DIPLOMADO DE ESPECIALIZACIN EN RESIDENCIA, SUPERVISIN Y SEGURIDAD

EN OBRAS-29 de Noviembre

FICHA DE REGISTRO DEL PARTICPANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
BRYAN ENZO CONTRERAS VASQUEZ
__________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __72692834__________________
TELFONO DOMICILIO: _______________
__________________

TELFONO OFICINA:

CELULAR:
MOVISTAR: 958815049______________
_________________

RPM:

CLARO: ________________
__________________

RPC:

E-MAIL: _bryan_14cv@hotmail.com____________________________________
DIRECCIN: _CP.CURVA DE SUN MZ.K LT.3
_____________________________________________________
DISTRITO: ___MOCHE ______________________

PROVINCIA: _TRUJILLO

__________________
DEPARTAMENTO: ___LA LIBERTAD ___________________
PROFESIN: _ESTUDIANTE ____________________
ESTUDIANTE: (x)
( )

TCNICO: ( )

BACHILLER: ( )

COLEGIADO: ( )
*SI DESEA FACTURA:
RAZN: ________________________________________________
DIRECCIN: _____________________________________________
RUC: ______________________________
MODALIDAD:

TITULADO:

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PRESENCIAL: (x)
( )

SEMIPRESENCIAL: ( )

DISTANCIA:

Cmo se enter del diplomado?

Peridico: ( )
amigo______________

Facebook: ( )

Afiche: ( )

Otro:

FORMA DE PAGO:
Contado: (x )
en banco: ( )

Fraccionado: ( ) Efectivo: ( )

Depsito

Si es descuento corporativo de 5 personas, por favor llenar los

nombres de los participantes de su grupo:
1.2.3.4.5.-

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

QU PRXIMO DIPLOMADO DESEARA LLEVAR?

__ estructuras
IMPORTANTE:
Por favor llenar sus nombres correctamente los cuales sern
considerados para su diploma.
En caso de realizar pagos en el banco, srvase presentar su
comprobante de depsito.
Ciudad y Fecha: __________________
Firma del participante: _____________

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