Laporan Kasus Hepatitis B

No. ID dan Nama Peserta : dr.

No. ID dan Nama Wahana : RSU dr. Soeprapto Cepu
Topik : Medik
Tanggal Kasus : 19 Juli 2013
Nama Pasien : Tn. SD
No. RM : 062035
Tanggal Presentasi : 19 Juli 2013
Pendamping :
Tempat presentasi : Ruang Pertemuan RSU dr. Soeprapto Cepu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Deskripsi : Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu
Tujuan : Mengetahui tatalaksana penanganan hepatitis
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Cara membahas
Diskusi
Presentasi & diskusi
E-mail
Data Pasien
Nama : SD Jenis Kelamin : Laki- laki
No. Registrasi :
Usia pasien : 19 tahun

Audit
Pos

062035

Alamat: Kedungtuban
KELUHAN UTAMA : Mual dan muntah
Telp. Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
-

Bumil

Terdaftar sejak 7 Juli 2013

Pasien mengeluhkan mengalami mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku
SMRS sudah 3x muntah di rumah, isi makanan, darah (-).

Os juga mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, pusing, batuk (-), pilek (-), dan pegal pada
badannya.

pasien juga mengatakan sejak sakit, os merasa badannya menjadi lemas dan tidak selera untuk
makan, Penurunan berat badan (-).

Diare kurang dari 2x sehari sejak 3 hari SMRS, berwarna kuning konsistensi cair, darah (-), lendir
(+), namun sejak sehari SMRS pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning seperti teh.

Vital Sign :
TD: 110/70 mmHg

N : 92x/menit (reguler, isi cukup)

T : 37,6 oC

Kesadaran : compos mentis

GCS : 4-5-6

Keadaan umum: lemah

RR : 17x/menit

BB : 51 kg
Mata : Reflek pupil +/+ , konjunctiva anemis -/-, ikterus +/+, cowong -/THT : Telinga: sekret (-)
Hidung : sekret (-) berwarna putih encer, darah (-), nafas cuping hidung (-),
Tenggorokan : pembesaran tonsil (-), hiperemis (-)
1

Bibir : sianosis (-)

Thorax : simetris , retraksi (-), spider nevi (-)
Cor

: S1S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, bronkovesikuler -/-, wheezing -/-, rhonki -/- diseluruh lapangan paru

Palpasi : Fremitus (+/+), simetris kanan-kiri, ketinggalan gerak (-).

Abd :
Inspeksi

: sedikit membuncit, distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Palpasi : Hepar teraba membesar (1 jari BACD), nyeri tekan (+) di hipokondrium kanan dan

epigastrium, permukaan rata, tepi tajam, konsistensi lunak.

Lien tidak teraba.
: tymphani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)

Perkusi

Turgor (+) baik

Ext : Hangat, Ikterik minimal (+), telapak tangan eritema palmaris (-/-), edema (-), akral
dingin (-/-), sianosis (-/-), dan Cappilary Refill Time < 2
Foto Thorax AP
Kesan :
Cor : normal
Pulmo : normal
Hasil laboratorium (9/7/13) :
WBC:
14,5
Lym: 6,1
Mo: 3,9
Gr:
69,70
HB :
12,6
PLT :
381

(4,8-10,8)

GDA : 134

(140)

(20,5-51,1)
(1,7-9,3)
(42,2-75,2)

ALT : 198
AST : 89
BUN: 30

(3-21)
(1-25)
(15-38)

(12,0-16,0)

SC: 0,72

(0,5-1,1)

(150-450)

HbsAG (+)

2. Riwayat Pengobatan : Pasien pertama kali dapat diajak berobat di puskesmas, di sana pasien diberikan
obat (lupa nama obat), namun setelah beberapa hari kondisi pasien tidak
3. Riwayat Kesehatan

membaik. Kemudian pasien dibawa ke RSU Cepu.

: Riwayat penyakit sistemik (-), Riwayat masuk Rumah Sakit (-), Riwayat
2

4. Riwayat keluarga
5. Riwayat Sosial

keluhan serupa (-), Riwayat sakit maag (-) .

: Riwayat sakit kuning (-), riwayat keluhan serupa (-)
: Status ekonomi keluarga pasien termasuk dalam golongan menengah ke bawah.
Ayah pasien bekerja sebagai buruh dan ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah
Tangga. Pasien sendiri bekerja membantu Ayahnya sebagai buruh, dan berstatus
putus sekolah.

