SMF PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

Bandar Lampung

STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN :
Nama Lengkap : Tn T
TTL/Umur
: 49 tahun
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Metro

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD

ANAMNESIS
Diambil dari: Auto dan Alloanamnesis Tanggal: 4 November 2014

Jam: 06.00

Keluhan Utama :
Sesak nafas, sejak 5 bulan SMRS
Keluhan Tambajan :
- Batuk
- Nyeri dada sampai ke ulu hati
- Penurunan berat badan yang signifikan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 5 bulan SMRS, dan memberat
sejak 1 minggu terakhir. Sesak dirasakan terus menerus, dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Sesak dirasakan memberat saat posisi berbaring, dan berkurang saat posisi duduk atau miring ke
kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Cacar
Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera
Demam Rematik

(-) Penumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus Ventrikuli

(-)
(-)
(-)

Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+
)

Batu ginjal
Burut (hernia)
Prostat
Wasir
Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit pemb darah
Diabetes tipe II

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-Anak

Umur

Jenis Kelamin

45
15

Keadaan
Kesehatan

Laki-laki
perempuan
Laki-laki
perempuan
Laki-laki
perempuan

Penyebab
Meninggal
Tdk diketahui
Tdk diketahui
Tdk diketahui
Tdk diketahui

Sehat
Sehat

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Catatan Keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning

(-) Radang Keringat malam

(-) Gangguan Pengelihatan
(-) Ketajaman Pengelihatan

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret

Hidung
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Trauma
(-) Epistaksis

(-) Tinitus
(-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Gangguan Penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

(-) Keringat Malam

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Data (Jantung/Paru)
(+ Nyeri dada
)
(-) Berdebar
(+ ortopnoe
)
Abdomen
(-) Rasa Kembung
(-) Mual
(-) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut, kolik

Saluran Kemih/ Alat kelamin

(-) Disuria
(-) Starnguri
(-) Poliuri
(-) Polaklsuria
(-) Hematuria
(-) Kencing Batu
(-) Ngompol
Katamenis
(-) Leukore
(-) Lain-lain

(+
)
(-)
(+
)

Sesak nafas

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Peur membesar
Wasir
Mencret
Tinja Berdarah
Tinja Berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Prostat

Batuk darah
Batuk

(-) Peradarahan

Haid
(-) Haid terakhir
(-) Teratur/tidak
(-) Gangguan Haid

(-) Jumlah dan lama

(-) Nyeri
(-) Pasca menopause

Saraf dan otot

(-) Anestesi
(-) Parastesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/hiper estesi
PIngsan
Kedutan
Pusing
Disartri

(-) Menarche
(-) Klimakterium

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat badan sebelumnya : 75 KG
Berat badan sekarang
: 54 KG
(bila pasien tidak tahu pasti)
Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : ( ) Dirumah : (+) Rumah Bersalin : ( ) RS Bersalin : ( ) lain-lain

Ditolong oleh : ( ) Dokter : (+) Bidan
: ( ) Dukun
: ( ) lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis : (-) BCG
: (-) Campak
Pasien tidak ingat riwayat imunisasinya
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
Jumlah/hari
Variasi/hari
Nafsu makan
Pendidikan
(+) SD : ( ) SLTP

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

: (-)DPT : (-) Polio

: (-)Tetanus

: Cukup
: Cukup
: Sedikit
: Cukup

: ( ) SLTA

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: ( ) Sekolah Kejuruan : ( ) Akademi

( ) Kursus
: ( ) Tidak sekolah

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Edem umum
Habitus
Cara Berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur menurut taksiran pemeriksaan

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses piker

: 161 cm
: 54 kg
: 110/80
: 88 x/menit
: 36,4 C
: 32 x/menit
: BMI : , Baik
: Compos Mentis
: (-)
: Edem peritibial (-/-)
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Aktif, Dalam Batas Normal
:

: Wajar / Gelisah / tenang / Hipoaktif / hiperaktif

: Biasa / Sedih / gembira / cemas / takut / marah
: Wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

STATUS GENERALIS
KULIT
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: DBN

Jaringan parut

: DBN

Pigmentasi

: DBN

Pertumbuhan rambut : DBN

Pembuluh darah

: DBN

Suhu raba

: Hangat

Lembab/Kering

: DBN

Keringat : Umum

: DBN

Turgor

: DBN

: DBN

Ikterus

: (-)

Lapisan lemak

: DBN

Edema

: (-)

Lain-lain

: DBN

Setempat

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula

: DBN

Leher

: DBN

Subklavia

: DBN

Ketiak

: DBN

Lipat Paha

: DBN

: DBN

KEPALA
Ekspresi wajah

: DBN

Simetri muka

Rambut

: DBN

Pem darah temporal : DBN

Exopthalmus

: sawo matang

Enopthalmus

: DBN

Kelopak

: DBN

Lensa

: DBN

Konjungtiva

: anemis (-/-)

Visus

: DBN

Sklera

: ikterik (-/-)

Gerakan Mata

: DBN

Tekanan bola mata

: DBN

MATA

Lapangan pengelihatan: DBN

Deviatio konjungae

: DBN

Nystagmus

: (-)

Tuli

: (-)

Selaput pndgaran

: DBN

Lubang

: DBN

Penyumbatan

: (-)

Serumen

: DBN

Perdarahan

: (-)

Cairan

: DBN

TELINGA

MULUT
Bibir

: DBN

Tonsil

: DBN

Langit-langit

: DBN

Bau pernafasan

: (-)

Gigi geligi

: DBN

Trismus

: DBN

Faring

: DBN

Selaput Lendir

: DBN

Lidah

: DBN

LEHER
Tekanan vena jugular : normal, (5-2)
Kelenjar tiroid

: tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk

: Normochest

Pembuluh darah

: DBN

Buah dada

: DBN

PARU-PARU
DEPAN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

JANTUNG
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

PEMBULUH DARAH
Arteri temporalis

: DBN

Arteri Karotis

: DBN

Arteri Brakhialis

: DBN

Arteri Radialis

: DBN

Arteri Femoralis

: DBN

Arteri Poplitea

: DBN

Arteri Tibialis post

: DBN

ABDOMEN
Inspeksi

BELAKANG

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

EKSTREMITAS
Edema

: (-/-)

Sianosis

: (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Darah

Hb/Ht

Leukosit

Hitung jenis :
LED

Trombosit

Urine Lengkap :
TIDAK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
BRONKOSKOPI
Tulisan tidak terbaca, hahaha
SITOLOGI
Thismic Carcinoma (Tumor mediastinum anterior u. 15cm)
CT Scan Thorax
Kesan : Masa solid inhomogen di mediastinum anterior superomedia, dengan infiltrasi ke
mediastina dan pericardial fat, encasement ke dinding aorta asendens dana rcus aorta,
mengarah ke suatu Malignant Thymoma
Besar COR normal
RINGKASAN
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS KERJA

2. DASAR DIAGNOSIS

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. DIAGNOSIS Differensial

2. DASAR DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

RENCANA PENGELOLAAN

PENCEGAHAN

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad

Quo ad functionam : Dubia ad

Quo ad sanationam : Dubia ad