LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

AURIS DEXTRA
Dokter Pembimbing :

dr. Santo Pranowo Sp.THT

Disusun Oleh :
Jose Tymothy Manuputty
(11.2012.262)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 5 JANUARI 7 FEBRUARI 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I.

IDENTITAS

Nama

: Ny.T

Usia

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: Tidak sekolah

Alamat

: Jerukrejo RT 02/RW 07

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Nomor RM

: 399946

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesa pada, 13 januari 2015 pukul 12.30 di Poliklinik

THT rumah sakit Mardi Rahayu.
Keluhan Utama : telinga kanan keluar cairan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 3 hari ini.
Cairan yang keluar berwarna coklat dan berbau tetapi tidak menyengat dari telinga
kanan dan tidak bercampur darah. Pasien juga mengeluh pendengaran pada telinga
kanan berkurang disertai berdengung hilang timbul, dan nyeri pada telinga kanan
hilang timbul.
Selama 1 minggu ini sebelum keluar cairan dari telinga kanan , os
mengeluh demam di sertai pilek. Keluhan pilek dan demam yang berulang telah di
alami selama 3 tahun. Keluar cairan dari telinga kanan, pendengaran berkurang
dan berdengung sudah di rasakan pasien selama 1 tahun dan pasien mengaku
tidak pernah keluar nanah dari dalam telinga. Pasien sudah berobat kebeberapa
dokter dan diberi obat, setiap minum obat sembuh, tapi setelah obat habis keluhan
sama akan muncul kembali.

Tidak ada keluhan nyeri menelan dan batuk, tidak ada riwayat kemasukan
benda asing ke dalam telinga.tidak ada kebiasaan mengorek telinga.tidak ada
riwayat trauma dan paparan bising dalam telinga.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat ISPA (+).
Riwayat asma disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat ISPA (+)
Riwayat asma disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani.
Kesan : Ekonomi lemah
III.
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Present
Tanggal Pemeriksaan

: 13-01-2015

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: Baik

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130 / 80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Frekuensi Napas

: 18 x / menit

Suhu

: 36,8OC

Berat badan

: 55 Kg

Status Lokalis

Jam : 12.30 WIB

Kepala dan Leher

Kepala
: Normocephali
Wajah
: Simetris
Leher
: Anterior
: KGB tidak tampak membesar
Posterior
: KGB tidak tampak membesar
Lain-lain
: Tidak ada kelainan

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian

Dextra
Bentuk normal, benjolan

Sinistra
Bentuk normal, benjolan

(-), nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

(-), nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

(-), hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema

hiperemis (-)
Discharge (+), serumen

(-), hiperemis (-)

Discharge (-), serumen

(-), hiperemis (-), edema

(+), hiperemis (-), edema

(-), corpus alienum (-)

(-), corpus alienum (-)

(-) perforasi atik, tepi rata

intak

- Cone of light
- Warna

(-)
merah

(+), arah jam 7

Putih abu-abu, mengkilat

- Bentuk

(-)

seperti mutiara
Cekung

Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid

CAE
Membran timpani
- keutuhan

Menurun
- Mobilitas
Kesan : terjadi perforasi pada MT dekstra.

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Pemeriksaan
1. Tes Valsava
2. Tes Toynbee
3. Tes Penala
- Rinne
- Weber
- Schwabach

Dextra
(-)
(-)

Sinistra
(+)
(+)

BC > AC
(-)
memanjang

AC > BC
Terjadi Lateralisasi
Sama dengan
pemeriksa

Kesan : Conductive Hearing Lose Auricular Dextra

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung

Bentuk
Sekret
Mukosa
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior

Dextra
Normal
Mukoserous

Sinistra
Normal
Mukoserous

Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)

Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Septum
Massa
Kesan : dalam batas normal

Deviasi (-)
Tumor (-)

Tumor (-)

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal
: Merah muda
~ Ginggiva
: Merah muda
~ Gigi geligi
: Dalam batas normal, Caries (-)
~ Lidah 2/3 anterior
: Merah muda
~ Arkus faring
: Simetris
~ Palatum durum
: Merah muda
~ Palatum molle
: Merah muda

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Peritonsil
Pilar anterior

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
Tidak ada
(-)
Abses (-)
Merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
Tidak ada
(-)
Abses (-)
Merah muda

Dinding posterior faring : granulasi (+), hiperemis (-).

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Audiometri
- Pemeriksaan darah rutin
- Rontgen X-foto Mastoid.

V.

RESUME

Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama
o RPS
Episode akut :

: Otorea dextra
:

Otorea dextra
Otalgia dextra
Hearing Loss
Tinitus
Residivitas 1 tahun antara lain :
Febris
Rhinorrea dextra et sinistra
Tinitus
Hearing loss
Eliminasi diagnosis banding :
Cough (-)
Odinofagia (-)
Corpus alienum (-)
Trauma (-)

o RPD
o RPK

: alergi (-), asma (-), ISPA (+), hipertensi (-),DM (-)

: alergi (-), asma (-), ISPA (+), hipertensi (-),DM(-),
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
Sama.
o Riwayat sosial ekonomi: Lemah
-

Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan rutin umum kepala leher : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga
AS: Dalam batas normal
AD: Membran Timpani perforasi , warna merah , discharge (+)
o Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal.
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes proyeksi nyeri sinus paranasal (-)
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal.

VI.
DIAGNOSIS BANDING
- Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna AD
- Otitis Media Supuratif Kronis Tipe benigna AD
VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna AD

VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat dipastikan

IX.

PROGNOSIS

Dubia
X.

PENATALAKSANAAN
1. Perbaikan keadaan Umum
2. Toilet CAE AD.
3. Medikamentosa
- Antibiotik local dan sistemik adekuat.
- Antiinflamasi sistemik dan local.
- Dekongestan.

XI.
KOMPLIKASI
a. Ekstrakranial:
- Hearing Loss .
- Paralisis n. VII.
- Abses Retroauricula.
- Mastoiditis .
- Labirintitis .
- Petrositis .
b. Intrakranial:
- Meningitis
- Abses otak
c. Septikemia.

Dokter pembimbing

dr. Santo Pranowo Sp.THT