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ACLS: Soporte cardiovascular avanzado

Apartado 2: El abordaje sistemtico - Las evaluaciones del BLS y ACLS


Introduccin
Para la evaluacin y tratamiento de pacientes con paro cardiaco o lesiones o enfermedades graves, se utiliza un abordaje
sistemtico para aplicar los cuidados de forma ptima.
En el paro cardiaco o respiratorio, debe restablecerse la oxigenacin, ventilacin y circulacin efectivas con la
restauracin de la funcin neurolgica intacta.
Un objetivo intermedio es el retorno de la circulacin espontnea (RCE).
Descripcin del abordaje sistemtico
El abordaje est determinado por el estado de conciencia del paciente, que define la evaluacin inicial a desarrollar:
BLS o ACLS:
Paciente inconciente: Aplicar BLS (Basic life support). Luego continuar con el ACLS (Advanced CV life support).
Paciente conciente: Aplicar ACLS.
Basic life support (BLS) o Soporte vital bsico (SVB)
A realizar en todo paciente inconciente.
Primero que todo, debe comprobarse que la escena es segura.
Se basa en la realizacin de RCP precoz y desfibrilacin inmediata (en caso de ser un PCR sin pulso). No incluye
intervenciones avanzadas.
El objetivo es dar soporte y restaurar la ventilacin, oxigenacin y circulacin efectiva hasta que ocurra el RCE o se
inicien las intervenciones del ACLS.
Su realizacin mejora probabilidad de supervivencia y buen resultado neurolgico.
La clave es evaluar y, luego, actuar de forma apropiada, conforme a lo encontrado durante la evaluacin.
Las guas AHA 2010 elimin el observar, escuchar y sentir seguido de 2 ventilaciones de rescate, por lo que se
preconiza el inicio rpido de las compresiones torcicas. Esto porque el flujo sanguneo depende de las
compresiones (mientras el posicionamiento y el conseguir implementos para las ventilaciones iniciales lleva tiempo).
Los pasos a seguir son 4:
Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluacin). Iniciar BLS (accin).
Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluacin
Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando Ests bien?.
Confirmar si no hay respiracin o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10.
Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Accin
El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo
automtico.
Paso 3: Comprobar circulacin (evaluacin). Continuar segn hallazgo (accin).
Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotdeo por 10.
Sin pulso a los 10: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2).
Las compresiones deben ser en el centro del trax (mitad inferior del esternn), rpido y fuerte (a
frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo
expansin completa tras cada compresin, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones
en menos de 10 segundos) y evitando ventilacin excesiva. Adems deben cambiarse reanimadores cada
2 minutos.
Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimacin, tomando esta con la mano izquierda en forma
de C, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentn. Observar
cmo se reexpande el trax al administrar las ventilaciones.
Con pulso a los 10: Iniciar 1 ventilacin cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto).
Comprobar pulso cada 2 minutos.
Paso 4: Desfibrilacin (solo en PCR sin pulso)
Utilizar DEA tan pronto como sea posible.
Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho
y otro en regin del pex a izquierda), enchufar parches al DEA.
Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente.
Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones.
Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga.
Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).

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Fito

Advanced cardiovascular life support (ACLS) o Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)
Aplicar en paciente inconciente en paro que ha recibido BLS y en paciente conciente.
En esta etapa es fundamental identificar las posibles causas subyacentes, es decir, el diagnstico diferencial.
Aqu tambin la clave es evaluar y luego actuar de forma adecuada segn lo encontrado.
Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Va area permeable con control de columna cervical si esto aplica),
B (Breathing o Respiracin o Ventilacin y oxigenacin), C (Circulacin) y D (Diagnstico diferencial y atencin definitiva).
A:
Evaluar:
Va area permeable?
Corresponde usar dispositivo avanzado de va area? (Si este ltimo se utiliza, evaluar si su colocacin es
correcta, si se ha fijado el tubo y si se est comprobando su correcta colocacin).
Accin:
Mantener va area permeable con extensin de cabeza/elevacin del mentn + cnula oro/nasofarngea (en
paciente inconciente).
Usar dispositivo avanzado de va area si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilacin con bolsa mascarilla es
adecuada puede aplazarse la insercin de un dispositivo avanzado.
Confirmar correcta sincronizacin entre compresiones y ventilaciones.
Confirmar correcta colocacin del dispositivo (mediante examen fsico y capnografa).
Realizar fijacin del dispositivo.
Supervisar correcta colocacin del dispositivo (mediante capnografa).
B:
Evaluar:
Ventilacion y oxigenacin adecuada?
Se est controlando SatO2 y Capnografa?
Accin:
Administrar oxgeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%).
Supervisar que ventilacin y oxigenacin son adecuadas (mediante examen fsico: elevacin de trax adecuada y
ausencia de cianosis; SatO2, Capnografa).
Evitar ventilacin excesiva.
C:
Evaluar:
Compresiones torcicas eficaces?
Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilacin o cardioversin?
Se instaur acceso venoso (o intraseo en su defecto)?
Se produjo RCE?
Hay pulso inestable? Requiere frmacos para tratar ritmo o PA?
Necesita administrar fluidos?
Accin:
Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografa (PETCO2 o presin parcial de CO2 en aire exhalado al final
de espiracin debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presin intraarterial (Presin en fase diastlica debe ser
igual o mayor a 20 mmHg).
Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistola, AESP). Administrar
desfibrilacin o cardioversin si aplica.
Preparar acceso intravenoso (o intraseo en su defecto).
Confirmar si se produce RCE.
Administrar frmacos si hay necesidad por ritmo o PA.
Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraseo si es necesario.
D:
Evaluar:
Por qu el paciente sufri de PCR/sntomas?
Existe alguna causa reversible a tratar?
Accin:
Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atencin definitiva.

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Fito

Apartado 3: Dinmica de equipo de reanimacin eficaz


Introduccin
Para la reanimacin exitosa, es necesaria en muchas ocasiones la accin de varios profesionales que realizan
intervenciones en forma simultnea. El trabajo en equipo divide las tareas y multiplica las posibilidades de xito.
En su desarrollo la comunicacin eficaz es fundamental.
Debe saber asumirse las funciones de lder y miembro de un equipo de reanimacin.
Durante una reanimacin es importante comprender tanto la funcin propia como las funciones de los dems
miembros del equipo.
Funcin del lder del equipo
Organiza al grupo, supervisa las acciones de los miembros, informa a los miembros, coordina respuesta, entrena y
asesora, facilita explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente.
En la reevaluacin y resumen es importante que esto se haga en voz alta, para ir repasando y al mismo tiempo
informando a los dems miembros la situacin.
El lder de equipo no toca ningn instrumento, pero sabe cmo cada msico debe entrar en la partitura.
Debe saber explicar por qu es importante:
Comprimir fuerte y rpido (profundidad de 5 cm, frecuencia de 100 x: aproximadamente presin de 10 mmHg, lo que
permite adecuado flujo hacia rganos nobles)
Garantizar reexpansin torcica completa (permite perfusin coronaria)
Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones (menos de 10)
Evitar las ventilaciones excesivas (no ms de 600 cc de volumen corriente; evita: distensin gstrica, aumento de
PIT, disminucin del RV, reduccin del potencial del FSC por hipocarbia)
Cambiar los reanimadores cada 2 minutos (para garantizar RCP de alta calidad)
Funcin de los miembros del equipo
Identificar tareas de su funcin y estar preparados para cumplir responsabilidades de su funcin.
Tener prctica suficiente.
Conocer los algoritmos.
Comprometerse con el xito de la reanimacin.
Circuito cerrado de comunicacin
El lder abre el circuito al dar un mensaje/orden/tarea.
El lder confirma que su mensaje fue odo y comprendido al recibir una respuesta clara con contacto visual.
Una vez que se ha iniciado y cuando se ha realizado la tarea, esta informacin se le transmite al lder.
As, el miembro debe cerrar el circuito.
Luego de este proceso, el lder puede asignar otra tarea y se reinicia el ciclo de comunicacin.
Mensajes claros
Se debe hablar en forma concisa, con tono de voz controlado y distintivo.
No se debe gritar ni chillar. Las personas deben turnarse para hablar.
Es funcin del lder instruir a los miembros del equipo para que hablen clara y adecuadamente.
Es funcin de los miembros repetir las rdenes de los medicamentos y cuestionar toda orden ante la ms mnima duda.
Responsabilidades y funciones claras
El lder debe definir las funciones de los integrantes del equipo.
Los miembros deben realizar las tareas definidas y de acuerdo a su nivel de competencia, y piden cambiar su tarea o
funcin asignada si no son capaces de realizarla.
Es importante conocer las limitaciones propias y pedir ayuda y consejo a personal ms experto. Al mismo tiempo, debe
compartirse el conocimiento y mantener un entorno comunicativo para compartir informacin, pedir ideas y sugerencias
ante escenarios infructuosos.
Por ltimo, las intervenciones para evitar una accin inadecuada (intervencin constructiva) deben hacerse con tacto.
Las posiciones sugeridas para la reanimacin con 6 miembros es la siguiente:
Encargado de comprimir
Encargado de observar y registrar

Va area
Paciente

Encargado de frmacos
Monitor/Desfibrilador

Lder del equipo


Funcin del lder del equipo
Organiza al grupo, supervisa las acciones de los miembros, informa a los miembros, coordina respuesta, entrena y
asesora, facilita explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente.
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Fito

