Formulario NB.

GASTOS
Declaracin Jurada Simple
(No requiere autorizacin notarial)

En el marco de la encuesta Ficha de Proteccin Social Folio N______________

Nombres
Apellidos
RUN
Direccin
Comuna

En mi calidad de Informante Calificado, sealo que los gastos generados en mi hogar durante un mes
normal son los siguientes:
Consumo de agua

Supermercado

Consumo de electricidad

Almacn (incluya pan, colaciones, bebidas,

etc.)

Consumo de gas, parafina y otros

combustibles (no incluya bencina)

Feria o mercado.

Arriendo

Dividendo

Contribuciones - derechos de aseo y otros

Educacin (transporte escolar, aranceles,

mensualidades y/o cuotas del curso)

Telfono fijo, TV cable, internet.

Salud (medicamentos, co-pagos, dentista

y/o gastos no cubieros por FONASA)

Transporte (locomocin colectiva, bencina,

petrleo)

Pago de algn crdito o deuda.

Celular (plan, tarjeta prepago, recarga)

Pago pensin alimenticia u otro aporte

Otro (especificar):

Sub total A

Sub total B

Sub total C

TOTAL: Sub total A + Sub total B + Sub total C $

Declaro que la informacin que he proporcionado es verdica. Autorizo al Ministerio de Planificacin, para
que verifique administrativamente, de conformidad con la informacin con que cuenta o con la que
puedan proveerle otros organismos pblicos, los datos que se consignen en la presente declaracin
jurada. Asimismo autorizo el uso y el tratamiento de la informacin suministrada, en forma exclusiva para
la postulacin a beneficios sociales del Estado y, para el anlisis, racionalizacin y focalizacin de dichos
beneficios.

Firma__________________________________________

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Nombre: ________________________________________

Fecha