E 40-930

Tratamiento por laparotoma

de la litiasis de la va biliar
principal
J.-P. Lechaux, D. Lechaux
Desde la aparicin de la colecistectoma por va laparoscpica, los progresos de la
tecnologa y la experiencia quirrgica han permitido el tratamiento de la litiasis de la va
biliar principal por dicha va. Sin embargo, sigue habiendo numerosas indicaciones del
tratamiento mediante laparotoma, en especial si es imposible realizar la laparoscopia
debido al paciente y/o al contexto quirrgico, o cuando los fracasos obligan a una
conversin. Las caractersticas de la litiasis y de la anatoma del rbol biliar, que se
demuestran mediante colangiografa, permiten escoger entre dos vas de extraccin
litisica: transcstica o coledocotoma. La coledocoscopia ha contribuido en gran medida
a mejorar el rendimiento de la exploracin y la desobstruccin. El cierre de la
coledocotoma sin drenaje es la solucin ideal, pero el drenaje biliar externo mediante un
drenaje de Kehr o transcstico est justificado en caso de maniobras de desobstruccin
incompletas, repetidas o traumticas. Ante un clculo enclavado en la ampolla de Vater,
inextirpable por coledocotoma y en ausencia de litotricia, la esfinterotoma endoscpica
postoperatoria es preferible a la va quirrgica transduodenopapilar, que est expuesta a
complicaciones graves ms frecuentes. El tratamiento de la litiasis intraheptica, en
especial en las formas primarias difusas de Extremo Oriente, est dominado por el riesgo
de desobstruccin incompleta, lo que justifica que se recurra con frecuencia a la
hepaticoyeyunostoma con asa en Y, que permite la migracin espontnea o la exresis
de litiasis residuales mediante maniobras externas.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Litiasis del conducto coldoco; Laparotoma; Coledocotoma; Drenaje biliar

Plan
Introduccin

Indicaciones

Preparacin y anestesia

Preparativos quirrgicos y va de acceso

Colangiografa intraoperatoria

Tratamiento
Extraccin por va transcstica
Extraccin por coledocotoma
Extraccin por va transduodenopapilar
Tcnica de la esfinterotoma biliar

3
3
3
6
6

Tratamiento de la litiasis intraheptica

Introduccin
La ciruga por va laparoscpica se inici con la
colecistectoma. Una vez que los progresos tcnicos lo
permitieron, la exploracin instrumental de la va biliar
principal (VBP) por va transcstica se hizo posible y fue
seguida pronto por el acceso directo al coldoco. Aunque
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

no existen estudios comparativos sobre la laparoscopia y

la laparotoma en el tratamiento de la litiasis de la VBP,
puede presagiarse que, gracias a las mejoras tcnicas y de
la experiencia quirrgica, la va laparoscpica se convertir, al igual que en la colecistectoma, en el tratamiento
de eleccin de la litiasis del coldoco, con sus beneficios
en trminos de duracin del ingreso hospitalario, de
comodidad y estticos [1, 2]. Sin embargo, la ciruga por
laparotoma, cuya excelencia se logr en algunos pases
como Francia ya en 1960 [3, 4] , conservar un papel
destacado debido a las contraindicaciones, imposibilidades o fracasos de la laparoscopia. Adems, los avances
laparoscpicos han influido profundamente en la tcnica
de laparotoma, y han dejado obsoletos algunos dogmas
antiguos considerados como intocables, tales como el
drenaje biliar externo casi sistemtico tras la abertura del
coldoco [5].

Indicaciones
Los cirujanos, enfrentados a la revolucin tecnolgica,
deben aprender a dominar todas las facetas tcnicas del
tratamiento quirrgico de la litiasis de la VBP y ser
capaces de participar en un debate multidisciplinar que

E 40-930 Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal

Figura 1.
A. Vas de acceso. 1. Subcostal derecha; 2. transversal; 3. medial epigstrica.
B. Exposicin quirrgica y colangiografa transcstica.

