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Nombre:
Fecha:
Instrucciones: Por favor, rellene este cuestionario con la mayor sinceridad posible.
Puede estar seguro de que, lo que escriba, as como todo lo que diga drate terapia,
ser mantenido en la ms estricta discrecin, no se le permitir a nadie de fuera ver su
caso sin su consentimiento por escrito. POR FAVOR REDACTE SUS RESPUESTAS DE LA
MANERA MS LEGIBLE POSIBLE.
2 Direccin: ___________________________________________________________________
CALLE
NMERO
MUNICIPIO/DELEGACIN
ESTADO
Celular: _____________________
NMERO
MUNICIPIO/DELEGACIN
ESTADO
Medio
Mucho
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Edad de la madre: ______ Si ha muerto Qu edad tena usted cuando muri?: ______
10 Edad del padre: ______ Si ha muerto Qu edad tena usted cuando muri?: ______
11 Si sus padres estn separados, Qu edad tena cuando ocurri?: ______
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SI
NO
NO
NO
19 Cules? ___________________________________________________________________
20 Tipo de terapia psicoterapia que ha recibido principalmente (describa brevemente el
mtodo de tratamiento, ejemplo: anlisis de sueos, asociacin libre, drogas, hipnosis, etc.)
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21 Haga una breve lista de las principales situaciones, sntomas, quejas o problemas actuales:
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22 haga una breve lista de cualquier situacin, sntoma o queja pasada:
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23 Bajo qu circunstancias empeoran estas quejas o situaciones? :
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24 Bajo qu circunstancias mejoran?
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