KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DENGAN
SATGAS JPK-GAKIN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DENGAN
RSU AW SYAHRANI SAMARINDA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT
BAGI KELUARGA MISKIN, TIDAK MAMPU DAN TERLANTAR
DI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Nomor :
Nomor :
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditanda - tangani di Kutai Kartanegara pada hari ..
tanggal bulan tahun 2005, oleh dan antara :
1.

2.

3.

Dr. H. Abdurahman, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara yang

berkedudukan dan berkantor di Jalan Cut Nyak Dhin, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan SK Bupati Nomor 821.2/III.I199/BKD/SK-37/2004,
untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA".
, Ketua Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai Kartanegara yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Cut Nyak Dhin, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai
Kartanegara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA".
Dr. H. Awang Junani, Direktur RSU AW Syahrani Samarinda yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Dr. Soetomo Samarinda, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut untuk dan atas nama serta sah mewakili RSU AW Syahrani Samarinda ,
selanjutnya disebut PIHAK KETIGA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama sama disebut "Para Pihak" dan secara masing - masing disebut "Pihak".
Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
A.

Hasil pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara, Direktur RSUD AM

Parikesit, Forum Puskesmas Kabupaten Kutai Kartanegara pada tanggal .... Januari 2005
yang membahas tentang Pengelolaan Dana Suplemen Program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Bagi Keluarga Miskin di kabupaten Kutai Kartanegara.

B.

Hasil perternuan antara Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara dengan RSU AW Syahrani
Samarinda pada tanggal ............. 2005, yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Negosiasi Tarip Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran dari Kesepakatan
Bersama ini.

Selanjutnya berdasarkan hal - hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan
menandatangani Kesepakatan Bersama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut Bagi
Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu, dan Orang Terlantar di Kabupaten Kutai

SUBDIN YANKES 2005

Kartanegara (selanjutnya disebut "Perjanjian'), dengan syarat - syarat dan ketentuan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Dalam Kesepakatan Bersama ini, yang dimaksud dengan :
1.

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Keluarga Miskin selanjutnya disingkat

PJPKMM adalah Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang dikelola Satgas JPKGakin Kabupaten Kutai Kartanegara dengan premi dibayar Pemerintah Daerah (Dana
Suplemen) dan diperuntukkan bagi keluarga miskin yang sebagian biayanya tidak
ditanggung oleh PT Askes, keluarga tidak mampu dan orang terlantar di Kabupaten
Kutai Kartanegara;

2.

Keluarga Miskin adalah keluarga dengan kriteria - kriteria tertentu yang ditetapkan
pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara ditetapkan sebagai kategori miskin;

3.

Keluarga Tidak Mampu adalah keluarga dengan kriteria - kriteria tertentu yang
ditetapkan oleh Lurah dan di syahkan oleh Camat setempat ditetapkan sebagai keluarga
tidak mampu;

4.

Orang terlantar adalah orang/ individu dengan kriteria - kriteria tertentu yang ditetapkan
pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara ditetapkan sebagai kategori terlantar;

5.

Peserta adalah Individu yang sah diakui sebagai Penerima Bantuan Iuran berdasarkan
data keluarga miskin yang tercantum dalam DAFTAR NAMA PESERTA yang telah
mendapat pengesahan dari PIHAK PERTAMA serta sesuai Surat Keterangan Tidak
Mampu dan Surat Keterangan Terlantar yang sudah mendapat pengesahan dari Camat
setempat;

6.

Kartu Askes adalah bukti identitas sebagai Peserta PJPKMM yang diselenggarakan PT.
Askes ( Persero ) dan Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara yang dapat dipergunakan
untuk mendapatkan pelayanan PJPKMM yang dikelola oleh Satgas JPK-Gakin Kutai
Kartanegara sesuai haknya;

7.

Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan bagi peserta dan anggota keluarganya, selanjutnya disebut PPK;

8.

Rumah sakit adalah RSU AW Syahrani Samarinda yang menjalin kerjasama dengan
Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara;

9.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (PKTL) adalah pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus;

10.

Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan sebagai
rujukan dari PPK tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya tanpa menginap diruang perawatan;

SUBDIN YANKES 2005

11.

Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan sebagai
rujukan dari PPK tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya dimana peserta /anggota keluarganya
dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari;

12. Pelayanan Kesehatan Penunjang adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang
pelayanan kesehatan, yang meliputi pelayanan obat, pemeriksaan penunjang diagnostik
dan pelayanan penunjang lainnya;
13. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan yang diperlukan untuk pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis dan mengacu kepada Daftar dan
Plafon Harga Obat (DPHO) yang berlaku;
14. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah Kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakkan diagnosis;
15. Pelayanan gawat darurat ("emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang
harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian atau cacat, tanpa
memperhitungkan jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan kepada peserta /
anggota keluarganya;
16.