tenga en cuenta la experiencia de cada centro hospitalario (Millat) [6]. No se puede formular ninguna regla y
ninguna crtica a la hora de escoger la laparotoma
como primera eleccin. Esta eleccin se basa, en cada
caso concreto, en la experiencia del cirujano, las caractersticas de la litiasis y las peculiaridades del paciente.
Adems, la laparotoma sigue estando justificada en las
contraindicaciones, las imposibilidades y los fracasos del
acceso laparoscpico.
Las contraindicaciones son inherentes:
al paciente, por riesgo cardiorrespiratorio o volmico,
riesgo hemorrgico por hipertensin portal o trastornos de la hemostasia;
al contexto quirrgico, por escasez de medios tcnicos
y por una experiencia insuficiente en laparoscopia de
alto nivel en un mbito de riesgo potencial elevado.
Las imposibilidades absolutas o relativas se relacionan
con la existencia de antecedentes de ciruga supramesoclica. Las modificaciones inflamatorias intensas del
pedculo heptico, la difusin y la multitud de los
clculos (como se observa en las litiasis primarias de la
VBP en Extremo Oriente) constituyen dificultades
insuperables para el acceso laparoscpico. Los fracasos
de la laparoscopia por imposibilidad de diseccin, de
identificacin anatmica, de extraccin litisica o de
accidente intraoperatorio requieren una conversin
antes de incurrir en la obstinacin quirrgica.
Adems, en varios estudios [7-10], la ciruga mediante
laparotoma en una sola intervencin se ha mostrado
superior en trminos de frecuencia de complicaciones
graves a la estrategia en dos intervenciones, de colecistectoma por laparoscopia seguida de colangiografa
retrgrada y de esfinterotoma endoscpica. En cambio,
la esfinterotoma endoscpica, cuando est disponible
en buenas condiciones, es preferible a la laparotoma en
el caso de una colangitis aguda grave [11] o una litiasis
residual tras colecistectoma.

Preparacin y anestesia
La evaluacin del riesgo quirrgico segn la escala ASA
(American Society of Anesthesiologists) se efecta durante
la consulta de anestesiologa. Las posibles insuficiencias
viscerales se corrigen antes de la intervencin. En caso de
colestasis, hay que tratar la hipoprotrombinemia con

vitaminoterapia K. La antibioticoterapia est justificada

con fines profilcticos sistemticos de forma perioperatoria
y con fines teraputicos en caso de colangitis. La prevencin del riesgo tromboemblico obliga a utilizar heparinas
de bajo peso molecular y a usar medias de contencin.
La anestesia es general con intubacin. Sin embargo,
en los pacientes de alto riesgo respiratorio, la anestesia
raqudea alta es totalmente eficaz.
La colocacin de una sonda nasogstrica durante el
perodo de la intervencin slo est justificada si lo
solicita el cirujano en caso de replecin gstrica.

Preparativos quirrgicos
y va de acceso (Fig. 1)
La colocacin del paciente en decbito supino y del
cirujano al lado derecho, no difieren en nada de la que
se utiliza en la colecistectoma. Sin embargo, la posicin
del cirujano a la izquierda es ms favorable a las maniobras de desobstruccin con palpacin de la va biliar
con la mano izquierda y manipulacin instrumental
con la derecha.
La va de acceso por incisin subcostal, transversal
derecha o medial epigstrica, y los preparativos de
exposicin infraheptica, no presentan caractersticas
especiales. El amplificador de brillo se coloca en el lado
derecho.

Colangiografa
intraoperatoria
Tanto si la litiasis de la VBP es conocida (identificada
a la perfeccin mediante ecoendoscopia o colangioresonancia magntica [RM]) o slo sospechada, es
necesario realizar una colangiografa al final de la
colecistectoma, por va transcstica con ayuda de un
catter fino (calibre 5 F), de una sonda ureteral o de un
drenaje de Pedinielli siguiendo el relleno del coldoco
por el contraste diluido en capa fina. Permite el diagnstico con una sensibilidad del orden de 0,95. La
imagen litisica es una laguna de relleno que debe
diferenciarse de una burbuja de aire o de una interrupcin cupuliforme de la zona inferior del coldoco sin
paso duodenal. Permite:
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal E 40-930

precisar las caractersticas, nmero, localizacin y

tamao de los clculos;
estudiar la cartografa biliar;
decidir la estrategia teraputica.