Apartado 4: Sistemas de atencin


Introduccin
Los sistemas son un grupo de componentes interdependientes que interactan entre s, que determina el resultado y la
solidez de la cadena. Por ejemplo, en el SCA el sistema aplica el triage, determina un diagnstico probable e inicia una
estrategia basada en la clnica presentada.
Reanimacin cardiopulmonar
La RCP es una serie de acciones vitales que mejoran la posibilidad de que un paciente sobreviva a un paro cardiaco.
Para ello es necesaria un conjunto integrado de acciones coordinadas, compuesta por los siguientes eslabones:
Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin del sistema de emergencias.
RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas.
Desfibrilacin rpida
Soporte vital avanzado efectivo.
Atencin posparo cardiaco integrada.
Para mejorar la atencin debe evaluarse el rendimiento de cada componente o eslabn y posteriormente hacer una
evaluacin de los resultados, hacer un feedback y realizar esfuerzos orientados a responder a las deficiencias detectadas.
Existen las guas Utstein que miden la prctica de la reanimacin. Adems son importantes los datos entregados por los
dems eslabones (servicio telefnico de emergencias, informes de cuidado al paciente, historias clnicas).
Los datos debieran ser revisados y comparados a nivel interno y externo, como lo hace el CARES (cardiac arrest registry
to enhance survival: registro de paros para mejorar la supervivencia en paros extrahospitalarios) o el Get with the
Guidelines (programa de reanimacin para paros intrahospitalarios).
Sindrome coronario agudo
Se busca reducir la cantidad de necrosis miocrdica para preservar la funcin del ventrculo izquierdo y con ello prevenir
la IC, prevenir eventos adversos graves (muerte, necesidad de revascularizacin urgente), tratar complicaciones agudas
que amenazan la vida (FV, TV sin pulso, taquicardias inestables, bradicardias sintomticas, edema pulmonar, shock
cardiognico, complicaciones mecnicas del IAM).
Es imperativo reconocer y activar el sistema de emergencias mdicas (SEM) con el telfono.
Cuidados post paro cardiaco
Los programas deberan cubrir:
Hipotermia teraputica: En adultos comatosos con RCE tras paro cardiaco con FV/AESP/Asistola extrahospitalario o
cualquiera intrahospitalario: 32 a 34 C por 12 a 24 horas.
Optimizacin de la ventilacin y hemodinamia: Oxgeno postparo mnimo necesario para saturacin mayor o igual a
94%, para evitar intoxicacin por oxgeno; ventilar con frecuencia de 10-12 por minuto, cada 5-6 segundos; lograr
PAM mayor o igual a 65 mmHg.
Reperfusin coronaria inmediata con intervencin coronaria percutnea (ICP):Tras el RCE el paciente ha de ser
trasladado a un centro con posibilidad de reperfusin coronaria inmediata como una angioplasta.
Control glicmico moderado: 144 a 180 mg/dL. No debe intentarse buscar rangos menores a 110 mg/dL por riesgo de
hipoglicemia.
Pronstico y cuidado neurolgico.
Accidente cerebrovascular agudo
Es esencial la educacin a ciudadanos y profesionales para identificar los sntomas y signos de un ACV para activar el
sistema de emergencias.
A nivel hospitalario, se recomienda como requisito el uso del activador tisular del plasmingeno recombinante (rTPA)
para el tratamiento fibrinoltico.
Educacin, implementacin y equipos
La tasa media de supervivencia en los paros intrahospitalarios es del 21% (y es an peor en los ritmos distintos a la FV
y TV).
De los pocos pacientes que sufren un paro intrahospitalario y logran un RCE y que luego ingresan a UCI, el 80% muere
(lo que contrasta con el 44% que fallece al ser ingresado directamente a UCI antes de presentar un paro).
En estudios recientes se confirma que casi el 80% de los pacientes haban presentado signos vitales anormales
hasta 8 horas antes de producirse el PCR.

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Fito

Apartado 5: Los casos de ACLS/SVCA


Caso 1 - Paro respiratorio
Introduccin
Este caso aborda la evaluacin, manejo e intervencin del paciente adulto que se encuentra inconsciente y que no
responde tras sufrir un paro respiratorio.
En el paro respiratorio el paciente no tiene frecuencia respiratoria (o la respiracin es evidentemente inadecuada para
mantener ventilacin y oxigenacin efectiva) y s hay pulso.
Objetivos de aprendizaje
Evaluacin BLS - ACLS para un paciente con paro respiratorio con pulso.
Uso adecuado de los dispositivos complementarios para va area (cnula orofarngea / nasofarngea).
Uso de ventilacin con bolsa mascarilla.
Frmacos para el caso
Oxgeno.
Evaluacin BLS
Se utiliza la evaluacin estndar del BLS, con la salvedad de que en este caso el paciente tiene pulso, por lo tanto, no
se inician las compresiones torcicas ni se utiliza el DEA, aunque debe monitorizarse el pulso cada 2 minutos de
reanimacin por si el paciente entra en paro cardiaco.
Evaluacin del BLS en 4 pasos:
Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluacin). Iniciar BLS (accin).
Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluacin
Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando Ests bien?.
Confirmar si no hay respiracin o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10.
Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Accin
El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo
automtico.
Paso 3: Comprobar circulacin (evaluacin). Continuar segn hallazgo (accin).
Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotdeo por 10.
Sin pulso a los 10: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2).
Las compresiones deben ser en el centro del trax (mitad inferior del esternn), rpido y fuerte (a
frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo
expansin completa tras cada compresin, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones
en menos de 10 segundos) y evitando ventilacin excesiva. Adems deben cambiarse reanimadores cada
2 minutos.
Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimacin, tomando esta con la mano izquierda en forma
de C, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentn. Observar
cmo se reexpande el trax al administrar las ventilaciones.
Con pulso a los 10: Iniciar 1 ventilacin cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto).
Comprobar pulso cada 2 minutos. En este punto, iniciar ACLS para manejar el paro respiratorio.
Paso 4: Desfibrilacin (solo en PCR sin pulso). En este caso no aplica.
Utilizar DEA tan pronto como sea posible.
Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho
y otro en regin del pex a izquierda), enchufar parches al DEA.
Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente.
Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones.
Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga.
Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).

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Fito

Evaluacin ACLS
Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Va area permeable con control de columna cervical si esto aplica),
B (Breathing o Respiracin o Ventilacin y oxigenacin), C (Circulacin) y D (Diagnstico diferencial y atencin definitiva).
A:
Evaluar:
Va area permeable?
Corresponde usar dispositivo avanzado de va area? (Si este ltimo se utiliza, evaluar si su colocacin es
correcta, si se ha fijado el tubo y si se est comprobando su correcta colocacin).
Accin:
Mantener va area permeable con extensin de cabeza/elevacin del mentn + cnula oro/nasofarngea (en
paciente inconciente).
Usar dispositivo avanzado de va area si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilacin con bolsa mascarilla es
adecuada, puede aplazarse la insercin de un dispositivo avanzado.
Confirmar correcta colocacin del dispositivo (mediante examen fsico y capnografa).
Realizar fijacin del dispositivo.
Supervisar correcta colocacin del dispositivo (mediante capnografa).
B:
Evaluar:
Ventilacion y oxigenacin adecuada?
Se est controlando SatO2 y Capnografa?
Accin:
Administrar oxgeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%).
En este caso el paciente est en paro respiratorio, por lo que se debe ventilar una vez cada 5 - 6 segundos
(10 - 12 ventilaciones por minuto), independiente del dispositivo utilizado para esta (ya sea bolsa
mascarilla o dispositivo avanzado). Cada ventilacin debe durar 1 segundo, debe mover menos de 600 cc
de volumen corriente y debe producirse elevacin torcica visible
Supervisar que ventilacin y oxigenacin son adecuadas (mediante examen fsico: elevacin de trax adecuada
y ausencia de cianosis; SatO2 o saturacin de oxihemoglobina; Capnografa).
Evitar ventilacin excesiva.
C:
Evaluar:
Compresiones torcicas eficaces?
Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilacin o cardioversin?
Se instaur acceso venoso (o intraseo en su defecto)?
Se produjo RCE?
Hay pulso inestable? Requiere frmacos para tratar ritmo o PA?
Necesita administrar fluidos?
Accin:
Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografa (PETCO2 o presin parcial de CO2 en aire exhalado al final
de espiracin debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presin intraarterial (Presin en fase diastlica debe ser
igual o mayor a 20 mmHg).
Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistola, AESP). Administrar
desfibrilacin o cardioversin si aplica.
Preparar acceso intravenoso (o intraseo en su defecto).
Confirmar si se produce RCE.
Administrar frmacos si hay necesidad por ritmo o PA.
Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraseo si es necesario.
D:
Evaluar:
Por qu el paciente sufri de PCR/sntomas?
Existe alguna causa reversible a tratar?
Accin:
Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atencin definitiva.