Paket Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut adalah biaya per hari yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang
perawatan khusus yang meliputi biaya akomodasi, biaya pemeriksaan dokter, biaya
perawatan, biaya obat, biaya bahan dan alat habis pakai;

15. Jasa ATK (Alat Tulis Kantor) adalah imbalan yang diterima oleh PPK atas pemakaian
sarana alat tulis kantor; dalam rangka pemberian pelayanan;
16. Jasa Manajerial adalah imbalan yang diterima oleh PPK atas pelaksana pengelolaan
pelayanan yang diberikan pihak manajemen rumah sakit;
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1.

2.

Maksud dan tujuan dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama
antara Para Pihak dalam memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut kepada
Keluarga Miskin yang sebagian Biayanya tidak ditanggung oleh PT Askes, Keluarga
Tidak Mampu, Orang Terlantar di Kabupaten Kutai Kartanegara;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menunjuk PIHAK KETIGA
sebagaimana PIHAK KETIGA menerima penunjukkan PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai PPK bagi Peserta dan keluarganya, sesuai
dengan syarat - syarat dan ketentuan - ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1.

Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (PKTL) oleh PIHAK KETIGA
meliputi prosedur pelayanan kesehatan dan Tatalaksana pelayanan kesehatan bagi peserta

SUBDIN YANKES 2005

2.

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini berdasarkan SK Menkes yang

berlaku;
Jenis pelayanan yang diberikan oleh PlHAK KETIGA bagi Peserta dan Keluarganya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini;
PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

2.
3.
4.
5.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyediakan dana melalui Program
Penanggulangan Kemiskinan Kabupaten Kutai Kartanegara dan Propinsi Kaltim untuk
penyelenggaraan pelayanan Kesehatan Rujukan bagi Keluarga Miskin, Keluarga Tidak
Mampu dan Orang Terlantar yang ada di Kabupaten Kutai Kartanegara yang
dilaksanakan oleh PIHAK KETIGA.
Pelayanan Kesehatan Rujukan yang dimaksud adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang sesuai dengan standar essensial yang diselenggarakan oleh PIHAK
KETIGA.
Pelayanan Kesehatan Rujukan untuk Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu dan
Orang Terlantar harus disertai Surat Rujukan dari Puskesmas dengan dokumen yang
cukup.
Untuk Kasus Emergency / Gawat Darurat dapat langsung diberikan Pelayanan Kesehatan
sesuai dengan kasusnya, dan dilaporkan pada PIHAK KEDUA paling lambat 2 x 24
jam.
Rumah Sakit dapat mempertanggung jawabkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Keluarga Miskin, Keluarga Tidak Mampu maupun Orang Terlantar yang telah diberikan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1.

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a.
b.

c.
d.

2.

Pasal -

Melakukan supervisi, pemantauan, pembinaan teknis, serta evaluasi pelaksanaan

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Keluarga Miskin;
Bersama-sama PIHAK KEDUA melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KETIGA dengan cara termasuk tetapi tidak terbatas
pada, mendapatkan data dan informasi antara lain tentang fasilitas PIHAK
KETIGA, kunjungan Peserta, rata - rata jumlah hari rawat inap, tingkat kepuasan
Peserta;
Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KETIGA dalam
hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KETIGA dalam Perjanjian ini;
Meninjau kembali Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK KETIGA, sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

SUBDIN YANKES 2005

a.
d.
e.

f.

Memberikan data jumlah jiwa dan kepala keluarga miskin yang ditetapkan sebagai
peserta JPK-Gakin.
Memberikan persetujuan pencairan dana Yankes gakin untuk dibayarkan secara Fee
For Service oleh Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara sebagai pihak kedua kepada
Pihak Ketiga yang menjadi PPK Pelayanan Kesehatan .
Menyelenggarakan pertemuan berkala antara Dinas Kesehatan (Pihak Pertama),
Satgas JPK - Gakin (Pihak Kedua), PPK Gakin (Pihak Ketiga) untuk monitoring
pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi Keluarga Miskin, Tidak Mampu dan Orang
terlantar.
Bersama-sama PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA melakukan sosialisasi
hak dan kewajiban maupun prosedur pelayanan kepada peserta;
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1.