Tratamiento
La extraccin de los clculos de la VBP se realiza por
va transcstica o por coledocotoma. La va transduodenopapilar tiene indicaciones excepcionales.

Extraccin por va transcstica

(Fig. 2)

Se le debe dar prioridad a condicin de que la litiasis

y la anatoma biliar sean favorables. Los clculos deben
ser poco numerosos y su cantidad ha de comprobarse a
la perfeccin. Deben ser poco voluminosos, localizados
en la parte inferior del coldoco, por debajo de la
desembocadura del conducto cstico. La anatoma ms
favorable es un conducto corto, implantado en el borde
derecho de la VBP, mientras que la desembocadura de
un conducto largo en el borde izquierdo o en el trayecto
intrapancretico es una contraindicacin. El calibre del
conducto cstico debe ser suficiente para dejar paso a los
clculos. Si es insuficiente, puede dilatarse con una
pinza fina, con bujas o con un baln neumtico. El
instrumento con el que se realiza la desobstruccin es la
sonda de Dormia de cuatro o seis filamentos, que se
maneja a ciegas o bajo control fluoroscpico, inyectando el producto de contraste por la sonda. La abertura
de la sonda debe hacerse deslizando la vaina sobre el
fiador metlico de abajo hacia arriba.
Se abre en la VBP y no a nivel de la papila debido a
un riesgo de traumatismo y de incarceracin mucosa
duodenal. A ciegas, la sonda hace tope en la papila, que
no debe franquearse. El control fluoroscpico facilita
ubicarse respecto a la papila y a los clculos. Tras la
abertura por debajo de los clculos, se retira despacio,
imprimiendo a la sonda pequeos movimientos de
rotacin. La coledocoscopia con endoscopios flexibles

de 3-3,5 mm (poco disponibles debido a su coste y a su

fragilidad y su difcil manejo) es til sobre todo para la
exploracin, lo que se ha demostrado en un metaanlisis [12] con una reduccin significativa del porcentaje de
litiasis residual. La desobstruccin bajo control visual se
realiza con la sonda de Dormia introducida por el canal
de trabajo o, si el tamao del cstico lo permite, al lado
del coledoscopio. El control de la de la vacuidad de la
VBP puede realizarse por colangiografa, teniendo en
cuenta que existe un riesgo de falsas imgenes o,
preferentemente, mediante coledocoscopia. La intervencin se termina con el cierre del mun cstico por
ligadura montada con hilo de reabsorcin lenta o con
clips reabsorbibles, de modo equivalente a una colecistectoma simple. En menos ocasiones, si las maniobras
se han repetido con franqueamiento papilar, parece
preferible realizar un drenaje transcstico con drenaje de
Pedinielli o de Escat, fijado al mun cstico con un
hilo reabsorbible fino. El drenaje infraheptico con
lmina o tubo de redn no es indispensable cuando las
condiciones quirrgicas han sido sencillas.
Las complicaciones son infrecuentes si las indicaciones y la tcnica se han respetado. El bloqueo de un
clculo de volumen excesivo en la unin de la VBP y
del cstico puede requerir una coledocotoma. El traumatismo papilar, causante de hemorragia o de pancreatitis aguda, debe evitarse abstenindose de maniobras
transpapilares y dando prioridad a la desobstruccin
bajo control visual. La rotura del mun cstico por
maniobras repetidas de dilatacin requiere llevar la
diseccin en la proximidad de la va principal. La
desinsercin, que es excepcional, equivale a una
coledocotoma.
La perforacin de la VBP pedicular por falsa va de la
sonda debe identificarse y tratarse mediante sutura fina
con drenaje externo. El bloqueo de la sonda de Dormia
en el duodeno puede requerir una duodenotoma.

Punto importante

La extraccin transcstica comprende las

siguientes peculiaridades:
conducto cstico corto y ancho
implantacin en el borde derecho de la VBP
clculos poco numerosos, bien identificados
tamao de los clculos inferior al del cstico
localizacin de los clculos distal a la unin
entre cstico y coldoco

Extraccin por coledocotoma

Es la tcnica ms utilizada cuando existen contraindicaciones o fracasos de la va transcstica. Slo es
posible si la va biliar tiene un dimetro igual o superior
a 8 mm y en ausencia de modificaciones inflamatorias
agudas.

