Laporan Kasus

Oleh:
Ika Niswatul Chamidah
102011101086
Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015

I. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Usia
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SD
Alamat
: Jalan Teuku Umur gang Pasir Mas
no 9 Tegal Besar Jember
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2015 (poli)
dan 30
Maret 2015 (Rumah)

ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri di perut
Riwayat Penyakit Sekarang:
AUTOANAMNESIS
Senin, 27 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi
Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien
mengeluh nyeri pada perut bagian ulu hati sejak lama namun
memberat 2 tahun yang lalu. Nyeri ulu hati dirasakan tidak tentu.
Pasien merasa ulu hati terasa perih. Pasien juga sering mual dan
perut terasa kembung. Pasien juga mengaku susah tidur, tidur
sering tidak nyenyak. Pasien juga mengatakan nafsu makan
berkurang. Kadang sehari hanya makan 1 kali dengan porsi yang
sedikit. 5 bulan yang lalu pasien ada riwayat operasi usus buntu.
Pasien mengatakan nyeri di perut bawah sebelah kanan sejak
operasi. setelah operasi kadang perut masih nyeri. Pasien sudah
pernah kontrol ke poli bedah RSD dr. Soebandi dan dinyatakan
tidak ada penyakit/kelainan.

 Selain

mengeluh nyeri perut, susah tidur dan

nafsu makan berkurang, pasien juga
mengeluh sering lemas. Pasien merasa badan
lemas dan tidak bertenaga. Keluhan ini
dirasakan sudah lama kira-kira 2 tahun yang
lalu. Pasien sering memeriksakan keluhankeluhannya ini ke dokter umum, dokter
spesialis dan diberikan obat untuk lambung.
Setelah diberi obat pasien mengaku sembuh
tapi nanti kambuh lagi.
Pasien mengatakan bahwa mungkin keluhan
ini disebabkan karena stres yang
dirasakannya. Pasien mengaku memiliki
masalah keluarga yaitu dengan suaminya.
Pasien mengaku tidak bisa bercerita dengan
leluasa karena ada suaminya.

AUTOANAMNESIS (30 Maret 2015 di rumah pasien)

Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien didampingi
oleh anak pasien yang pertama. Pasien mengaku suaminya
belum pulang dari bekerja. Pasien mengatakan bahwa pasien
tidak bisa bercerita dengan leluasa di depan suaminya saat di
poli jiwa karena suaminya yang pemarah dan suaminya tidak
suka pasien membicarakan masalah rumah tangga nya dengan
orang lain.
Pasien mengaku telah diselingkuhi suaminya sejak 20 tahun
yang lalu. Suaminya suka main dan gonta-ganti perempuan.
Sejak 10 tahun yang lalu suami pasien memiliki istri simpanan.
Pasien mengaku semua tetangga-tetangganya sudah tahu jika
suaminya suka main perempuan. Suami pasien adalah
seseorang yang keras, pemarah dan ringan tangan. Pasien
sering bertengkar dengan suaminya. Dulu ketika bertengkar
dengan suaminya, anak2 pasien terutama yang kedua selalu
membela pasien. Suami pasien dulu juga suka memukul
pasien, dan suka membanting-banting barang2 di rumah.
Pasien mengaku sering curhat kepada adik dan kakak
perempuannya tentang permasalahan di rumah tangganya
(pasien adalah anak ke2 dari 3 bersaudara).

Pasien

mengaku sedih, kecewa dan sakit hati

dengan suaminya karena perlakuannya. Tapi
pasien tidak mau meminta cerai. Pasien juga
takut kepada suaminya karena sifat suaminya
itu.
Pasien memiliki 3 anak yang telah
berkeluarga. Namun anak pasien yang
pertama telah bercerai sehingga pasien di
rumah tinggal bersama suami dan anak
pertama. Anak pertama pasien adalah lakilaki dan telah bercerai sejak 2 tahun yang
lalu. Pasien mengaku sedih melihat anak
pertamanya bercerai. Pasien juga sering
merasa rindu dengan cucu pertamanya,
namun sekarang tidak pernah bertemu
karena cucunya dibawa oleh mantan
menantunya di Surabaya.

