PRESENTASI KASUS

Systemic Lupus Erythematosus

dr. Happy, Sp. PD

Disusun oleh :
Apsopela Sandivera
G4A013018
Pandu Nugroho Kanta
G4A013022
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2014

BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. UY
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Minjul 08/07
Kutasari
Tanggal Masuk
: 29 November
2014
Tanggal Pemeriksaan : 29 November
2014

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Badan terasa sangat
lemas
Onset : dirasakan sejak 1 bln yang
lalu
Keluhan tambahan : pusing, nafsu
makan menjadi turun, nyeri
dipersendian, bercak merah di muka,
kedua tangan dan perut, mual dan bab
hitam

Pasien datang ke IGD RSMS pukul 18.00 dengan

keluhan badan terasa sangat lemas, keluhan
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Selain pasien juga
mengatakan terdapat bintik-bintik merah di muka,
kedua tangan dan perut pasien namun tidak terasa
gatal. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing, mual
tetapi tidak muntah, dan nafsu makan menjadi turun.
Selama sakit pasien mengeluh nyeri di sendi tangan
dan kaki, pasien mengeluh demam, tidak mengeluh
gusi berdarah dan ada BAB kehitaman, terakhir BAB
kehitaman sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku
tidak ada masalah dalam buang air kecil, buang air
kecil terakhir tadi malam sebelum tidur.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa
: Pasien
mengaku pernah mengalami gejala yang
serupa 6 bulan yang lalu dan sedang dalam
pengobatan SLE
Riwayat penyakit darah tinggi :disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit gula
: disangkal
Riwayat penyakit asma
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa
:
disangkal
Riwayat penyakit tiroid
:
disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi :
disangkal
Riwayat penyakit jantung :
disangkal
Riwayat penyakit gula
:

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit isi/teraba cepat dan lemah
RR : 20 x/menit
Suhu: 37,70C
Status Generalis
Kepala : Venektasi Temporal -/- Eritema di bagian pipi (+)
Mata: Reflek cahaya (+/+), isokor 3 mm
Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, eksofthalmus (-)
Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung dan discharge, epistaksis
(-/-)
Telinga : Tidak terdapat discharge, hiperemis ataupun deformitas
Tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : kering kemerahandan lecet di bibir bawah, lidah kotor (-),
tepi hiperemis (-), tanda perdarahan gusi Leher : pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
Pulmo
Inspeksi : Hemithorax dextra = sinistra
Palpasi : Vocal Fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru hepar di SIC V LMCD
Auscultasi : SD Vesiculer +/+, Ronki basah kasar -/-, ronki basah halus -/-,
wheezing -/Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : Redup

Batas

Jantung: Kanan atas : SIC II LPSD

Kiri atas : SIC II LPSS
Kanan bawah : SIC IV LPSD

Kiri bawah : SIC V 2 jari lateral LMCS

Auscultasi : T1>T2, M1>M2, A1<A2, P1<P2. Irama Reguler.tidak terdapat
Gallop, Murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, Eritema di bagain abdomen (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Perkusi :Timpani,
pekak
pada
region
hipokondriaca
dextra.
Palpasi : Supel, hepar teraba 4 jari BACD, tepi
tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri
tekan (+) epigastrik dan hipocondriaca dextra,
lien tidak teraba
Ekstrimitas: Eritema (+) pada kedua lengan,
akral dingin (-/-) superior inferior.

Hasil Laboratorium Tanggal 28 November 2014

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hb

5,40

gr/dL

14-18

Leukosit

10700

/ul

4800-10800

Hematokrit

18

42-52

Eritrosit

1,76

106/ul

4,7-6,1

Trombosit

106.000

/ul

150rb-450rb

MCV

88,2

fL

79-99

MCH

30,6

pg

27-31

MCHC

34,7

33-37

RDW

20,8

11,5-14,5

MPV

10,8

fL

7,2-11,1

Basofil

0,2

0-1

Eosinofil

0,1

2-4

Batang

0,8

2-5

Segmen

94,5

40-70

Limfosit

2,8

25-40

1,6

2-8

Darah Lengkap

Hitung Jenis

Hasil Laboratorium Tanggal 28 November 2014

Total Protein

5,60

g/dl

6,40-8,20

Albumin

1,40

g/dl

3,40-5,00

Globulin

4,20

g/dl

2,70-3,20

Natrium

132

mmol/L

136-146

Kalium

3,7

mmol/L

3,5-5,1

Klorida

104

mmol/L

98-107

Kalsium

7,6

Mg/dL

8,4-10,2

Urine:
Makroskopis: Warna: kuning tua, keruh bau khas
Kimia
BJ: 1.020
pH: 6
Leukosit Protein 1+
Glukosa normal
Keton Sedimen leukosit 13-14
Eritrosit 1-3
Epitel 2-5
Bakteri: 2+