Tcnica de la coledocotoma (Fig. 3)

Figura 2.
A. Extraccin de un clculo de la porcin inferior del coldoco
por va transcstica con sonda de Dormia.
B. Extraccin transcstica bajo control coledocoscpico.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

El descubrimiento de la va biliar, de coloracin gris

azulada, en la parte media del pedculo heptico, en su
lado derecho y a la derecha de los latidos de la arteria
heptica, suele ser fcil. Puede verse dificultada por la
infiltracin grasa o inflamatoria. Un despegamiento

E 40-930 Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal

Figura 4. Desobstruccin de la va biliar principal por coledocotoma con inyeccin de suero a hiperpresin.

Figura 3.
A. Coledocotoma vertical por puncin con un bistur fino.
B. Ampliacin con tijeras.

duodenopancretico limitado siempre es til para la

exposicin, la exploracin y la extraccin litisica. Tras
la incisin transversal del peritoneo, la cara anterior de
la va biliar se expone de forma limitada rechazando un
tejido celular delgado. El lugar de la incisin del conducto se sita frente o por encima de la desembocadura
del conducto cstico. La incisin debe ser longitudinal
en una va biliar poco dilatada. La longitud debe adecuarse al dimetro de la va biliar y al tamao de los
clculos. Tras la puncin central con la punta de un
bistur fino en la va biliar puesta a tensin despus de
la colangiografa, la incisin se ampla con tijeras finas,
a demanda, para evitar cualquier desgarro durante la
extraccin, una hemorragia en los bordes puede justificar una coagulacin fina. Parece intil colocar hilos de
presentacin en los bordes de la incisin. En una va
biliar muy dilatada, la incisin puede ser transversal,
con ms razn si parece justificado realizar una anastomosis biliodigestiva.

Extraccin de los clculos (Figs. 4 y 5)

Desde la abertura del conducto, la salida del clculo,
espontnea o por movilizacin con el dedo aprovechando el despegamiento duodenopancretico suele ser
posible. Entre las tcnicas instrumentales, se debe dar

prioridad a las menos traumticas. El lavado a hiperpresin con suero tibio, con ayuda de un drenaje y de una
jeringa o, si se dispone de ella, con una jeringa de
Soupault, dirigida hacia arriba y despus hacia abajo,
suele permitir la expulsin de los clculos a condicin
de que el tamao de la coledocotoma sea suficiente
para que el lquido refluya con libertad. El paso del
lquido al duodeno, que puede percibirse con los dedos,
confirma la permeabilidad de la papila. El lavado
tambin debe incluir al conducto cstico. El paso de la
sonda de Dormia, a ciegas o acoplada a la coledocoscopia, completa el lavado tanto hacia las vas intrahepticas como hacia la porcin inferior del coldoco sin
realizar ninguna otra abertura intraduodenal. Tambin
pueden utilizarse sondas de Fogarty de uso biliar, con el
baln inflado cuando el extremo de la sonda haya
superado el clculo palpable o visible. Las pinzas para
clculos de Desjardins o de Mirizzi slo se utilizan si
fracasan las tcnicas precedentes. La separacin de sus
extremos, guiada por los dedos hasta contactar con el
clculo que debe cogerse, est limitada por el tamao de
la va biliar. Son traumticas y conllevan un riesgo de
fragmentar un clculo o de impactarlo en un conducto
intraheptico o en el coldoco terminal. En caso de
litiasis enclavada en la papila que escape a cualquier
extraccin, la utilizacin de la litotricia de contacto,
bajo control coledocoscpico y a distancia de la va
biliar, permite fragmentar el clculo [13]. En caso de no
disponer de la litotricia, la esfinterotoma endoscpica
postoperatoria es preferible al acceso transduodenopapilar. En tal caso, es indispensable un drenaje biliar
externo.

Control de la desobstruccin
La colangiografa de control realizada tras el cierre de
la coledocotoma por el posible drenaje externo o por
va transcstica expone a causas de error como las
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal E 40-930

Figura 6. Cierre de la coledocotoma sobre drenaje de Kehr.

