GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB

SUPERINTENDNCIA DE VIGILNCIA E PROTEO DA SADE SUVISA

CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR - CESAT

FICHA DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

I. DADOS GERAIS
1.Unidade de Sade Notificante:
2.Nmero da Notificao

3.Nmero do Acidente:

4.Data da Notificao
___/___/_____

II. DADOS DA EMPRESA QUE ASSINA A CARTEIRA OU PAGA O SALRIO

5. Registro/CGC

Contratada: 1.Sim;

6. Razo social

2.No.

7. Cdigo da atividade (CNAE)

8. Endereo

9. Onde ocorreu o Acidente?

1. Sim; 2. No

10. Bairro/Distrito

11. Municpio

12. UF

III. DADOS DA 1 EMPRESA CONTRATANTE

14. Registro/CGC

Contratada:

15. Razo social

13. CEP

8.No se Aplica.
16. Cdigo da atividade (CNAE)

17. Endereo

18. Onde ocorreu o Acidente?

1. Sim; 2. No

19. Bairro/Distrito

20. Municpio

21. UF

IV. DADOS DA 2 EMPRESA CONTRATANTE

23. Registro/CGC

22. CEP

Contratada: 1.Sim;

24. Razo social

2.No.

25. Cdigo da atividade (CNAE)

26. Endereo

27. Onde ocorreu o Acidente?

1. Sim; 2. No

28. Bairro/Distrito

29. Municpio

30. UF

31. CEP

V. DADOS DO TRABALHADOR ACIDENTADO (Em caso de mais de uma vtima anexar os demais dados separadamente)
32. Nome
34. Expedio:
35. Nmero Carto
33. RG:
36. Data nascimento
/

37. Idade

41. Escolaridade
1. analfabeto

2. 1 grau incompleto

3. 1 grau completo
4. 2 grau incompleto
45. Endereo
48. Telefone

38. Sexo
anos

1. Masc

SUS:
40. Estado civil

39. Cor
2. Fem

1.branca
2. negra
3. parda
42. Municpio de Residncia

4 amarela
9. ignorada

1. solteiro
2. casado
3. vivo
43. UF:

5. 2 grau completo
6. superior incompleto
7. superior completo
8. No se Aplica
46. Bairro/Distrito

47. CEP

49. Situao empregatcia

50. Vnculo trabalhista

1. empregado
2. empregador
3. desempregado
4. autnomo

1. empregado/carteira
4. trabalhador. avulso
assinada
5. servidor pblico
2. empregado/sem carteira
estatutrio
3. trabalhador. temporrio
6. serv. pblico CLT
52. Ocupao ( poca do acidente):

51. Regime previdencirio

5. aposentado
6. outro
9. ignorado

1. INSS com Seguro AT

4. INSS sem Seguro AT
2. previdncia municipal/estadual
5. outro
3. no segurado
9. ignorado
53. Tempo de trabalho na ocupao
54. Data da admisso
____
1.Dias 2.Meses
3.Anos
/

7. ignorado
9. outro

55. Tempo de trabalho na Empresa

____
1.Dias 2.Meses
3.Anos

VI. DADOS DO ACIDENTE/INSPEO NO AMBIENTE DE TRABALHO

56. Municpio onde ocorreu o acidente

4. separado
judicial
9. ignorado
44. Zona:
1. Urbana;
2. Rural

57. UF:

58. Zona:

1. Urbana;
2. Rural
59. rea de Insero na Empresa::
60. Local do acidente
1. produo
5. setor carga e descarga
1.Na Empresa;
2. manuteno
6. transporte
2. Fora da Empresa
3. laboratrio
7. outro
4. administrao
9. ignorado
62. Data do acidente.
63. Hora do acidente:
64. Tempo aps jornada
/
/
66. Tempo na funo
______
1. Dias; 2. Meses; 3. Anos

3. Industrial

61. Se fora da Empresa

Local:
Endereo:
Bairro:
Ponto de Referncia:
65. Funo no momento do Acidente(CBO)

horas
1.Minutos; 2.Horas
67. Emisso da CAT:
1.empresa/empregador
2. sindicato
3. servio sade

68. Nmero da CAT:

4. trabalhador/familiar
8. No se aplica
9. ignorado

69. Causa CID10 (condies e/ou agentes que concorreram, direta ou indiretamente para a ocorrncia do acidente)
70. Acidente com bito?
1. sim

71. Houve outros

trabalhadores atingidos?