Sehari-hari

pasien tidak bekerja, hanya

bersih-bersih rumah. Pagi setelah bersih2
rumah biasanya pasien pergi ke rumah
anaknya kedua yang tidak jauh dari
rumahnya untuk menjaga cucunya. Pasien
mengeluh cucunya yang masih bayi ini
sangat rewel, dan tidur pun harus
digendong. Pasien mengaku hubungan
dengan anak-anak dan menantunya cukup
baik. Dulu pasien sempat mempunyai
usaha toko kelontong tapi sekarang sudah
tutup. Hubungan dengan tetangga juga
cukup baik, pasien dulu sering mengikuti
acara/kegiatan di masyarakat namun
sekarang sudah jarang karena pasien
merasa mudah lelah saat mengikuti acaraacara tersebut.

 HETEROANAMNESIS

(ANAK PERTAMA PASIEN)

Menurut anak pasien, ibunya memang sudah lama
memiliki sakit lambung kira-kira sejak dia remaja (kurang
lebih 10 tahun yang lalu). Gejala ini dulu sudah sering
diperiksakan ke dokter baik dokter umum/spesialis
penyakit dalam. Diobati sembuh lalu kambuh kembali. 2
tahun ini pasien melihat ibunya makin sering susah tidur.
Selain itu nafsu makan sangat berkurang. Menurut anak
pertama pasien, gejala ini makin memberat saat dia
bercerai dengan istrinya 2 tahun yang lalu. Ibunya sering
mengatakan rindu dengan cucunya yang pertama. Ibunya
memang sayang sekali dengan cucunya tersebut. Namun
sejak dirinya bercerai, ibunya hanya pernah bertemu
cucunya 1x karena anaknya dibawa oleh mantan istrinya
di Surabaya.
Anak pasien juga mengatakan bahwa hubungan ibunya
dengan ayahnya tidak baik sejak dulu. ibunya sering
bertengkar dengan ayahnya. Ayahnya adalah orang yang
pemarah dan suka memukul ibunya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apendisitis tahun 2014

RIWAYAT PENGOBATAN
Operasi apendisitis tahun 2014
Dokter umum (klinik, Puskesmas)
Spesialis penyakit dalam (RS. Soebandi, RS Bina
Sehat)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
seperti ini

RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan

: SD
Status
: Menikah
Faktor premorbid
: terbuka, mudah bergaul
Faktor pencetus
: masalah keluarga
Faktor organik : Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan
suaminya kurang baik, hubungan dengan
anak-anak cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA

Keadaan umum : cukup
Kesadaran

: compos mentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,5 o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/-

Thorax:Cor : S1S2 tunggal, e/g/m=-/-/-

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: flat, bising usus normal, timpani, soepel

Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan

tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum
hygiene cukup

: Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan

Kontak

Kesadaran : Kualitatif: normal

: mata (+), Verbal (+), lancar, relevan

Kuantitatif: GCS 456

Afek/Emosi : Depresi

Proses/Berpikir:
Bentuk

: Realistik

Arus

: Koheren

Isi

: preokupasi somatik nyeri perut

Persepsi
: halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-),
derealisasi (-)

Intelegensia

Kemauan

Psikomotor : menurun

Tilikan
: 3 (sadar akan penyakitnya tetapi menyalahkan
orang lain, faktor luar, atau faktor organik)

: dalam batas normal

: menurun

Diagnosis Multiaxial

Aksis I :F32.11 Episode Depresif

Sedang dengan Gejala Somatik
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
aksis II
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah primary support
(keluarga)
Aksis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang.

Diagnosis Banding
F45.0

gangguan somatisasi

FARMAKOTERAPI
Sandepril 50 mg 0-0-1

PSIKOTERAPI SUPORTIF

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan

nyeri prut merupakan akibat dari isi pikiran
pasien dan tidak nyata. Motivasi pasien agar
melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala
membaik.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
sakit yang dialami pasien supaya keluarga
dapat memahami dan menerima keadaan
pasien.
Meminta keluarga pasien supaya lebih
memperhatikan pasien dan memberikan
dukungan moral kepada pasien.
Memotivasi pasien untuk berpikiran positif dan
bekerja seperti sedia kala

Prognosis
Dubia ad malam, karena:
Premorbid
: memiliki kepribadian terbuka baik
Perjalanan
Umur

penyakit : kronik buruk

permulaan sakit

Riwayat

: usia muda buruk

pengobatan : belum mendapat pengobatan

buruk
Faktor

keturunan

: tidak ada baik

Faktor

pencetus

: diketahui baik

Perhatian

keluarga

Ekonomi
Jenis

kelamin

: tidak baik buruk

: menengah baik
: perempuan buruk