A. Preparacin del drenaje.
B. Sutura de la va biliar con puntos sueltos a ambos lados del
dren.

Segunda opcin: sutura sobre drenaje de Kehr (Fig. 6)

Figura 5.
A. Extraccin litisica por coledocotoma con sonda de Dormia.
B. Manejo a ciegas de la sonda de Dormia. La sonda se abre ms
all del clculo y se retira lentamente con ligeros movimientos de
rotacin.

burbujas de aire o ausencia de paso duodenal tras

maniobras instrumentales repetidas. La coledocoscopia
es la tcnica de eleccin. Los coledocoscopios flexibles
de 5 mm con canal de trabajo permiten irrigar la va
biliar, visualizarla en conjunto, detectar un clculo
residual y extraerlo con una sonda de Dormia.

Cierre de la coledocotoma
Puede recurrirse a tres opciones, excluida la hiptesis
de una anastomosis biliodigestiva cuyas indicaciones y
tcnica se describen en otro artculo de este tratado.
Primera opcin: sutura primaria sin drenaje biliar
Esta opcin ideal supone la certeza de la desobstruccin, la ausencia de traumatismo papilar, una pared
biliar sana y la ausencia de colangitis. La sutura puede
realizarse con puntos sueltos o mediante una sutura
continua con hilo de reabsorcin lenta de 5/0. La
hermeticidad de la sutura puede verificarse por inyeccin de suero a baja presin por el conducto cstico. En
ausencia de fuga, el mun cstico se cierra por ligadura
montada de hilo de reabsorcin lenta de 3/0 o con
clips. Est justificado dejar un drenaje infraheptico para
detectar una posible fuga biliar.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Es el drenaje biliar externo ms eficaz destinado a

suprimir cualquier hiperpresin proximal a un obstculo
residual orgnico o funcional, desobstruccin incompleta, litiasis enclavada, traumatismo papilar por
maniobras repetidas, hemobilia accidental, con ms
razn si la pared biliar es de mala calidad. El principal
inconveniente es la prdida biliar, que suele ser abundante y difcil de controlar, mal tolerada en pacientes
ancianos. El drenaje de Kehr debe ser de ltex, nico
material susceptible de inducir adherencias peritoneales,
que supone una prueba de seguridad durante la retirada.
La rama horizontal, recortada de forma acanalada en
su borde libre, se recorta a una longitud de alrededor de
7-8 mm a ambos lados de la rama vertical para facilitar
la ablacin. Suele bastar con un calibre de 10-12. Un
calibre superior destinado a un derrame biliar ms
voluminoso, autntica fstula biliar externa, se reserva a
las vas biliares muy anchas, infectadas, con un obstculo residual o en caso de pancreatitis aguda. En algunos
casos de empedramiento en los que la desobstruccin es
impredecible, puede utilizarse el trayecto de un drenaje
de gran calibre, tras su ablacin, para la extraccin
litisica mediante maniobras externas. La coledocotoma
se sutura con puntos sueltos o con una sutura continua
de hilo de reabsorcin lenta de 4 o 5/0, a ambos lados o
en un solo lado del drenaje. La hermeticidad se verifica
mediante la inyeccin de suero por el drenaje. La exteriorizacin se realiza por el trayecto ms corto, sin
traccin, por un orificio parietal especial, con fijacin
cutnea con dos puntos separados por un gran bucle de
seguridad, evitando un arrancamiento desafortunado. El
drenaje se conecta a un colector en posicin declive. El
drenaje infraheptico es sistemtico y se mantiene
durante 48 horas si no existe fuga biliar.
Tercera opcin: sutura primaria con drenaje
transcstico (Fig. 7)
Esta opcin intermedia est destinada a proteger la
sutura del coldoco evitando una posible hiperpresin.

E 40-930 Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal

Figura 8. Localizacin de la papila con ayuda de un catter

introducido por la coledocotoma.
Figura 7.

Cierre de la va biliar con dren transcstico.

