FORMATO DE CANALIZACIN DE ALUMNOS A

PSICOLOGA
Sistema de Gestin de la Calidad

DATOS DEL ALUMNO

CARRERA:

OBSERVACIONES

(
)
Problemas de autoestima y autoconcepto
(
)
Problemas de ansiedad y/o angustia
(
)
Aspectos sociolgicos:
Indisciplina
(
)
Problemas de integracin

(
)
(
)

Aspectos acadmicos:
Dificultades de concentracin
Bajo rendimiento acadmico

(
)
(
)
(
)

OTROS (especifique):

FECHA CITA:

OBSERVACIONES GENERALES

Aspectos personales:
Estado de nimo depresivo

Falta de motivacin acadmica

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HORA:
CUATRIMESTRE:
GRUPO:

NOMBRE DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL TUTOR:

Problemas familiares

Fecha de emisin:
30/03/2012
Rev. 00

FORMATO DE CANALIZACIN DE ALUMNOS A

PSICOLOGA
Sistema de Gestin de la Calidad

Fecha de emisin:
30/03/2012
Rev. 00

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EL TUTOR REQUIERE NOTIFICACIN PERIDICA DE LOS AVANCES DEL CASO?

SI
NO

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