarga selalu mendampingi saya dalam keadaan

apapun
Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa kondisi
kehilangan saya sebagai suatu musibah
Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas jika
saya memerlukan
Keluarga sangat

berperan

dukungan pada saya

Keluarga
memberitahu
almarhum/ah

aktif

tentang

dalam

memberi

kondisi

akhir

52

No

Jawaban
Tida
Ya
k

Pernyataan

Saya banyak berfikir tentang kematian orang tua,

1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.

sehingga

membuat

saya

berat

untuk

melakukan

aktifitas yang biasa saya lakukan

Kenangan dari Ayah/Ibu yang meninggal memenuhi
kepala saya
Saya tidak bisa menerima kematian orang tua
Saya sangat merindukan orang tua yang sudah
meninggal
Saya merasa

tertarik

kembali

untuk

mengingat

tempat-tempat yang pernah saya kunjungi bersama

orang tua
Saya merasa tidak mampu mengatasi rasa marah atas
kematian Ayah/Ibu
Saya merasa tidak percaya atas apa yang sudah
terjadi
Saya merasa terguncang atas kematian Ayah/Ibu
Setelah kematian Ayah/Ibu saya merasa sulit percaya

53

10.
11.
12.
13.
14.

orang lain
Semenjak kematian Ayah/Ibu saya merasa jauh dari
orang-orang yang saya sayangi
Saya memiliki gejala rasa sakit di tubuh saya, seperti
Ayah/Ibu saya yang meninggal
Saya berusaha mencari cara

untuk

menghindari

mengingat kematian Ayah/Ibu

Saya merasakan kehampaan tanpa Ayah/Ibu yang
meninggal
Saya mendengar suara dari Ayah/Ibu saya yang

meninggal berbicara kepada saya

15. Saya melihat Ayah/Ibu saya meninggal dihadapan saya
Saya merasakan ketidakadilan saat saya tetap hidup,
16.
sedangkan Ayah/Ibu saya meninggal
Saya merasakan rasa pahit saat Ayah/Ibu saya
17.
meninggal
Saya merasa iri dengan orang yang tidak kehilangan
18.
Ayah/Ibu nya
Saya merasakan kesendirian semenjak Ayah/Ibu saya
19.
meninggal