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Fito

Manejo del paro respiratorio


Incluye el manejo del BLS y ACLS, y para su desarrollo son fundamentales los siguientes elementos:
Identificar paro respiratorio en el BLS. Luego iniciar ACLS.
A: Apertura de la va area, uso de dispositivos complementarios para la va area (cnula oro/nasofarngea).
B: Administracin de ventilacin bsica, uso de dispositivos avanzados para la va area (si puede realizarse).
C: Comprobar pulso cardiaco cada 2 minutos, y si es necesario, iniciar compresiones torcicas.
Uso de aspiracin si es necesario.
Apertura de la va area
La causa ms comn de obstruccin de va area en el paciente inconsciente es la prdida del tono de los msculos de
la garganta, lo que hace que la lengua se retraiga y obstruya la va area.
Esto justifica la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. En el paciente con sospecha de
traumatismo cervical debe intentarse la traccin mandibular (y la fijacin de la columna vertebral debe ser manual), pero
en caso de no ser efectiva debe priorizarse la primera maniobra.
Si la maniobra anterior no logra mantener la va area despejada,
es necesaria la colocacin de cnula orofarngea o
nasofarngea. Aqu es importante recalcar que su uso se reserva
solo para los pacientes inconscientes (en los semi-inconscientes
o conscientes, las cnulas pueden estimular el reflejo nauseoso y
causar posteriormente aspiracin de contenido gstrico).
Si el paciente estuvo anteriormente tosiendo y se sospecha una
aspiracin de cuerpo extrao, debe revisarse al inicio y durante
cada ventilacin si este aparece y puede retirarse con los dedos.
Dispositivos complementarios para la va area: Cnula orofarngea y nasofarngea
Cnula orofarngea:
Tiene forma de J y se utiliza si las maniobras de extensin de cabeza y elevacin del mentn (o
traccin mandibular) no logran mantener despejada la va area.
Recordar que no debe utilizarse en pacientes no inconscientes.
Para su insercin se debe limpiar boca y faringe (orofaringe) de secreciones/sangre/vmito con
sonda de aspiracin rgida, seleccionar tamao correcto (puede medirse proyectndola en la
mejilla: borde de labios hasta ngulo de mandbula) e insertarla en direccin al paladar duro,
para luego girarla en 180 y as curvarla para que quede por sobre la lengua. Luego debe
monitorizarse al paciente.
Cnula nasofarngea:
Se utiliza como alternativa a la orofarngea (trauma en boca, fractura mandibular inmovilizada, con reflejo nauseoso,
trismo, dao neurolgico) y sirve de conducto para el flujo areo entre la nariz y la faringe.
Estas s pueden utilizarse en pacientes conscientes o semi-inconscientes.
Para su insercin se debe seleccionar tamao correcto (distancia entre punta de nariz y lbulo de la oreja, con
dimetro del meique del paciente), lubricar antes de insertar e insertar en forma perpendicular. Recordar que en
dificultad puede usarse la otra fosa nasal. Luego debe monitorizarse al paciente.
Administracin de ventilacin bsica
Para administrar ventilaciones a un paciente en paro puede realizarse (previo manejo de va area, ver apertura de va
area) ventilacin boca - boca, ventilacin boca - nariz, ventilacin de boca a dispositivo de barrera (mascarilla de
bolsillo) o ventilacin con bolsa mascarilla. Recordar que no incluye
los dispositivos avanzados de va area.
La frecuencia a utilizar debe ser 1 ventilacin cada 5 - 6 segundos
(10 - 12 ventilaciones por minuto), con volumen (si este es medible,
como en la bolsa mascarilla) de mximo 600 cc, durar 1 segundo, y
debe producir elevacin torcica visible tambin durante 1 segundo.
Ventilacin de boca a dispositivo de barrera: Sujecin de mascarilla
de bolsillo con mano izquierda en forma de C, mientras la mano
derecha eleva el mentn con dedos pulgar, ndice y medio.
Ventilacin con bolsa mascarilla: Sujecin de mascarilla con
tcnica C-E para tomar esta con dedos pulgar e ndice y traccionar
mandbula con los otros tres dedos. La otra mano realiza la
compresin de la bolsa. La bolsa puede conectarse, adems de a la
mascarilla, a otros dispositivos avanzados de va area.

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Fito

Aspiracin
Debe aspirarse en forma inmediata si hay muchas secreciones/sangre/vmito, o si la presencia de estas dificulta el
suministro de ventilacin.
Existen dispositivos de aspiracin porttiles y conectados a pared, estos ltimos ms potentes (ms de -300 mmHg).
Existen sondas de aspiracin blandas flexibles y rgidas:
Blandas flexibles: Aspiracin de secreciones finas en nasofaringe y orofaringe. Adems permite aspiracin a travs de
cnula nasofarngea instalada.
Rgidas: Aspiracin de secreciones espesas en orofaringe. Ejemplo: Yankauer.
Para el procedimiento de aspiracin orofarngea tambin se debe medir la longitud (distancia mxima de punta de nariz
al lbulo de la oreja) y aplicar aspiracin mediante la obstruccin de la abertura lateral y solo a medida que se va
retirando la sonda.
Los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 segundos (en las aspiraciones a travs del TET).
Se debe monitorizar al paciente tras el procedimiento.
Si se produce bradicardia, descenso de saturacin de oxgeno o hay deterioro clnico debe interrumpirse la aspiracin y
aportar oxgeno al 100% para restablecer el estado.
Administracin de ventilacin con dispositivo avanzado para va area
No forma parte del objetivo de este apartado, aunque profesionales con entrenamiento, prctica y equipamiento
necesarios pueden realizarlo. Recordar tambin que su insercin puede aplazarse si la ventilacin con bolsa mascarilla es
adecuada.
Los dispositivos avanzados incluyen: Mascarilla larngea, Tubo larngeo, Tubo esfago - traqueal, Tubo endotraqueal
(TET).
La frecuencia de ventilacin en paro respiratorio siempre es de 1 ventilacin cada 5 a 6 segundos (10 a 12
ventilaciones por minuto). En el paciente en paro cardiaco que recibe administracin con dispositivo avanzado, debe
ventilarse 1 vez cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) sin intentar sincronizar con las compresiones
torcicas aunque lo ideal es administrar la ventilacin durante la expansin torcica, mientras sin dispositivo las
ventilaciones deben coordinarse con las compresiones en proporcin de 30:2.
Una vez instalado el dispositivo de la va area se debe:
Confirmar correcta colocacin del tubo: Examen fsico + capnografa.
Fijar el tubo.
Supervisar correcta colocacin del tubo.
No se recomienda usar la presin cricoidea de manera habitual.

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Fito

Caso 2 - Tratamiento de FV con RCP y DEA


Introduccin
Este caso describe cmo responder como reanimador nico en una emergencia extrahospitalaria a un paciente que se
ha desmayado por FV o TV sin pulso.
Se dispone de: habilidades de RCP y DEA.
Objetivos de aprendizaje
Aplicacin de algoritmo del BLS.
Uso de maniobras de RCP de alta calidad y DEA.
Ritmos que aprender
No hay ritmos que aprender en este caso. El DEA indica si el ritmo es desfibrilable (FV o TV sin pulso) o no
desfibrilable.
Frmacos que aprender
No hay frmacos que aprender en este caso. Aqu se aplica el manejo incial hasta la desfibrilacin.
Evaluacin BLS
Se utiliza la evaluacin estndar del BLS en un paciente en paro sin pulso y se usar un DEA. Se aplica en 4 pasos:
Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluacin). Iniciar BLS (accin).
Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluacin
Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando Ests bien?.
Confirmar si no hay respiracin o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10.
Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Accin
El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo
automtico.
Paso 3: Comprobar circulacin (evaluacin). Continuar segn hallazgo (accin).
Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotdeo por 10.
Sin pulso a los 10: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2).
Las compresiones deben ser en el centro del trax (mitad inferior del esternn), rpido y fuerte (a
frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo
expansin completa tras cada compresin, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones
en menos de 10 segundos) y evitando ventilacin excesiva. Adems deben cambiarse reanimadores cada
2 minutos.
Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimacin, tomando esta con la mano izquierda en forma
de C, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentn. Observar
cmo se reexpande el trax al administrar las ventilaciones.
Con pulso a los 10: Iniciar 1 ventilacin cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto).
Comprobar pulso cada 2 minutos. En este punto, iniciar ACLS para manejar el paro respiratorio.
Paso 4: Desfibrilacin (solo en PCR sin pulso, como en este caso).
Utilizar DEA tan pronto como sea posible.
Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho
y otro en regin del pex a izquierda), enchufar parches al DEA.
Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente.
Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones.
Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga.
Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).

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Fito

Desfibrilacin
La desfibrilacin no reinicia la actividad cardiaca, sino que aturde al corazn y termina con toda actividad elctrica de
este (como la FV y TV), por lo que si este an es viable se le da la oportunidad al ndulo sinusal de reanudar la
actividad elctrica (restablecimiento del ritmo espontneo) que lleva finalmente al restablecimiento de la circulacin
espontnea o RCE. Sin embago, tras una desfibrilacin exitosa el ritmo espontneo logrado an es lento y no crea pulso
ni perfusin, por lo que es necesario continuar con las compresiones torcicas despus de las descargas.
La desfibrilacin precoz es fundamental para mejorar la supervivencia del paciente en paro. Usualmente el paro cardiaco
extrahospitalario debuta como una FV o una TV (que rpidamente se deteriora a FV), siendo la forma ms eficaz para
tratar estos ritmos la desfibrilacin. Si esta no se realiza, estos ritmos se deterioran a una asistola.
Por cada minuto que transcurre entre el paro y la desfibrilacin las posibilidades de sobrevida disminuyen del 7 - 10% sin
RCP y del 3 - 4% con RCP, por lo que una RCP precoz mejora sustancialmente la supervivencia del paciente en paro.
El DEA solo debe utilizarse en el paciente que: No responde, no respira (o lo hace anormalmente) y no tiene pulso.
El clnico debe estar familiarizado y preparado para usar el DEA en cualquier momento.
Cmo utilizar el DEA
Utilizar el DEA tan pronto como est disponible.
Al recibir el DEA: abrir la caja, encender el DEA.
Retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho y otro en regin del pex a izquierda,
sobre el trax seco del paciente), enchufar parches al DEA.
Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente.
Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones.
Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga.
Administrar descarga diciendo Todos fuera y comprobando visualmente que nadie est en contacto con el paciente o su
entorno.
Luego reiniciar inmediatamente las compresiones: respiraciones (30:2).
DEA y uso de parches en situaciones especiales
Vello torcico: Presionar con fuerza sobre cada parche. Si no sirve, retirarlos rpidamente (y con ello saldr gran parte del
vello). Si esto tampoco sirve, afeitar zona con cuchilla incluida en maletn. Finalmente, colocar un nuevo juego de
parches y utilizar DEA.
Agua: Nunca utilizarlo en presencia de agua. Se debe secar el trax antes de conectar los electrodos. Un paciente
sobre la nieve, hielo o charco pequeo no tiene contraindicacin de utilizar el DEA.
Marcapasos: No es contraindicacin, sin embargo se recomienda no ubicar parches sobre el dispositivo porque pueden
interferir.
Parches transdrmicos: Pueden bloquear la transferencia de energa y causar quemaduras leves en la piel, por lo que se
debe retirar el parche transdrmico y secar/limpiar antes de ubicar parches del DEA.