2. no

74. Caso afirmativo indicar

o nmero de bitos

1. sim
2. no
75. Outros acidentes com
bitos na Empresa?
1. sim

72. Caso afirmativo indicar o

nmero de trabalhadores
atingidos

73. bitos nos outros trabalhadores atingidos?

76. Se afirmativo, nmero de

acidentes com bitos:

77. Fonte de informao:

1. sim

1. sindicato
4. outros
2. imprensa escrita
9. ignorado
3. imprensa falada
81. Informaes divergentes quanto ao
trabalho real e prescrito:

2. no

78. Treinamento de
segurana documentado?

79. Treinamento na funo

ou experincia comprovada:

80. Atividade desenvolvida

era habitual:

1. sim
2. no
82. H inspeo prvia e
O.S. c/ procedimentos

1. sim
2. no
83. Trabalho sob superviso
tcnica

1. sim
2. no
84. Informante do trabalho habitual:
(1) Trabalhador
(2) Preposto da empresa

1. sim
2. no
1. sim
2. no
85. O Acidente de Trabalho ocorreu durante:
1.operao de mquinas
2. manuteno mquinas
3. trabalho em altura

2. no

1. sim

2. no

(3) Representante. Sindical

(4) Testemunha

86. Em caso de trabalho em altura:

4. trabalho confinado
5. outros

1. cinto de segurana no
disponvel
2. cinto de segurana no utilizado;
3. falha no cinto de segurana;

8. No se aplica;
9. Ignorado

87. Em caso de trabalho confinado:

(1). ar mandado ou equipamento autnomo disponvel
(2). monitoramento de substncias asfixiantes, explosivas e que causam intoxicao
(3). ventilao local insufladora/exaustora
88. Em caso de A.T. com mquinas:
Dispositivo de acionamento (boto liga/desliga):
Existncia de dispositivo de segurana c/ exceo de duplo comando:
Equipamento com partes mveis:

1.nico
1. sim
1. acesso livre

2. duplo comando
2. no
2. acesso limitado

8. No se Aplica
8 No se Aplica
8 No se Aplica

VII. DADOS DO ATENDIMENTO MDICO

89. Nome do servio de sade

90. Tipo de servio:

pblico
privado

91. Municpio

92. UF

outro

93. Descrio das leses (tipo, locais, dados da anamnese)

94. Diagnstico (CID10 Natureza das Leses)

96. Regime de tratamento
1. hospitalar; 2. ambulatria; 9.Ignorado

97. Durao do tratamento

1.Minutos; 2.Horas; 3.Dias

100. Nome do mdico que atendeu o trabalhador

95.Cdigo da CID
98. Data do atendimento
/
101. CRM/registro

99. Tempo decorrido aps acidente:

1.Minutos; 2.Horas
102. Telefone

PREENCHER S EM CASO DE ACIDENTE COM BITO

VIII. DADOS DA DECLARAO DE BITO
103. Nmero da DO

104. Causa Bsica do bito:

105. CID

106. Data do bito

107. declarado como

Acidente de Trabalho na DO
1. sim
2. no

108. Nome do mdico (que preencheu Declarao de bito)

109. CRM/registro

110. Telefone

IX. RESPONSVEL (EIS) PELA INSPEO E DATA

112. Data da inspeo:
111. Inspeo realizada por:
/

Revisada em 19/04/2004