6. Lain-lain :

Riwayat membuat tato (+)

Riwayat berhubungan seksual (+)

Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat pengguna narkoba jarum suntik (-)

Riwayat sakit kuning disangkal

Kebiasaan makan makanan berlemak disangkal

Riwayat konsumsi jamu-jamuan (+)

Konsumsi obat lama disangkal

Daftar Pustaka
Soewignjo, Soemohardjo. 2006. Hepatitis B. Editor: Aru W. Suyono dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid 1 edisi ke IV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Lindseth, Glenda N. 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. Editor: Sylvia A. Price
dan Lorraine M. Wilson dalam Buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1
edisi 6. Jakarta: EGC
Current Medical Diagnostic and Treatment , Edition 2012
Hasil Pembelajaran
1. Penegakkan diagnosis Hepatitis
2. Mengevaluasi diagnosis banding dari hepatitis
3. Mengevaluasi pemberian terapi pada hepatitis dan komplikasinya
SUBYEKTIF :
Pasien mengeluhkan mengalami mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku
SMRS sudah 3x muntah di rumah, isi makanan, darah (-). Selain itu os juga mengalami demam yang
tidak terlalu tinggi, pusing, batuk (-), pilek (-), dan pegal pada badannya. Selain itu pasien juga
mengatakan sejak sakit, os merasa badannya menjadi lemas dan tidak selera untuk makan. Penurunan
berat badan (-). Diare kurang dari 2x sehari sejak 3 hari SMRS, berwarna kuning konsistensi cair, darah
(-), lendir (+), namun sejak sehari SMRS pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning seperti teh.
3

Pasien sebelumnya pernah diajak berobat ke puskesmas, karena tidak kunjung membaik dan
kemudian dibawa ke RS Parama Sidhi. Riwayat sakit kuning dan riwayat keluhan serupa pada keluarga
disangkal.
Riwayat berhubungan seksual (+), riwayat konsumsi jamu-jamuan (+), dan riwayat membuat tato
(+).
OBYEKTIF
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien ditemukan nadi 92x/menit (reguler, isi cukup), suhu 37,6
o

C, RR : 17x/menit. Tidak ditemukan mata cowong, namun sklera ikterik (+). Pada pemeriksaan hidung

tidak ditemukan adanya sekret. Gambaran sianosis tidak tampak pada bibir pasien. Pada pemeriksaan
dada tidak ditemukan retraksi, pada auskultasi paru ditemukan suara vesikular di seluruh lapangan paru.
Sedangkan pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya bising usus yang meningkat dan perut yang
sedikit membuncit, Hepar teraba membesar (1 jari BACD) dengan konsistensi lunak, permukaan rata, dan
tepi tajam., nyeri tekan (+) di hipokondrium kanan dan epigastrium Dan untuk pemeriksaan pekak alih

(-), pekak sisi (-), undulasi (-).

Sedangkan lien tidak teraba dan turgor (+) baik. Untuk pemeriksaan ekstremitas didapatkan
adanya ikterik yang minimal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan AL, AST,
ALT, dan dan HbsAG (+).
ASESSMENT
Berdasarkan anamnesis pasien dikatakan mengalami mual dan muntah sejak 1 minggu yang
lalu. Pasien mengaku SMRS sudah 3x muntah di rumah, isi makanan, darah (-). Selain itu os juga
mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, pusing, batuk (-), pilek (-), dan pegal pada badannya. Pasien
juga mengatakan sejak sakit, os merasa badannya menjadi lemas dan tidak selera untuk makan.
Penurunan berat badan (-). Diare kurang dari 2x sehari sejak 3 hari SMRS, berwarna kuning konsistensi
cair, darah (-), lendir (+), namun sejak sehari SMRS pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning
seperti teh. Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan adanya sklera ikterik (+) pada kedua mata, perut
yang sedikit membuncit, Hepar teraba membesar (1 jari BACD) dengan konsistensi lunak, permukaan
rata, dan tepi tajam., nyeri tekan (+) di hipokondrium kanan dan epigastrium. Untuk pemeriksaan
laboratorium didapatkan adanya peningkatan AL, AST, ALT, dan dan HbsAG (+). Gejala dan hasil
pemeriksaan diatas dapat mengarahkan bahwa pasien mengalami suatu gejala infeksi, dalam hal ini yang
paling mungkin adalah gejala dari hepatitis B, ditandai dengan adanya BAK (+) kuning seperti teh, sklera
ikterik (+) pada kedua mata, perut yang sedikit membuncit, Hepar teraba membesar (1 jari BACD), nyeri
tekan (+) di hipokondrium kanan dan epigastrium, dan adanya peningkatan AL, AST, ALT, dan HbsAG
(+) pada pemeriksaan laboratorium. Selain dari hasil diatas, OS juga memiliki faktor resiko yang dapat
memperkuat diagnosis yaitu riwayat membuat tato (+), riwayat konsumsi jamu-jamuan (+) dan riwayat
4