DIAGNOSA
Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
Anemia Gravis
Diagnosis Banding
RA
Idiopatik Trobositopenia Purpura
Vaskulitis

TATALAKSANA
Farmakologi
IFVD NaCl 0,9% 20 tpm
Tranfusi Albumin 20% 100cc
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr (IV)
Inj. Metylprednisolon 1x62,5 (IV)
Inj. Ranitidin 2 x 50mg (IV)
Inj. Kalnex 3 x 500mg (IV)
P.O Aspar K 1 x 1 tab
P.O Chloroquin 1 x 1 tab
P.O. Sotatic 3 x 1 tab
Rencana Monitoring
Monitoring perbaikan KU dan VS
Pemeriksaan Darah Rutin
Cek LE sel

Prognosis
Ad Fungtionam
ad bonam
Ad vitam
bonam
Ad sanationam
bonam

: dubia
:

dubia ad
:

ad

BAB II.
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Sistemik Lupus Eritematosus ( SLE )
adalah penyakit reumatik autoimun
yang ditandai adanya inflamasi tersebar
luas, yang mempengaruhi setiap organ
atau sistem dalam tubuh.
Penyakit
ini
berhubungan
dengan
deposisi autoantibodi dan kompleks
imun
sehingga
mengakibatkan
kerusakan jaringan.

Epidemiolo
gi

Penyakit ini menyerang wanita muda

dengan insiden puncak usia 15-40 tahun
selama masa reproduktif dengan ratio
wanita dan pria 5:1.
Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi
salah satu penyakit penyakit reumatik
utama di dunia.
Insiden tahunan SLE di Amerika serikat
sebesar 5,1 per 100.000 penduduk,
sementara prevalensi SLE di Amerika
dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk

ETIOLOGI
Faktor genetik
Faktor obat
Jenis kelamin : Lebih tinggi pada wanita
(11,6%) dibanding pria (2,8%).
Radiasi sinar ultraviolet :
Faktor lain yang dapat sebagai pencetus
adalah infeksi bakteri, dan stress baik fisik
maupun mental.

Patogenesis SLE

Penegakkan Diagnosis

Pilar Pengobatan Lupus Eritematosus Sistemik 10

I. Edukasi dan konseling
II. Program rehabilitasi
III. Pengobatan medikamentosa
OAINS
Anti malaria
Steroid
Imunosupresan / Sitotoksik
Terapi lain

BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, maka Nn. UY (pasien) didiagnosa
Sistemik Lupus Eritematosus.
Diagnosa
Sistemik
Lupus
Eritematosus
berdasarkan anamnesis didapatkan minimal
4 gejala dari kriteria American College of
Rheumatology
(ACR)
atau
American
Rheumatism Association (ARA), yaitu ruam
malar, artritis, gangguan renal (proteinuria
1+, gangguan hematologi (anemia).

Daftar Pustaka

Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, et al. 2009. Sistemik Lupus Eritematosus. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, et al, editor. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing; 25652579.
Bartels CM, Krause RS, Lakdawala VS, et al. 2011. Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/332244-overview
Data dari poliklinik. 2010. reumatologi RS Hasan Sadikin Bandung.
Saraswati PDA, Soekrawati E. 2006. Systemic Lupus Erythematosus. In : Dexa Media Jurnal Kedokteran
dan Faramsi Vol. 19. Denpasar : SMF Kulit dan Kelamin RSUD Wangaya.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et all. Systemic Lupus Erythematosus (SLE). In : Harrisons Manual
of Medicine. 16th ed. New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2006. 779-85.
NN. 1997 Update of the 1982 American College of Rheumatology Revised Criteria for Classification of
Systemic Lupus Erythematosus. Available from
:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/SLE/1997_update_of_the_1982_acr_revised
_criteria_for_classification_of_sle.pdf
Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. 2006. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a
comparison of worldwide disease burden. Lupus.;15(5):308-18
Freire EAM, Souto LM, Chiconelli RM. 2012. Assesments Measures in Systemic Lupus Erythematosus.
Available from : http://www.scielo.br/pdf/rbr/v51n1/en_v51n1a06.pdf
Zvezdanovic L, Dordevic V, Cosic V, Cvetkovic T, Kundalic S, Stankovic A. The significance of cytokines
in diagnosis of autoimmune diseases. Jugoslov Med Biohem 2006;25:363-372.
Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, Boumpas D, Buttgereit F, Caeyers N, et all. 2007. EULAR evidence
based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann
Rheum Dis,; 66: 1560-1567