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal - pasal
lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :
a.
b.
c.

2.

Memeriksa Medical Record dan bukti pelayanan Peserta di Rumah Sakit, apabila
diperlukan;
Melakukan Verifikasi Tagihan dari PIHAK KETIGA sebelum dilakukan
pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan.
Mengelola dana PJPKM baik yang bersumber dari APBD II maupun dari APBD I.

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam

Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a.

b.

Membayar biaya pelayanan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh
PIHAK KETIGA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK
KETIGA kepada PIHAK KEDUA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati Para Pihak serta tidak melampaui batas kedaluarsa klaim
yang ditetapkan yaitu 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan.
Pembayaran klaim PIHAK KETIGA akan dilakukan selambat-lambatnya 10 hari
setelah dana suplemen cair / tersedia dari APBD II maupun APBD I.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KETIGA
1.

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KETIGA sebagaimana diatur dalam Pasal pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KETIGA berhak untuk :
a.
b.
b.

Melakukan penagihan biaya pelayanan Kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai

ketentuan dan prosedur yang berlaku
Memperoleh pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK KEDUA atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KETIGA kepada Peserta sesuai batas
waktu yang ditetapkan;
Memperoleh data jumlah jiwa dan kepala keluarga miskin yang ditetapkan sebagai
peserta JPK-Gakin yang berlaku dari PIHAK PERTAMA;

SUBDIN YANKES 2005

2.

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KETIGA sebagaimana dilatur dalam

Pasal - pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KETIGA berkewajiban untuk :
a.

b.
b.

c.

Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan
kesehatan bagi Rumah Sakit sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku,
tanpa adanya IUR BIAYA apapun dengan mengutamakan penggunaan obat-obat
bagi peserta berpedoman kepada DPHO yang berlaku;
Melaporkan pelayanan yang bersifat Emergency/ Gawat Darurat yang tidak
membawa rujukan/ kelengkapan lainnya kepada PIHAK KEDUA dalam waktu 2
X 24 jam.
Menyediakan data dan informasi tentang pemanfaatan fasilitas PIHAK KEDUA
meliputi kunjungan peserta, rujukan, diagnosa pasien, rata - rata jumlah hari rawat
inap maupun informasi lainnya yang diperlukan untuk pelaporan termasuk Medical
Record dan bukti pelayanan Peserta, apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA
dan atau PIHAK KEDUA;
Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan peserta secara teratur setiap
bulan kepada PIHAK KEDUA;
PASAL 8
TARIP PELAYANAN KESEHATAN

1.

Tarip pelayanan kesehatan yang akan dibayar oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KETIGA adalah tarip yang ditetapkan dalam lampiran perjanjian dan merupakan bagian
yang tidak terpisah dengan perjanjian ini;

2.

Besarnya tarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
berlaku tetap minimal selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku. Dalam hal
Jangka Waktu Perjanjian berlaku lebih dari 1 (satu) tahun, maka besarnya tarip pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini dapat ditinjau kembali oleh Para
Pihak minimal 1 (satu) tahun setelah Tanggal Berlaku;

3.

Tarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini, hanya dapat
diubah berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak;

PASAL 9
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1.
2.

Tata cara pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta oleh PIHAK
KETIGA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Lampiran Perjanjian ini ;
Tata cara pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PlHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA, dilaksanakan sesuai ketentuan yang diatur dalam Pedoman
Administrasi Pelayanan Kesehatan Peserta PJPKMM yang berlaku ;
PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 1 Januari 2005 dan berlaku untuk
jangka waktu 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal 31 Desember 2005 ("Jangka
Waktu Perjanjian");

SUBDIN YANKES 2005

2.

Selambat - lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, Para
Pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini;

3.

Apabila selambat - lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini secara otomatis berakhir;
PASAL 11
SANKSI

1.

Dalam hal PIHAK KETIGA terbukti secara nyata melakukan hal- hal sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.

Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya sebagai PPK;

Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
haknya berdasarkan Produk yang dipilihnya;
Memungut biaya tambahan kepada Peserta, yang melanggar ketentuan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
Menggunakan Obat-obatan diluar DPHO yang berlaku tanpa alasan yang dapat
dipertanggung jawabkan secara keilmuan dan atau bukan karena untuk
kepentingan pasien semata-mata.

maka PIHAK KEDUA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KETIGA, sampai adanya
penyelesaian yang dapat diterima oleh Para Pihak;
2.