berhubungan seksual (+).

PLAN
Diagnosis : Billirubin direk dan indirek, HBeAG
Monitoring : Vital Sign dan keluhan
Pengobatan :
07 Juli 2013
Terapi Pendahuluan: (a/p dr. W, Sp.PD)
-

D5 : RL 20 tpm

Ranitidin 2x1 gr

Metoclopramid 3x1 gr

Antasida 3 x CI

Paracetamol 3x1 tab

FOLLOW UP PASIEN RUANGAN:

08 Juli 2013
S : mual (-), muntah (-), batuk (+), demam (-), diare (-), perut terasa sebah (+), BAK seperti teh (+)
O: Tax 36,9 oC, TD : 110/90
Thorax: Rh-/-, Wh -/-, Bronkhovesikular +/+, retraksi dinding dada (-)
Gastrointestinal : peristaltik (+), nyeri tekan (+), tymphani (+), hepar teraba membesar (+)
A: Gastritis DD : Hepatitis
P: a/p dr. W, Sp.PD
-

D5 : RL 20 tpm

Ranitidin 2x1 gr

Metoclopramid 3x1 gr

Antasida 3 x CI

Paracetamol 3x1 tab

Cek HbsAG, AST, ALT, BUN, dan SC

09 Juli 2013
S : mual (-), muntah (-), batuk (+), demam (-), diare (-), perut terasa sebah (+), BAK seperti teh (+)
O: Tax 37 oC, TD : 100/80
Mata : konjunctiva anemis -/-, ikterus +/+
Thorax: Rh-/-, Wh -/-, Bronkhovesikular +/+, retraksi dinding dada (-)
Gastrointestinal : peristaltik (+), nyeri tekan (+), tymphani (+), hepar teraba membesar (+)
5

Lab : HbsAG (+), AST (89), ALT (198), AL : 14,5

A: Hepatitis B
P: a/p dr. W, Sp.PD
-

D5 : RL 20 tpm

Ranitidin 2x1 gr

Metoclopramid 3x1 gr

Antasida 3 x CI

Paracetamol 3x1 tab

Curcuma 3x1

10 Juli 2013
S : mual (-), muntah (-), batuk (+), demam (-), diare (-), perut terasa sebah (+), kembung (+), BAK seperti
teh (+)
O: Tax 36,5 oC, TD : 120/90
Mata : konjunctiva anemis -/-, ikterus +/+
Thorax: Rh-/-, Wh -/-, Bronkhovesikular +/+, retraksi dinding dada (-)
Gastrointestinal : peristaltik (+), nyeri tekan (+), tymphani (+), hepar teraba membesar (+) 1 jari
BACD
Lab : HbsAG (+), AST (89), ALT (198), AL : 14,5
A: Hepatitis B
P: a/p dr. W, Sp.PD
-

D5 : RL 20 tpm

Ranitidin 2x1 gr

Metoclopramid 3x1 gr

Antasida 3 x CI

Paracetamol 3x1 tab

Curcuma 3x1

Pasien minta dipulangkan

Pendidikan :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa hepatitis adalah penyakit yang menular melalui
darah dan kontak seksual, diharapkan pasien melakukan beberapa pencegahan penularan seperti
menggunakan kondom saat berhubungan seksual, tidak menggunakan jarum yang tidak steril saat
6

membuat tato, penggunaan pisau cukur bersama, dan lain-lain. Selain itu juga harus menjelaskan kepada
pasien, bahwa penyakit hepatitis disarankan untuk berobat secara tuntas, karena jika dibiarkan dapat
berkembang menjadi penyakit sirosis hati dan kanker hati yang dapat menyebabkan komplikasi kematian.
Konsultasi :