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Fito

Caso 3 - FV/TV sin pulso


Introduccin
Este caso aborda la evaluacin y acciones para un paro cardiaco presenciado debido a FV o TV sin pulso que es
refractario a la primera descarga y requiere de la utlizacin de un desfibrilador manual.
El lder de equipo hace la evaluacin ACLS que incluye reconocimiento del ritmo (que en este caso ser desfibrilable al
ser FV o TV sin pulso), desfibrilacin con desfibrilador manual, uso de frmacos de reanimacin, debate entre uso de
acceso IV o IO y uso de dispositivos avanzados para la va area.
Objetivos de aprendizaje
Reconocer al paciente en paro con FV o TV sin pulso y reconocer al ECG estos ritmos.
Manejar la FV o TV sin pulso segn el algoritmo de paro cardiaco.
Uso adecuado de frmacos: Indicaciones, contraindicaciones, dosis y va de administracin.
Uso adecuado de desfibrilacin: Dosis elctricas apropiadas y aplicacin reduciendo al mnimo (menos de 10) las
interrupciones de las compresiones torcias.
Manejo del posparo cardiaco: Compensar la PA con fluidos y vasopresores, garantizar ventilacin mediante
capnografa, ajustar FIO2 segn oxmetro de pulso, evaluar el IMEST con ECG de 12 derivaciones, evaluar nivel de
conciencia, considerar hipotermia, tratar causas reversibles y trasladar al paciente a un sistema de atencin
apropiado.
Ritmos que aprender
Fibrilacin ventricular (FV), Taquicardia ventricular (TV), Artefacto del ECG que es similar a la FV, Nuevo bloqueo de rama
izquierda.
Frmacos que aprender
Adrenalina, noradrenalina, vasopresina, amiodarona, lidocana, sulfato de magnesio, dopamina, oxgeno.
Algoritmo del paro cardiaco
Corresponde al algortimo ms importante que se debe conocer para la reanimacin de adultos.
En l se describe la evaluacin y manejo del paciente en paro cardiaco sin pulso que no responde al manejo inicial
del BLS incluida la primera descarga con el DEA.
Posee dos secuencias: Lado izquierdo (ritmo desfibrilable, es decir FV o TV sin pulso, correspondiente a este caso y
que comparten el mismo manejo) y lado derecho (ritmo no desfibrilable, es decir Asistola o AESP).
Con mucha frecuencia se deber aplicar el lado izquierdo del algoritmo pues muchos pacientes con paro cardiaco sbito
presentan ritmos de FV.
El nfasis fundamental es la interrupcin mnima de la RCP de alta calidad, lo cual corresponde a una medida
fundamental para todos los ritmos de paro cardiaco.
La Presin de perfusin coronaria (PPC) se correlaciona con el flujo sanguneo miocrdico y el RCE. En estudios se
comprueba que este ltimo se logra solo con PPC mayores o iguales a 15 mmHg, lo que comprueba que es necesario
interrumpir lo menos posible las compresiones para sacar al paciente del paro.
Algoritmo: Inicio de RCP/Oxgeno/Monitor o desfibrilador - Comprobacin del ritmo
Se realiz BLS: Activacin del sistema de emergencias y solicitud de ayuda, diagnstico de paro cardiaco sin pulso,
administracin de RCP y uso del DEA con descarga.
Interviene el equipo ACLS con medidas avanzadas ante la refractariedad de la primera descarga.
El lder del equipo asigna funciones y organiza las intervenciones con la finalidad de interrumpir al mnimo las
compresiones torcicas:
Un miembro realiza las compresiones.
Otro miembro administra oxgeno (estos dos deben estar coordinados en razn 30:2).
Otro miembro instala el monitor.
Otro miembro busca desfibrilador manual (si este no est disponible o no se sabe interpretar ritmo podra usarse
DEA).
Mientras tanto, idealmente otro miembro est ya preparando los materiales necesarios para instalacin de va
intravenosa (o intrasea en su defecto) y los frmacos a administrar posteriormente (Adrenalina/Vasopresina,
Amiodarona/Lidocana, Sulfato de magnesio).
Las compresiones solo deben interrumpirse para las ventilaciones (cuando an no hay dispositivo avanzado de va
area; cuando est instalado no deben coordinarse con las compresiones) y la comprobacin del ritmo y la
administracin de descarga (mientras el desfibrilador manual se est cargando deben reanudarse las
compresiones).
Debe comprobarse el pulso si se observa en la comprobacin del ritmo un ritmo organizado para determinar si se ha
logrado el RCE, y con ello pasar a los cuidados posparo cardiaco.
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Fito

Algoritmo: Descarga
Se administra descarga con desfibrilador. Este puede ser monofsico o bifsico.
Si es monofsico: Descarga nica de 360 J. Las descargas posteriores deben ser tambin con 360 J.
Si es bifsico: Descarga nica de acuerdo a dosis recomendada por fabricante (usualmente de 120 - 200 J). Si se
desconoce se debe utilizar energa mxima para primera y posteriores descargas. Tambin se puede considerar ir
subiendo dosis en las descargas posteriores o bien mantener la dosis inicial si fue previamente eficaz.
Durante la desfibrilacin debe anunciarse la administracin de la descarga, indicar que nadie puede estar tocando al
paciente y hacer una comprobacin visual de que nadie est tocando al paciente ni su camilla. Al momento de la
descarga debe mirarse al paciente y no a la mquina para comprobar que nadie toc al paciente. Por ejemplo:
Despejen, descarga a las 3 - se mira que nadie toca al paciente - uno, dos, tres, descarga - se pulsa descarga mientras
se mira al paciente.
Se recomienda el uso de parches autoadhesivos en lugar de palas porque reducen la formacin de arcos elctricos,
permitiendo monitorizacin del ritmo y administracin rpida de la descarga si es necesaria.
Algoritmo: Reinicio de RCP y establecimiento de acceso IV/IO
Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP
se realiza durante dos minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo.
Mientras tanto se establece un acceso IV/IO.
Algoritmo: Comprobacin del ritmo - Descarga
Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el
ritmo:
Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene
el pulso organizado, continuar con atencin posparo.
Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistola/AESP.
Ritmo desfibrilable: Administrar descarga y reiniciar de inmediato RCP.
Algoritmo: Reinicio de RCP - Administracin de vasopresores (Adrenalina/Vasopresina)
Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP
se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo.
Al existir acceso intravenoso o intraseo, se debe administrar un vasopresor:
Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien
Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina).
Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenrgico (efecto alfa adrenrgico), mientras la
vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la
vasoconstriccin. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE.
Algoritmo: Comprobacin del ritmo - Descarga
Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el
ritmo:
Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene
el ritmo organizado, continuar con atencin posparo.
Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistola/AESP.
Ritmo desfibrilable: Administrar descarga (o continuar compresiones mientras se carga el desfibrilador y luego hacer
descarga) y reiniciar de inmediato RCP tras la descarga.
Algoritmo: Reinicio de RCP - Administracin de antiarrtmico (Amiodarona/Lidocana/Sulfato de magnesio)
Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP
se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo.
En este punto puede administrarse antiarrtmicos (antes o despes de la descarga), aunque no hay datos que
comprueben que su uso mejore la supervivencia. Si se usan:
Amiodarona: 300 mg IV/IO bolo inicial, segunda dosis de 150 mg IV/IO, o bien
Lidocana: 1,5 mg IV/IO, tras intervalos de 5 - 10 minutos 0,75 hasta completar 3 mg/kg (dosis mxima). Por ejemplo:
Paciente de 100 kg: 150 mg - 5 a 10 - 75 mg - 5 a 10 - 75 mg. Dosis mxima alcanzada.
Si se observa torsades de pointes con QT prolongado puede administrase Sulfato de magnesio (1 - 2 g IV/IO
diluidos en 10 mL de suero fisiolgico, en bolo). No se recomienda su administracin rutinaria.
Por ltimo, buscar las causas subyacentes tratables al paro cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia,
Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensin, Taponamiento cardiaco, Txicos, TEP, Trombosis coronaria.

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Fito

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Fito

Monitorizacin fisiolgica durante la RCP


Para monitorizar la calidad de la RCP se recomienda la capnografa en pacientes intubados, mediante la evaluacin
del PETCO2 o CO2 espiratorio final. Con ella, se puede:
Monitorizar calidad de RCP y con ello optimizar compresiones torcicas.
Detectar el RCE durante las compresiones (durante la comprobacin del ritmo tambin puede detectarse RCE).
Otras formas de monitorizacin son:
PETCO2 o CO2 espiratorio final.
PPC o Presin de perfusin coronaria o presin de relajacin arterial.
ScvO2 o Saturacin de oxgeno venoso central.
PETCO2 o CO2 espiratorio final
Este parmetro determina el flujo sanguneo hacia los pulmones mediante la capnografa. Esto porque la mayora del
CO2 detectado corresponde a aquel que es producido en el organismo y liberado a los pulmones (el CO2 del aire
atmosfrico es bajo), como consecuencia de su paso por la sangre (razn por la cual se correlaciona al GC)
Con valores < 10 mmHg es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP
y el tratamiento con vasopresores.
Con valores > 10 mmHg las posibilidades de lograr el RCE aumentan.
El ascenso brusco a PETCO2 a valores normales (35 a 40 mmHg) puede considerarse indicador de RCE.
Un ejemplo claro ser una capnografa que inicialmente revela RCP con PETCO2 inicial menor a 10 mmHg, que al ser
intervenida con RCP de alta calidad asciende a valores de 15 mmHg y tras algunos minutos sufre un brusco aumento a
valores de 40 mmHg, momento en el que se alcanza el RCE.
PPC o presin de perfusin coronaria o presin de relajacin arterial
La PPC es un parmetro que se correlaciona con el flujo sanguneo miocrdico. Una alternativa a este parmetro es la
presin diastlica o de relajacin arterial la que se mide mediante catter intrarterial.
Con valores < 20 mmHg es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP
y el tratamiento con vasopresores.
Saturacin de oxgeno venoso central
Al ser constantes el consumo de O2, saturacin de oxgeno arterial y hemoglobina, los cambios en la ScvO2 reflejarn
cambios en la administracin de oxgeno derivado de cambios en el gasto cardiaco, lo que se puede medir mediante
catter venoso central.
Con valores < 30% es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP y el
tratamiento con vasopresores. El valor normal de ScvO2 es de 30 a 60%.
Tratamiento de FV o TV en hipotermia
En el paciente en hipotermia grave (T corporal < 30 C) se recomienda un nico intento de desfibrilacin inicial. Si
el paciente no responde, los intentos de desfibrilacin adicionales deben aplicarse mientras se pone en marcha el
recalentamiento activo.
Pese a que la hipotermia puede condicionar un enlentecimiento en el metabolismo farmacolgico (y con ello puedan
acumularse a niveles txicos), se considera razonable administrar vasopresores mientras se aplican medidas de
recalentamiento.
Vas de acceso para frmacos
Se debe recordar que la instalacin de un dispositivo avanzado para la va area y la administracin de frmacos
tienen una importancia SECUNDARIA. Jams deben priorizarse estas acciones por sobre la realizacin de RCP de alta
calidad con priorizacin en la reduccin de las interrupciones de las compresiones.
La prioridad para el acceso es: Intravenosa - Intrasea - Intratraqueal.
Va intravenosa:
Siempre debe realizarse un acceso perifrico (la nica excepcin es que ya est instalado un acceso central, desde
antes; nunca debe intentarse un acceso central pudiendo instalarse uno perifrico, pues es ms demoroso y puede
haber complicaciones en el procedimiento).
El establecimiento de una va venosa perifrica no requiere la interrupcin de la RCP.
Los frmacos requieren de 1 a 2 minutos para alcanzar la circulacin central.
La administracin debe hacerse en bolo, seguida de bolo de 20 mL de lquido (suero fisiolgico) y con elevacin de
la extremidad por 10 a 20 segundos para facilitar el paso a la circulacin central.
Va intrasea:
Debe preferirse si la va intravenosa no est disponible.
Proporciona acceso a un pleo venoso de la mdula sea no colapsable.
Puede instalarse a cualquier edad, no demora en su instalacin (menos de 1 minuto, con aguja rgida) y pueden
administrarse los mismos frmacos que los que se pasan por va venosa a iguales dosis.
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Fito