Este drenaje accesorio conserva el inconveniente de la

prdida biliar, que suele ser menos voluminosa, a costa
de una menor eficacia. Su aplicacin requiere que el
conducto cstico tenga una longitud y una implantacin
favorable, que permita colocar el extremo del dren en la
luz de la va principal.
La eleccin entre estas opciones se orienta a partir de
los datos clnicos e intraoperatorios, as como de la
calidad de la desobstruccin favorecida por la coledocoscopia, dando prioridad a los extremos: sutura primaria sin drenaje (sistemtica en los casos favorables),
drenaje de Kehr (necesario en los casos desfavorables). El
nico objetivo de realizar una colangiografa de control
en los casos inciertos no debe justificar un drenaje
externo.

Postoperatorio
La antibioticoterapia adecuada slo se contina si
existe una infeccin. La colangiografa de control para
el drenaje se realiza el 4. o 5. da. Si no se observan
anomalas, el drenaje puede pinzarse desde el da
siguiente y se permite el alta del paciente 24 horas
despus con la condicin de que no haya dolor abdominal ni fiebre que justificaran el mantenimiento y la
reabertura del drenaje, as como una ecografa en busca
de un derrame infraheptico, indicativo de una fstula
biliar. En ausencia de anomalas, se retira el drenaje de
forma ambulatoria, 3-4 semanas despus. Este perodo
permite evitar las complicaciones de una ablacin
demasiado precoz: dolor abdominal o sndrome peritoneal agudo por coleperitonitis que obliga a una
intervencin.

Extraccin por va
transduodenopapilar

Punto importante

La coledocotoma comprende las siguientes

peculiaridades:
ausencia de inflamacin grave;
dilatacin suficiente: 8 mm;
incisin vertical;
desobstruccin atraumtica por:
C irrigacin;
C sonda de Dormia y coledocoscopia;
C en ocasiones, pinzas de clculos;
sutura primaria sin drenaje, ideal;
sutura con drenaje biliar externo en caso de
desobstruccin aleatoria;
maniobras repetidas, transpapilares;
traumatismo, falsa va, hemorragia.

paciente se deriva en el postoperatorio al endoscopista.

Slo si no se dispone de la va endoscpica en manos
de un cirujano experimentado, est justificado recurrir a
la va quirrgica transduodenal.

Punto importante

En los clculos enclavados en la ampolla de Vater

est indicado realizar una esfinterotoma
endoscpica.

Tcnica de la esfinterotoma biliar

(Figs. 8-10)

La esfinterotoma quirrgica, que conlleva un riesgo

de pancreatitis aguda grave (a veces mortal), se ha
sustituido por la esfinterotoma endoscpica, que tiene
menos morbilidad, en la indicacin exclusiva de los
clculos enclavados en la ampolla de Vater inextirpables
por coledocotoma y en ausencia de litotricia. El clculo
se deja en su sitio con un drenaje biliar externo y el

En ocasiones, puede identificarse la prominencia

papilar mediante palpacin de la cara interna de la
segunda porcin del duodeno tras un despegamiento
duodenopancretico extenso. Se ve facilitado por la
percepcin del clculo enclavado o por el paso a travs
de la coledocotoma de un catter fino de silicona
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal E 40-930

Figura 9. Esfinterotoma transduodenopapilar.

A. Tras una duodenotoma transversal, una sonda fina introducida por la coledocotoma aparece a nivel
de la papila permeable.
B. La sonda se exterioriza hasta su pabelln.
C. El esfnter se incide con el bistur elctrico sobre la prominencia de la sonda.
D. Aspecto final de la esfinterotoma biliar.
E. Esfinteroplastia entre las paredes duodenal y biliar.

