Professional Documents
Culture Documents
Ruangan
: Ruang Seruni / VK
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
: 207508
Yang Merujuk
: Ponkesdes Tj Pecinan
Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian
: 27 April 2015
I.
BIODATA
Nama Klien
: Ny. S
Umur
: 37 tahun
Umur
Suku / Bangsa
: Madura
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Alamat
: Pecinan
Alamat
: Pecinan
: 31 tahun
: 13 tahun
Lamanya
: 7-10 hari
Siklus
: tidak teratur
Fluor albus
: 36.7 C
Respirasi
: 26 x/menit
Denyut Nadi
: 88 x/menit
TB / BB
:160 cm, 56 kg
Tensi / Nadi
: 130/80 mmHg
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
Leopold II
memanjang (pika) dan bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil
janin (ekstremitas)
Leopold III
: 3/5 divergen
Ketuban
: utuh
Anus
h. Punggung
Tidak ada benjolan
i. Ekstremitas
Simetris, tidak oedema, tidak ada gangguan pergerakan, tidak terdapat
sindaktil dan polidaktil.
j. Integumen
Kulit sawo matang, keringat pada telapak tangan dan kaki, elastisitas
baik
f. Pemeriksaan laboratorium
-
Urine :
Tidak dilakukan
Darah :
Parameter
WBC
Lymph#
Mid#
Gran#
H
H
Result
13.1 x 10^3/uL
1.5 x 10^3/uL
0.6 x 10^3/uL
11.0 x 10^3/uL
Ref. range
4.3-11.0
0.8-4.0
0.1-0.9
2.0-7.0
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT
Feces :
L
H
L
L
H
11.5%
4.4%
84.1%
11.4 g/dL
4.08 x 10^6/uL
31.4%
77.0 fL
27.9 pg
36.3 g/dL
14.2%
37.5 fL
287 x 10^3/uL
9.1 fL
15.1
0.261%
20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0
11.0-16.0
3.90-4.80
35.0-45.0
82.0-95.0
27.0-31.0
32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-56.0
150-400
7.0-11.0
15.0-17.0
0.108-0.282
Tidak dilakukan
g. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Pemeriksaan
Ginjal
Creatinin
BUN
Hati
SGOT
SGPT
Nilai
Satuan
Nilai normal
1.05
10.2
mg/dL
mg/dL
L=0.7-1.4, P=0.6-1.2
10-20 mg/dL
21
11
U/I
U/I
LAPORAN PERSALINAN
I.
II.
: 36.7 C
Respirasi
: 26 x/menit
Denyut Nadi
: 88 x/menit
TB / BB
:160 cm, 56 kg
Tensi / Nadi
: 130/80 mmHg
IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri,
TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan
umum ibu)
Jam
TD
Nadi
Infus
Urine
Ket
28
April
2015
00.00
00.15
00.30
00.45
01.00
01.15
01.30
01.45
02.00
126/86 mmHg
126/86 mmHg
123/90 mmHg
135/95 mmHg
124/83 mmHg
142/97 mmHg
139/90 mmHg
141/92 mmHg
131/92 mmHg
85 x/menit
87 x/menit
80 x/menit
86 x/menit
79 x/menit
85 x/menit
82 x/menit
76 x/menit
78 x/menit
WIDA
RD drip
oci
175 cc
190 cc
200 cc
210 cc
250 cc
290 cc
-
SpO2 98%
SpO2 93%
SpO2 93%
SpO2 100%
SpO2 100%
: lengkap
Berat
: 500 gram
: 50 cm
Kotiledon
:-
Insertio
:-
:-
B.
: 27-04-2015
- Apgar Score
: 5-7
- Asphyxia
: asphyxia ringan
- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a : normal, ubun-ubun besar belum menutup, distribusi
rambut tidak merata
2. M u k a : pucat,mata segaris dengan telinga, hidung di garis tengah,
mulut garis tengah wajah dan simetris, tidak ada oedem
3. Telinga : posisi telinga segaris dengan mata, kulit tidak kendur,
pembentukan tulang rawan terbentuk baik, tidak ada serumen
4. M u l u t : kebiruan, bentuk tebal, proporsional dengn wajah, bibir
berbentuk penuh, reflek menghisap serta reflek rooting kurang
5. D a d a : bentuk simetris, gerakan sesuai pola nafas
6. Abdomen : abdomen bundar dan simetris, tidak ada pembesaran
7. Tulang belakang : tidak ada pembengkakan
8. Geneto urenal : testis sudah turun dalam skrotum
9. A n u s : posisi di tengah dan paten
10.Ekstremitas : kebiruan, tidak ada oedem, akral dingin, kuku sudah
melebihi jari
11.Refleks :
a. Moro
: 3100 gram
2. PB
: 50 cm
3. Lingkar Kepala
: 34 cm
4. Lingkar Dada
: 33 cm
ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
1 DS: pasien mengeluh nyeri
pada abdomen
Pasien mengeluhkan kencengkenceng pada abdomen
P: nyeri pada abdomen
Q: seperti mules
R: punggung
S: 8
T: hilang timbul, 4x 45 dalam
10 menit
DO: - pasien memegang perut
-skala nyeri 8
-VT : v/v : 10 cm, eff 100%,
ketuban (+), bagian terendah
kaki, mengeluarkan lendir
darah
-HIS: 4x dalam 10 menit,
lamanya 45 detik
- TD: 130/80 mmHg
-Nadi: 88 x/menit
-RR: 26 x/menit
2 DS: - pasien mengatakan takut
menghadapi SC
DO: -pasien tampak gelisah
- TD: 130/80 mmHg
-Nadi: 88 x/menit
-RR: 26 x/menit
ETIOLOGI
Nyeri
MASALAH
Nyeri
penekanan pada
dinding uterus
Kontraksi otot
hamil
Ansietas
Kurangnya
informasi tentang
SC
Didiagnosa
dilakukan SC
Indikasi SC
Ansietas
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
27 April
2015
TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal
Jam
27 April
2015
21.50
21.54
22.00
22.03
22.05
22.07
22.10
28 April
2015
22.13
22.20
23.50
00.0002.00
Tindakan
Perawatan
Menghitung TTV
Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan
perasaannya
Melakukan persiapan pasien: pakaian ibu (3
sewek, underpad) serta pakaian bayi
(gedong, baju, gurita, popok)
Mengkaji skala nyeri dan HIS
Melepaskan semua pakaian yang dikenakan
ibu
Tetap mendampingi pasien
Memberi penguatan aspek positif dari ibu
dan kondisi janin
Memberitahu ibu untuk tetap berpuasa
sampai proses operasi dilakukan
Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
Mengantarkan ibu ke ruang OK
Mengambil pasien dari ruang OK
Melakukan observasi pada pasien selama 2
jam post pastum (mengkaji TTV dan
haluaran urin)
Nama/
Paraf Mhs
EVALUASI
Tanggal
Diagnosa
Evaluasi
27 April
2015
Nyeri berhubungan
dengan penekanan
dinding uterus
ditandai dengan
pasien mengeluh
nyeri di uterus dan
skala nyeri 8,
pembukaan
lengkap, eff 100%,
HIS 4xx dalam 10
menit lamanya 45
detik
27 April
2015
Ansietas
berhubungan
dengan kurangnya
informasi tentang
SC ditandai dengan
pasien mengatakan
takut menghadapi
SC dan pasien
tampak gelisah
Nama/
Paraf Mhs