Va intratraqueal:
Si ninguna de las anteriores est disponible, se recomienda esta va.
La dosis tpica de los frmacos administrados es de 2 a 2,5 veces la dosis de la va intravenosa. Eso s, se
desconocen las dosis ptima de los frmacos por esta va.
Para administrarlos, estos deben diluirse en 5 - 10 mL de suero fisiolgico y luego inyectarse directo a la trquea.
Vasopresores
Aunque no existen datos que el uso de vasopresores aumente las tasas de supervivencia, es evidente que el uso de
vasopresores favorece la reanimacin inicial con logro del RCE.
La adrenalina se usa en dosis de 1 mg IV/IO con repeticin cada 3 a 5 minutos (si no se dispone de las vas anteriores:
2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 mL de suero fisiolgico e inyeccin directa por va endotraqueal). No se recomienda el uso
rutinario de altas dosis o el aumento de las dosis.
La vasopresina se usa en dosis de 40 U IV/IO como dosis nica. Puede reemplazar la primera o segunda dosis de
adrenalina.
Si despus de la vasopresina sigue existiendo necesidad de vasopresor, puede usarse adrenalina en intervalos de 3 a 5
minutos.
Recordar que cada dosis debe seguirse de administracin de 20 ml de suero fisiolgico IV y posteriormente se debe
elevar la extremidad por sobre el nivel del corazn durante 10 a 20 segundos.
Antiarrtmicos
Aunque no existen datos que el uso de antiarrtmicos aumenten las tasas de supervivencia, se ha demostrado que la
amiodarona aumenta la tasa de supervivencia a corto plazo versus el placebo o la lidocana.
La amiodarona se usa en dosis de 300 mg seguida por segunda dosis (si es necesario) de 150 mg tras intervalo de 3 a 5
minutos (igual que la adrenalina). Este frmaco acta sobre los canales de sodio, potasio y calcio, con propiedades de
bloqueo alfa y beta adrenrgicas.
La lidocana se usa en dosis de 1 a 1,5 mg/kg seguida por repeticiones de 0,5 a 0,75 mg/kg tras intervalos de 5 a 10
minutos y con dosis mxima de 3 mg/kg. Si no hay acceso IV/IO la dosis endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
El sulfato de magnesio se utiliza en pacientes con paro cardiaco con FV o TV sin pulso asociado a torsades de
pointes (y asociado a QT prolongado, el que debe comprobarse previamente si se dispone de monitoreo con ECG), con
dosis de 1 a 2 g IV/IO diluidos en 10 mL durante 5 a 20 minutos. Otras indicaciones son: alcoholismo, desnutricin,
hipomagnesemias, todas confirmadas durante la evaluacin de los antecedentes del paciente.

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Fito

Atencin inmediata posparo cardiaco


La atencin posparo cardiaco mejora las probabilidades de supervivencia con buena calidad de vida. Esta atencin
se centra en la optimizacin de la funcin cardiopulmonar y la perfusin de rganos vitales tras lograr el RCE, y se cuenta
con el apoyo de un ECG de 12 derivaciones para confirmar la presencia de un IAM con elevacin del segmento ST.
Para ella existe tambin un algoritmo de 8 pasos que aplicar posterior a un paro cardiaco con RCE.
Algoritmo: Retorno de la circulacin espontnea (RCE)
Durante la aplicacin del algoritmo de paro cardiaco, en la etapa de comprobacin del ritmo se deber encontrar:
Ritmo organizado (y no desfibrilable).
Pulso palpable.
Con estos dos elementos se confirma el RCE y con ello se da paso a la atencin posparo cardiaco.
Algoritmo: Optimizacin de ventilacin y oxigenacin
En este punto se debe asegurar va area y proporcionar soporte respiratorio (ventilacin + oxigenacin). El paciente
inconsciente/no responde requiere dispositivo avanzado para va area para su conexin a ventilacin mecnica
asistida.
Se deben garantizar los siguientes 3 puntos:
Considerar uso de va area avanzada, con monitorizacin de insercin y posterior con capnografa (incluyendo la
monitorizacin posterior a los traslados).
Utilizar menor concentracin de oxgeno inspirado (FIO2) posible que mantenga saturacin de oxihemoglobina
arterial mayor o igual al 94% para evitar la hiperoxia (si no se puede titular el oxgeno, dar al 100%).
Evitar ventilacin excesiva (frecuencia de 5 a 6 por segundo; 10 a 12 por minuto), para lograr PETCO2 de 35 a 40
mmHg (o PaCO2 de 40 a 45 mmHg).
Si se puede titular la administracin de oxgeno (FIO2) se recomienda disminuir esta FIO2 si la saturacin obtenida es
de 100% pues estos valores se correlacionan con PaO2 de 80 a 500 mmHg, siempre y cuando con ello se logre mantener
saturaciones mayor o igual al 94%. Recordar que la hiperventilacin puede aumentar la presin intratorcica e incluso
disminuir el FSC al disminuir la PaCO2.
Recordar que la capnografa adems de servir para monitorizar la correcta colocacin del tubo sirve para monitorizar la
calidad de RCP, optimizar las compresiones torcicas y confirmar el RCE (junto a un anlisis de ritmo organizado).
Algoritmo: Tratamiento de hipotensin (PAS < 90 mmHg)
Una vez establecida la va IV (si se usaron previamente vas IO estas deben reemplazarse), si se detecta hipotensin
(PAS < 90 mmHg), el tratamiento es el siguiente:
Bolo IV de 1 a 2 litros de suero fisiolgico (si se usar hipotermia teraputica, lquidos a 4 C).
Adrenalina IV 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg.
Dopamina IV 5 a 10 ug/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg.
Noradrenalina IV 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg.
La dopamina es un preursor de la noradrenalina, mientras esta ltima es eficaz para pacientes con hipotensin grave con
resistencia a frmacos como la dopamina, feniladrenalina, entre otros.
Algoritmo: Evaluacin del seguimiento de instrucciones
Se evala si el paciente es capaz de seguir instrucciones verbales:
Si responde adecuadamente se procede con la evaluacin de presencia de IAM.
Si no responde adecuadamente (paciente comatoso) se deber inducir hipotermia teraputica.
Algoritmo: Hipotermia teraputica
En el paciente comatoso ser necesaria la proteccin del cerebro y otros rganos mediante la hipotermia teraputica,
que mejora la recuperacin neurolgica y aplicable a todo paciente que sufre paro cardiaco intra o extrahospitalario con
RCE.
Se aplica a 32 a 34 C por 12 a 24 horas.
Se debe evitar el recalentamiento activo en pacientes comatosos que desarrollan grado leve de hipotermia (> 32 C).
Debe monitorizarse la temperatura central mediante termmetro esofagico, sonda vesical o catter en arteria
pulmonar y las temperaturas axilar u oral no sirven para detectar los cambios de temperatura central.
Algoritmo: Presencia de IAM con supradesnivel ST (o sospecha fundada de IAM)
Mediante la evaluacin con ECG de 12 derivaciones se deber identificar a los pacientes con IAM con supradesnivel ST
o con sospecha fundada de infarto miocrdico.
Si es as, el paciente debe ser trasladado a un centro donde se realice Reperfusin coronaria.

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Fito

Algoritmo: Reperfusin coronaria


Tratamiento del infarto mediante reperfusin coronaria, como con ICP (intervencin coronaria percutnea).
Si se presencia y sospecha un IMEST extrahospitalario debe informarse con anticipacin a los centros especializados para
retrasar lo menos posible la reperfusin coronaria.
Algoritmo: Cuidados intensivos avanzados
Posterior al manejo, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos (UCI).