Dalam hal PIHAK KEDUA Tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KETIGA berhak mengenakan
sanksi berupa denda sebesar 1 0/00 (satu permil) untuk setiap hari keterlambatan dari
jumlah klaim/tagihan yang tertunggak sampai maksimal sebesar 5% (lima persen);
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1.

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut "Force Majeure")

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para
Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru - hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhariap pelaksanaan
Perjanjian ini.

2.

Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik - baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.

SUBDIN YANKES 2005

3.

Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian
ini.

4.

Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1.

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh Para Pihak.

2.

Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal

ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3.

Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnva, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri setempat

PASAL 14
PEMBERITAHUAN
1.

Semua surat - menyurat atau pemberitahuan - pemberitahuan atau pernyataan

pernyataan atau persetujuan - persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu
Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada :
PIHAK PERTAMA
Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
Jalan Cut Nya Dien No. 33- Tenggarong, Telp. (0541) 661082 Fak. (0541) 662258
Up. lbu Yuly
PIHAK KEDUA:
Satgas JPK-Gakin Kabupaten Kutai Kartanegara
Jalan Cut Nya Dien No. 33- Tenggarong, Telp. (0541) 664561 Fak. (0541) 664561
Up. lbu Erna
PIHAK KETIGA:
RSU AW Syahrani Samarinda .
Jl. Dr.Soetomo Samarinda, Telp. (0541) . Fak. (0541)
Up. Bp. .
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak satu
kepada yang lain, secara tertulis.

SUBDIN YANKES 2005

2.

Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman.
PASAL 15
LAIN - LAIN

1.

Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata Tidak sah, Tidak
berlaku atau Tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya
dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini Tidak akan terpengaruh
olehnya.

2.

Perubahan
Perjanjian ini Tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang oleh Para Pihak dan yang
menjadi bagian yang Tidak Terpisahkan dari Perjanjian ini.

3.

Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA Tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KETIGA kepada Peserta yang dilakukan secara Tidak sah atau
melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KETIGA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KETIGA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi Tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam meberikan tindakan medis

4.

Hukum Yanq Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing - masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA
Dinas Kesehatan
Kab.Kutai Kartanegara

PIHAK KEDUA
Satgas JPK-Gakin
Kab. Kutai Kartanegara

PIHAK KETIGA
RSU AW Syahrani
Samarinda

Dr. H. Abdurrahman

....................................

Dr. H. Awang Junani

SUBDIN YANKES 2005

NIP. 140 126 792

NIP. ............................

NIP. 140 .....................

MENGETAHUI
Bupati Kutai Kartanegara

Drs. H. Syaukani HR, MM

Lampiran: 4
TATACARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN
A. PENGAJUAN TAGIHAN
Semua tagihan biaya pelayanan baik untuk keluarga miskin, tidak mampu maupun
orang terlantar diajukan ke Sekretariat Satgas JPK-Gakin Kutai Kartanegara dengan
prosedur sebagai berikut:
I.

Peserta Keluarga miskin

Pengajuan tagihan untuk pasien keluarga miskin harus melampirkan:
1. Indentitas peserta yang dilayani pada bulan yang bersangkutan sesuai
tagihan yang diajukan;
2. Perincian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan;
3. Foto copi Surat Keterangan dari PT. Askes mengenai jumlah tagihan yang
ditanggung dan yang tidak ditanggung oleh PT. Askes sesuai indentitas
peserta yang ada pada nomor 1. diatas

II.

Peserta Keluarga Tidak Mampu

Pengajuan tagihan untuk pasien keluarga tidak mampu harus melampirkan:
1. Indentitas peserta yang dilayani pada bulan yang bersangkutan sesuai
tagihan yang diajukan;
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan yang disyahkan oleh Camat
dimana peserta berdomisili;
3. Perincian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan;
4. Foto copi bukti Kwitansi kemampuan pasien yang sudah dibayarkan ke
Rumah Sakit;

SUBDIN YANKES 2005

10

III.

Peserta Orang Terlantar

Pengajuan tagihan untuk pasien orang terlantar harus melampirkan:
1. Indentitas peserta yang dilayani pada bulan yang bersangkutan sesuai
tagihan yang diajukan;
2. Surat Keterangan dari Kepolisian/ Lembaga Terkait yang menjelaskan
bahwa yang bersangkutan termasuk orang terlantar;
3. Perincian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan;

B. PEMBAYARAN
Pembayaran tagihan biaya pelayanan dari PPK akan dilaksanakan jika Prosedur dan
persyaratan pengajuan sudah lengkap serta sesuai dengan isi Perjanjian yang sudah
disepakati oleh para pihak.

SUBDIN YANKES 2005

11