Figura 10. Esfinterotoma transduodenal con incisin de la

papila por litiasis enclavada de la porcin baja del coldoco.

polimrica. A este nivel se realiza una duodenotoma

transversal a lo largo de unos 2 cm con bistur elctrico.
Gracias a unos separadores finos, la prominencia papilar
es visible y palpable en la cara interna de la segunda
porcin del duodeno. La valva de papila de Hepp era un
mtodo eficaz de exteriorizacin y de seccin de la
papila.
En este momento es muy sencillo introducir por la
coledocotoma una sonda de silicona polimrica (de
tipo sonda urinaria peditrica del calibre 8 o 10 F),
exteriorizada a la luz duodenal a travs de la papila.
Sobre el apoyo que forma la parte acampanada de la
sonda, se realiza la incisin de la mucosa duodenal con
bistur elctrico y despus de las fibras del esfnter, a lo
largo de unos 10 mm, en el polo superior de la papila,
en la posicin de las 12 horas, evitando cualquier
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

manipulacin y traumatismo del orificio del conducto

de Wirsung situado por detrs y a la izquierda. La
desobstruccin se realiza en sentido descendente y
ascendente, y termina con un lavado a hiperpresin. En
el caso menos frecuente de una papila no cateterizable,
se realiza una infundibulotoma sobre la prominencia
palpable del clculo. Tras la desobstruccin, se completa
la seccin del esfnter. En todos los casos debe lograrse
una hemostasia perfecta para evitar un hematoma
obstructivo. La esfinteroplastia, en la que se enfrentan la
mucosa biliar y duodenal con varios puntos de hilo fino
de reabsorcin lenta, evitando cuidadosamente el
orificio del conducto de Wirsung identificado con
claridad, permitira evitar una estenosis cicatrizal. La
duodenotoma se cierra en un plano extramucoso. El
drenaje biliar externo est justificado, al igual que un
drenaje infraheptico en la proximidad de la sutura
duodenal.

Tratamiento de la litiasis
intraheptica
La litiasis intraheptica, en Occidente, suele asociarse
a un empedramiento de la va biliar extraheptica. El
riesgo de desobstruccin incompleta en una va biliar
muy ancha, en un paciente anciano en el que la prdida
biliar de un drenaje de Kehr sera nefasta, justifica
realizar una anastomosis biliodigestiva. Sucede lo mismo
si la litiasis es secundaria a una estenosis cicatrizal tras

E 40-930 Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principal

Figura 11. Hepaticoyeyunostoma en Y por una litiasis intraheptica difusa. Maniobras externas de desobstruccin.
A. Por abocamiento a la piel del fondo de saco del asa.
B. Por puncin transcutnea del fondo de saco del asa colocada bajo la pared.
.

el traumatismo quirrgico de la va biliar principal

durante una colecistectoma. La litiasis primaria, que en
Extremo Oriente tiene un origen parasitario, es frecuente y grave, a menudo difusa y se complica con una
colangitis con pediculitis intensa. La desobstruccin
tiene muchas probabilidades de ser incompleta en las
formas difusas a pesar del uso de la coledocoscopia.
La intervencin debe terminarse con la colocacin del
catter de Kehr ms grueso que pueda admitir la va
biliar. En caso de litiasis residual, detectada mediante
colangiografa, podr utilizarse el trayecto del dren, tras
su ablacin, para la extraccin con una sonda de
Dormia. La litotricia extracorprea y la exresis endoscpica tambin pueden ser eficaces [14]. No obstante, si
durante la intervencin la desobstruccin es incompleta,
la mejor solucin consiste en realizar una hepaticoyeyunostoma en un asa en Y que permita la migracin
espontnea de los clculos residuales (Fig. 11). El fondo
de saco del asa, que se deja largo, puede fijarse a la
pared, e incluso abrirse a la piel, para permitir la
realizacin de maniobras externas de desobstruccin [15].
Las formas localizadas predominantes en un segmento
heptico o complicadas con abscesos colangticos
pueden justificar hepatectomas parciales. En las formas
difusas complicadas con cirrosis biliar secundaria, el
trasplante heptico puede ser un ltimo recurso de
excepcin.

Punto importante

La anastomosis biliodigestiva presenta las

siguientes caractersticas:
va biliar muy ancha, empedramiento del
coldoco;
paciente anciano;
litiasis intraheptica de Extremo Oriente.

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J.-P. Lechaux, Ancienne interne des Hpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant (lechauxjp@wanadoo.fr).
Clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
D. Lechaux, Chirurgien des Hpitaux de Paris, chef de service.
Hpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Traitement par laparotomie de la
lithiase de la voie biliaire principale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-930, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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