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Fito

ECG: Fibrilacin ventricular

ECG: Taquicardia ventricular - monomrfica

ECG: Taquicardia ventricular - polimrfica

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Caso 4 - Actividad elctrica sin pulso (AESP)


Introduccin
Este caso aborda la evaluacin y manejo del paciente con paro cardiaco con AESP.
Los miembros del equipo hacen una evaluacin y manejo BLS con RCP de alta calidad con compresiones y ventilaciones
eficaces.
Luego el lder de equipo hace la evaluacin del ACLS y reconoce la AESP y desarrolla el algoritmo de paro cardiaco y
al mismo tiempo expresa verbalmente el diagnstico diferencial mientras dirige al equipo en la bsqueda y tratamiento
de las causas reversibles.
En la AESP la identificacin y correccin de las causas subyacentes es fundamental para la sobrevida del paciente.
Objetivos de aprendizaje
Identificar signos y sntomas de AESP.
Manejo del algoritmo de AESP.
Dosis y mtodo de administracin de frmacos utilizados en AESP: Adrenalina y Vasopresina principalmente.
Identificar el verdadero objetivo en el tratamiento de la AESP: Tratamiento de la causa; no del ritmo.
Conocer las causas ms probables de AESP.
Ritmos que aprender
La AESP abarca un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados (todos ellos sin pulso palbable).
Pueden encontrarse ritmos con frecuencia rpida o lenta y con amplitud de complejos QRS anchos o estrechos.
Frmacos que aprender
Adrenalina, Vasopresina, Otros segn la causa a tratar de la AESP. No se utilizan antiarrtmicos como la amiodarona.
Descripcin de la AESP
Como se indica anteriormente, la AESP incluye un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados pero en
los que no se encuentra pulso palpable.
En un paciente en paro, la situacin corresponder a aquel paciente que, tras la evaluacin del BLS, al momento de
instalarse monitor/desfibrilador s se encuentra un ritmo, pero este es distinto de fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular, y por ende es un ritmo no desfibrilable.
La AESP incluye: Ritmos idioventriculares, de escape ventricular, idioventriculares postdesfibrilacin, sinusal.
As, cualquier ritmo organizado pero sin pulso se define como AESP, incluso el ritmo sinusal sin pulso.
Recordar que por definicin, se excluyen: FV, TV y asistola.
Fisiologa de la AESP
Antiguamente se le denominaba disociacin electromecnica a aquellos pacientes que mostraban actividad elctrica en
el monitor pero carecan de funcin contrctil aparente ya que el pulso no era detectable.
Esto ocurre porque existe una funcin contrctil dbil detectable por monitorizacin pero la funcin cardiaca es
demasiado dbil como para producir GC eficaz o pulso: Ritmo ms frecuente tras desfibrilacin adecuada.
Otra razn puede ser que la funcin contrctil sea adecuada pero no haya un volumen adecuado para que el ventrculo lo
eyecte: Hipovolemia, embolia pulmonar (reduccin del RV) o neumotrax (reduccin del RV).
Algoritmo del paro cardiaco: AESP
En este caso se utiliza la secuencia del lado derecho
del algoritmo de paro cardiaco, es decir para aquellos
ritmos NO desfibrilables (asistola y AESP).
Si bien el manejo se comparte en varios puntos, la
razn por la que se abordan en apartados diferentes
es porque la AESP tiene la particularidad de que es
un estado en el que la bsqueda de causas
subyacentes tratables ser fundamental para el
resultado final de la reanimacin.
Todos los miembros del equipo deben centrarse tanto
en la reanimacin siguiendo el algoritmo como en la
bsqueda y tratamiento de causas subyacentes
reversibles del paro.
La base, al igual que en todo el manejo del paro, es
la RCP ininterrumpida de alta calidad en periodos
de 2 minutos (5 ciclos aprox.).

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Fito

Algoritmo: Inicio de RCP/Oxgeno/Monitor o desfibrilador - Comprobacin del ritmo


Se realiz BLS: Activacin del sistema de emergencias y solicitud de ayuda, diagnstico de paro cardiaco sin pulso,
administracin de RCP y uso del DEA con descarga si aplica (NO en este caso).
Interviene el equipo ACLS para manejo avanzado.
El lder del equipo asigna funciones y organiza las intervenciones con la finalidad de interrumpir al mnimo las
compresiones torcicas:
Un miembro realiza las compresiones.
Otro miembro administra oxgeno (estos dos deben estar coordinados en razn 30:2).
Otro miembro instala el monitor.
Otro miembro busca desfibrilador manual (si este no est disponible o no se sabe interpretar ritmo podra usarse
DEA), que en este caso no ser utilizado a menos que en las comprobaciones posteriores se encuentre ritmo
desfibrilable.
Mientras tanto, idealmente otro miembro est ya preparando los materiales necesarios para instalacin de va
intravenosa (o intrasea en su defecto) y los frmacos a administrar posteriormente (Adrenalina/Vasopresina,
Amiodarona/Lidocana, Sulfato de magnesio).
Las compresiones solo deben interrumpirse para las ventilaciones (cuando an no hay dispositivo avanzado de va
area; cuando est instalado no deben coordinarse con las compresiones) y la comprobacin del ritmo y la
administracin de descarga si aplica (mientras el desfibrilador manual se est cargando deben reanudarse las
compresiones).
El ritmo observado al monitor corresponder a una AESP (se descartan ritmos desfibrilables: FV y TV, al igual que se
descarta asistola, que se traducir como una lnea isoelctrica en el monitor en condiciones especficas)
Debe comprobarse el pulso si se observa en la comprobacin del ritmo un ritmo organizado para determinar si se ha
logrado el RCE, y con ello pasar a los cuidados posparo cardiaco.
Algoritmo: Reinicio de RCP - establecimiento de acceso IV/IO - administracin de vasopresores
Tras confirmarse AESP (es decir que en el monitor se observa actividad elctrica distinta de FV, TV o asistola), debe
hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP se realiza durante dos minutos
(aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo.
Mientras tanto se establece un acceso IV/IO.
A penas exista acceso intravenoso o intraseo, se debe administrar un vasopresor:
Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien
Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina).
Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenrgico (efecto alfa adrenrgico), mientras la
vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la
vasoconstriccin. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE.
El acceso intravenoso o intraseo es prioritario por sobre el manejo con dispositivo avanzado para la va area
(excepto si el paro es por hipoxia o la ventilacin con bolsa mascarilla es ineficaz).
Las RCP NO se debe interrumpir para instalar el acceso ni para administrar los frmacos.
En este punto adems se podr considerar la posibilidad de usar dispositivo avanzado para la va area, pero nunca ser
prioritario por sobre el aceso intravascular o intraseo (salvo excepciones indicadas antes).
Algoritmo: Comprobacin del ritmo
Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el
ritmo:
Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene
el ritmo organizado, continuar con atencin posparo.
Ritmo no desfibrilable sin pulso: Reiniciar RCP
Ritmo desfibrilable: Preparar descarga (cargar desfibrilador) mientras se reinicia de inmediato RCP segn algoritmo de
FV/TV. A penas se disponga, administrar descarga y reiniciar nuevamente RCP.
Algoritmo: Reinicio de RCP - Tratamiento de las causas subyacentes
Tras la comprobacin de ritmo con AESP, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La
RCP se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo.
En este punto debe haberse encontrado o continuar asiduamente buscando las causas subyacentes tratables al paro
cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensin,
Taponamiento cardiaco, Txicos, TEP, Trombosis coronaria.
Para los ritmos no desfibrilables no corersponde el uso de antiarrtmicos.
Como dato anexo, la AHA ha retirado el uso de atropina durante el paro cardiaco pues es poco probable que presente
efectos teraputicos.

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Fito

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Fito

Las causas subyacentes


Los pacientes con AESP tienen mala evolucin, sin embargo esta podra llegar a revertirse si existen causas
subyacentes y estas son tratadas adecuadamente, por ello tanto en los casos de AESP como asistola su identificacin
es primordial.
La lista de causas ms frecuentes de paro no desfibrilable deben ser memorizadas para evitar pasar por alto una causa
obvia de AESP/asistola que podra revertirse con el tratamiento correspondiente.
Para ello se debe considerar: ECG, Antecedentes y Examen fsico.
Causas que deben tenerse siempre presentes son la hipovolemia, intoxicacin por frmacos (txicos) y secundarios a
trauma (taponamiento cardiaco, neumotrax).
Estas se representan como las H y las T:
H: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia.
T: Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardiaco, Txicos, Tromboembolismo pulmonar, Trombosis coronaria.
Estado

ECG y monitor

Antecedentes y examen

Posibles intervenciones

Hipovolemia

Frecuencia rpida (taquicardia) y


Complejo QRS estrecho

Antecedentes
Venas del cuello planas

Volumen: 2 litros de suero


fisiolgico IV

Hipoxia

Frecuencia lenta de hipoxia

Cianosis, problemas en VA,


gases en sangre

Ventilacin - oxigenacin,
uso de dispositivo
avanzado para va area

Hipotermia

Ondas J o de Osborne

Antecedentes
Temperatura central

Calentamiento segn
protocolo local

Hidrogenin
(acidosis)

Complejo QRS estrecho

Antecedente de DM, Acidosis


preexistente, I. Renal

Ventilacin, bicarbonato

Hiperkalemia

Onda T alta y picuda, Onda P plana,


QRS ancho

Antecedente de I. Renal, DM,


dilisis reciente, frmacos

Calcio, bicarbonato,
insulina, salbutamol

Hipokalemia

Ondas T planas, Onda U alta,


QRS ancho, QT prolongado

Uso de diurtico, prdida


anormal de K

Uso de potasio, magnesio

Neumotrax a
tensin

Frecuencia lenta (bradicardia) de


hipoxia y Complejo QRS estrecho

Antecedentes, distensin de
venas del cuello, desviacin
traqueal, MP asimtrico

Descompresin con aguja


y tubo por toracostoma

Taponamiento
cardiaco

Complejo QRS estrecho y frecuencia


rpida

Antecedentes, distensin de
venas del cuello

Pericardiocentesis

Txicos

Diversos efectos en ECG,


predominantemente Prolongacin QT

Bradicardia, frascos vacos,


pupilas, examen neurolgico

Intubacin, antdotos y
agentes especficos

TEP

Complejo QRS estrecho y frecuencia


rpida

Antecedentes, distensin de
venas del cuello, prueba
positiva para TVP o embolia
pulmonar

Embolectoma quirrgica,
fibrinolticos

Trombosis
coronaria

ECG de 12 derivaciones anormal:


Ondas Q, Alteracin segmento ST,
Inversin Ondas T

Antecedentes, marcadores
cardiacos, buen pulso con
RCP

ICP

El ECG y las causas subyacentes


El ECG puede entregar valiosos indicios de la causa de la AESP.
Tambin hay que recordar que ritmos como el sinusal o un QRS ancho pueden presentarse como AESP, o bien intervalos
o complejos normales.
Los AESP con complejos estrechos ms frecuentemente tienen causa NO cardiaca.
Las alteraciones del potasio se presentan usualmente con complejo QRS ancho.

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Fito

Hipovolemia
Es causa frecuente de AESP (por prdida y ausencia de volumen eyectable desde el ventrculo pero con actividad
elctrica an conservada).
Se presenta como taquicardia rpida de complejo QRS estrecho (taquicardia sinusal), usualmente con disminucin de
la presin sistlica y aumento de la diastlica.
Las causas no traumtricas frecuentes son la deshidratacin grave y la hemorragia interna oculta.
El tratamiento de esta causa reversible es la infusin de volumen, especialmente a considerar si se encuentra una AESP
asociada a taquicardia de complejo estrecho aunque no est el antecedente.
Estados cardiacos y pulmonares
El SCA con gran compromiso del msculo cardiaco se puede presentar como AESP, por ejemplo por obstruccin de la
ADA o la A. Coronaria principal izquierda, que lleva rpidamente a paro y AESP. En ellos no se recomienda el
tratamiento fibrinoltico (a menos que haya embolia pulmonar asociada).
La embolia pulmonar (TEP) masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa una IC derecha
aguda. En pacientes con paro por TEP s se recomienda uso de fibrinolticos.
El taponamiento cardiaco y el neumotrax tambin tienen tratamientos especficos una vez reconocidos.
Sobredosis de frmacos o exposicin a txicos
Algunos frmacos o txicos causan vasodilatacin perifrica y disfuncin miocrdica como resultado de
hipotensin.
El tratamiento tambin debe ser enrgico y puede incluir: RCP bsica, derivacin cardiopulmonar, dilisis renal, uso de
antdotos, uso de adyuvantes especficos, marcapasos transcutneo, correccin de trastornos electrolticos.
ECG: Ritmo sinusal normal

ECG: Bradicardia sinusal

ECG: BAV de segundo grado

ECG: TSV por reentrada

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Fito

Caso 5 - Asistola
Introduccin
En este caso el paciente est en paro cardiaco.
El equipo realiza la evaluacin del BLS con compresiones y ventilaciones eficaces. Luego lleva el equipo ACLS para
intervenciones avanzadas.
El paciente est en paro cardiaco, no tiene pulso y el ritmo en el monitor es de asistola.
Se reiniciarn las compresiones de inmediato y se aplicar el algoritmo de paro cardiaco segn asistola.
El acceso intravenoso o intraseo siempre es prioritario sobre el manejo del dispositivo avanzado para la va area
(salvo que la ventilacin con bolsa mascarilla sea ineficaz o el paro haya sido por hipoxia).
El equipo debe, adems de realizar las funciones para la reanimacin, buscar y tratar las causas subyacentes al paro.
Al final del caso se analizan los criterios para la finalizacin de los intentos de reanimacin.
Objetivos de aprendizaje
Diferenciar la asistola de AESP.
Recordar causas reversibles de asistola: H y T.
Describir el algoritmo de paro cardiaco en asistola y el tratamiento de este.
Describir administracin y dosis correctas de los frmacos utilizados: Adrenalina y Vasopresina.
Recordar por qu la supervivencia tras la asistola es baja y saber cundo no se debe iniciar la reanimacin.
Ritmos que aprender
Asistola.
AESP lenta que finaliza en ritmo bradiasistlico.
Frmacos que aprender
Adrenalina y Vasopresina.
Abordaje de la asistola
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco que se asocia a actividad elctrica no distinguible en el ECG (lnea
isoelctrica), pero la cual debe confirmarse que es efectivamente una asistola real que traduce ausencia de actividad
elctrica cardiaca (no es lo mismo el diagnstico especfico de asistola que hablar de lnea isoelctrica):
Otros ritmos enmascarados: FV fina.
Error del operador.
Derivaciones sueltas o no conectadas al paciente o al monitor/desfibrilador.
Ausencia de energa elctrica.
Ganancia de seal baja.
Algunos casos en que no se debe iniciar la reanimacin o esta se debe interrumpir son:
Rigor mortis.
Indicadores de ONR (brazaletes, tobilleras, documentacin).
Amenaza para la seguridad de los proveedores.
El pronstico del paro cardiaco con asistola es muy malo. La asistola representa el ritmo final en que la funcin cardiaca
disminuye hasta que la actividad elctrica se detiene y el paciente muere.
Los esfuerzos prolongados son innecesarios e intiles salvo situaciones especiales: Hipotermia, Sobredosis de
frmacos.
Algoritmo en asistola
El manejo se comparte con el ritmo no desfibrilable de la AESP.
Recordar que en esta parte del algoritmo no se utilizan antiarrtmicos y que la base de la RCP es que sea una
reanimacin ininterrumpida (salvo para anlisis de ritmo y las ventilaciones; en este caso las descargas no aplican), ni
siquiera para el establecimiento de un acceso intravenoso o intraseo ni para la administracin de los frmacos.
El establecimiento de un acceso IV o IO prima por sobre el uso de dispositivos avanzados para va area salvo
excepciones.
Las dosis de Adrenalina y Vasopresina tambin se mantienen.
La bsqueda y tratamiento de las causas subyacentes es fundamental.
No se recomienda el uso de atropina, uso de marcapasos transcutneo ni descargas en forma rutinaria.
En caso de duda puede administrarse una descarga (por ejemplo si se sospecha una FV fina versus una asistola, y que
puede ser resultado de un paro cardiaco prolongado).

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Fito

Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin


Si no se identifican causas reversibles y el paciente no responde al manejo BLS-ACLS ni las intervenciones posteriores
deber considerarse la finalizacin de los esfuerzos de reanimacin. Esta decisin se basa en muchos factores y
depender adems del criterio clnico. Entre los factores a considerar estn:
Tiempo desde colapso hasta RCP, tiempo desde colapso hasta desfibrilacin, tiempo desde inicio de reanimacin
(duracin de los esfuerzos de reanimacin), enfermedades concomitantes, estado preparo, ritmo inicial del paro,
respuesta a reanimacin.
Presencia de criterios fiables que indican muerte irreversible. Por ejemplo: rigor mortis, descomposicin, hemiseccin,
decapitacin.
Existencia de ONR vlida.
Transferencia a un profesional mdico superior.
RCE con circulacin y ventilacin espontnea efectivas.
Duracin de los esfuerzos de reanimacin
Si bien un intervalo de tiempo aislado no define la decisin de interrumpir la reanimacin, tambin hay que considerar que
los esfuerzos prolongados son poco eficaces.
Aspectos a considerar como casos especiales son la sobredosis de frmacos y la hipotermia grave preparo cardiaco, y
en estas situaciones podra estar indicado prolongar los esfuerzos de reanimacin, adems de las intervenciones
especficas correspondientes a estas causas subyacentes.
Asistola como ritmo agnico que confirma la muerte
La asistola se encuentra frecuentemente en dos situaciones:
Ritmo terminal tras intentos de reanimacin iniciados con otro ritmo.
Ritmo inicial identificado en un paro cardiaco no presenciado.
En estas situacions el ritmo usualmente representa un ritmo que confirma la muerte, ms que un ritmo que deba ser
tratado. Esto porque la situacin no cambiar si el intento de reanimacin persiste lo suficiente.
Representa una isquemia miocrdica extensa y por largos periodos, con una perfusin coronaria inadecuada que
implica un psimo pronstico.
Traslado del paciente con paro cardiaco
Hay que recordar que tras un paro cardiaco intra o extrahospitalario con RCE, el paciente debe ser trasladado a una
unidad de cuidados intensivos para entregar la atencin posparo integral y que incluya cuidados neurolgicos,
hipotermia o intervenciones coronarias.

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Fito

Caso 6 - Sindrome coronario agudo (SCA)


Introduccin
Se presenta un paciente con sntomas y signos de SCA como posbile IAM y se utiliza el algoritmo para su evaluacin
y manejo.
La evaluacin de un ECG de 12 derivaciones es fundamental para clasificar al paciente en una de las 3 categoras
que determinan un manejo diferente:
Elevacin del segmento ST que sugiere lesin actual: IMEST.
Depresin del segmento ST que sugiere isquemia: IMSEST/Angina inestable de alto riesgo.
ECG no diagnstico o normal: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio.
El nfasis est dado en la reperfusin precoz del paciente con IMEST.
El SCA ocurre en un paciente con aterosclerosis coronaria cuyo grado de oclusin determina el escenario clnico
especfico: IMEST, IMSEST/Angina inestable, Angina inestable de riesgo bajo-intermedio, Angina estable.
Objetivos de aprendizaje
Diagnstico diferencial de molestias torcicas que pueden amenazar la vida.
Algoritmo para uso adecuado de frmacos (uso inicial, dosis, va, indicaciones, contraindicaciones): MONA (Oxgeno,
Aspirina, Nitroglicerina, Morfina).
Identificacin temprana del SCA.
Tratamiento inicial y triage a centros donde se realiza angioplasta primaria.
Ritmos que aprender
La muerte sbita de causa cardiaca puede ser debido a FV y bradiarritmias hipotensoras, por lo que se debe estar
preparado para la desfibrilacin y la administracin de frmaco o electroterapia respectivamente.
La interpretacin del ECG de 12 derivaciones y sus anomalas que sugieren SCA es fundamental.
Frmacos que aprender
El uso de frmacos y los tratamientos se orientan al alivio del dolor isqumico, a disolver los cogulos e inhibir la
formacin de trombina y plaquetas y a la reperfusin, ya sea con mtodo de intervencin coronaria percutnea
(ICP) como la angioplasta con baln/stent o por medio de fibrinolisis.
Se utilizan: Oxgeno, Aspirina, Nitroglicerina, Morfina (estos 4 frmacos iniciales se recuerdan con la mnemotecnia
MONA), Terapia fibrinoltica.
Otros: Heparina (HNF o sdica, HBPM), Betabloqueadores, Antagonistas del ADP (Clopidogrel), IECA, Inhibidores de la
HMG CoA reductasa (estatinas).
Objetivos en los pacientes con SCA
El 50% de los pacientes que mueren de SCA lo hacen antes de llegar al hospital, generalmente por FV o TV sin pulso.
Estos ritmos se producen generalmente durante las primeras 4 horas desde que se inician los sntomas.
Lo ideal es que existan programas de respuesta a la comunidad que incluyan: Reconocimiento de sntomas de SCA,
activacin del SEM (y notificacin anticipada al hospital receptor), proporcin de RCP precoz y desfibrilacin precoz con
DEA.
Tan importante como los anteriormente mencionados es la terapia de reperfusin precoz a los pacientes con IMEST ya
sea mediante ICP (angioplasta con baln o stent) o fibrinolisis.
Algoritmo de SCA
El algoritmo del SCA indica los pasos para evaluar y tratar al paciente con sntomas que sugieren un SCA.
Una vez que estos son identificados y se notifica al SEM, se inicia la atencin extrahospitalaria en la que se realiza una
evaluacin y manejo bsico y los tratamientos que estn a disposicin, y que idealmente incluyan un ECG de 12
derivaciones para poder hacer el diagnstico de IMEST lo antes posible y as acelerar el tratamiento definitivo (terapia
de reperfusin).
Posteriormente el paciente llega a la atencin hospitalaria en la que se revisa el ECG (o se realiza con inmediatez,
antes de 10 minutos) y se llevan a cabo medidas complementarias a las anteriores adems del manejo de va area
(A), oxigenacin y ventilacin (B), acceso intravenoso (C), breve examen fsico e historia clnica y solicitud de exmenes
complementarios (marcadores cardiacos, ELP, coagulacin, Rx de trax).
La revisin del ECG permite de inmediato categorizar al paciente segn el anlisis del segmento ST o la aparicin de
un bloqueo de rama izquierda (BRI), lo cual determinar el manejo definitivo, que en el caso del IMEST corresponder
a la terapia de reperfusin precoz.
Como concepto es importante saber que nunca se deber retrasar la terapia de reperfusin en un paciente que se
diagnostica un IMEST mediante clnica y ECG, es decir, la evaluacin de los marcadores cardiacos (CK-MB,
troponinas cardiacas) es secundaria y servir para la estratificacin del riesgo y otras decisiones teraputicas.

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Fito

Algoritmo: Identificacin del posible SCA


Para tratar un SCA primero este se debe identificar.
El sntoma ms frecuente de isquemia e infarto al miocardio es el dolor retroesternal opresivo que dura varios
minutos, pero tambin se incluye dolor torcico de otras caractersticas, molestia torcica que se irradia a hombros/
cuello/EESS/mandbula, dolor dorsal (entre escpulas), dolor torcico asociado a mareo/sncope/sudoracin/nuseas/
vmitos, disnea sbita idioptica.
Otros estados clnicos potencialmente mortales que debutan con dolor torcico agudo son: Diseccin artica, EPA,
derrame agudo pericrdico con taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin.
Una vez identificado el posible SCA se debe notificar telefnicamente al SEM, quienes adems pueden recomendar
administrar de inmediato una Aspirina a masticar (160 a 325 mg) (siempre que no existan contraindicaciones: alergia a
aspirina, hemorragia gastrointestinal activa o reciente) mientras llega el personal de atencin prehospitalaria.
Algoritmo: Atencin prehospitalaria
El personal del SEM realizar las siguientes acciones orientadas a la estabilizacin, triage y traslado:
Soporte vital bsico (BLS), que incluye realizar RCP con DEA si es necesario.
Administracin de Aspirina (adems de otros frmacos: oxgeno, nitroglicerina y morfina si es necesario).
Obtencin de ECG de 12 derivaciones, que de ser positivo para IMEST requiere ser notificado al centro receptor.
Lista de comprobacin para tratamiento fibrinoltico (si se confirm IMEST con el ECG realizado).
Los frmacos a utilizar son:
Oxgeno: Si el paciente est disneico/hipoxmico/sntomas y signos de IC aguda o si tiene saturacin de
oxihemoglobina menor a 94% o se desconoce la saturacin. No se deber administrar en forma rutinaria.
Aspirina: En dosis de 160 a 325 mg por va a masticar, siempre y cuando no haya contraindicacin (alergia a AAS,
hemorragia gastrointestinal activa o reciente). En pacientes con nuseas/vmitos o lcera pptica activa se puede
utilizar mediante supositorios rectales.
Nitroglicerina: En dosis de 1 comprimido por va sublingual (o en spray) cada 3 a 5 minutos hasta completar
mximo de 3 dosis, siempre y cuando el paciente est hemodinmicamente estable (PAS > 90 y FC > 50) y nunca
en pacientes con precarga inadecuada (IAM inferior, IAM de ventrculo derecho, hipotensin, bradicardia, taquicardia,
uso reciente de Sildenafilo (Viagra: inhibidor fosfodiesterasa)). Se utiliza por sus propiedades de venodilatador.
Morfina: Se utiliza cuando el dolor torcico no responde a la nitroglicerina sublingual o en spray. No se debiera
usar en IMSEST y angina inestable, mientras est contraindicada en IAM de ventrculo derecho. Es til por sus
propiedades de analgesia al SNC, venodilatador, disminuidor de poscarga/RPT y redistribuidor del volumen
sanguneo (especialmente en pacientes con EPA), lo que lleva al menor consumo de oxgeno.
Otras consideraciones:
La respuesta al tratamiento con nitratos no es predictor de diagnstico de SCA. Es decir, no porque el dolor
torcico ceda con la nitroglicerina esto apoyar el diagnstico de SCA.
Los AINEs, con excepcin de la aspirina, estn contraindicados en el SCA y durante la hospitalizacin en un paciente
por esta causa estos deben ser suspendidos.
Algoritmo: Atencin hospitalaria en servicio de urgencias
Una vez en el centro hospitalario, se deben llevar a cabo las siguientes acciones:
Tratamiento inmediato: Oxgeno, Aspirina (si no se ha administrado), Nitroglicerina, Morfina. Ver indicaciones en
apartado previo.
Revisin (o realizacin si no se ha realizado) de ECG de 12 derivaciones que permitir la categorizacin.
Mantencin de va area si procede (A), Ventilacin y oxigenacin incluido saturacin de O2 (B), Accesos
intravasculares (C), Monitorizacin del resto de los signos vitales (FC, PA).
Examen fsico e historia clnica breve.
Exmenes complementarios: Marcadores cardiacos, ELP, Coagulacin, Radiografa de trax.
Realizar lista de comprobacin de fibrinolticos y revisar contraindicaciones.
Recordar que los resultados de los exmenes complementarios no deben retrasar la terapia de reperfusin a menos
que sea estrictamente necesario (por ejemplo la sospecha de una diseccin artica o una coagulopata).
Recordar que la principal contranindicacin para el uso de nitroglicerina y morfina es la hipotensin, y que incluye la
hipotensin por IAM de ventrculo derecho, mientras las contraindicaciones para la aspirina incluyen la alergia a la
aspirina y la hemorragia gastrointestinal activa o reciente.
Algoritmo: Categorizacin segn anlisis del ECG (y anlisis de segmento ST o BRI)
Con el ECG de 12 derivaciones y el anlisis del segmento ST (o la aparicin de un bloqueo de rama izquierda) se puede
categorizar al paciente en 3 categoras:
Elevacin del ST o BRI nuevo (Sospecha de lesin): IMEST o BRI nuevo
Elevacin segmento ST en 2 o ms derivaciones contiguas (Elevacin punto J mayor a 2 mm en derivaciones
V2 y V3 o mayor o igual a 1 mm en las dems derivaciones*), o
BRI nuevo.
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Fito

(*) Se considera edad y sexo en V2 y V3: 2,5 mm en hombres < 40 aos, 1,5 mm en mujeres a cualquier edad.
Depresin del ST o inversin de onda T (Sospecha de isquemia): IMSEST/Angina inestable
Depresin de segmento ST mayor o igual a 0,5 mm, o
Inversin de la onda T dinmica, o
Elevacin de segmento ST transitoria mayor o igual a 0,5 mm por menos de 20 minutos.
ECG normal o cambios inespecficos de segmento ST/onda T: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio.
Cambios no concluyentes en segmento ST o en onda T, y que incluye a los ECG normales. En estos casos son
apropiados los marcadores cardiacos y las pruebas diagnsticas no invasivas (fisiolgicas o por imgenes).
Adems hay que recordar que un pequeo porcentaje de pacientes con ECG normales tienen un IAM. A veces puede
ser apropiado repetir un ECG, por ejemplo, en pacientes en que el ECG no es diagnstico pero las caractersticas
clnicas apoyan un posible SCA.
Algoritmo: IMEST o BRI nuevo
Corresponde realizar la terapia de reperfusin lo antes posible, siempre y cuando no hayan pasado ms de 12 horas
desde el inicio de los sntomas.
Menos de 12 horas: Terapia de reperfusin
ICP si el intervalo puerta - baln (tiempo entre que la persona es atendida por el primer personal mdico, incluido el
SEM prehospitalario, y se le realiza la ICP) es menor a 90 minutos.
Fibrinolisis: siempre y cuando haya pasado menos de 12 horas desde el inicio de los sntomas y la ICP no est
disponible en menos de 90 minutos desde llegada al hospital.
Se puede inferir que la prioridad la tendr siempre la ICP por sobre la fibrinolisis.
Ms de 12 horas: Considerar resultado de Troponinas y antecedentes de riesgo. Con ello evaluar necesidad de
reperfusin (si se cumplen criterios de gravedad como inestabilidad hemodinmica, signos de IC, molestia torcica
refractaria, entre otros) y terapias complementarias.
Fibrinolisis
Se utilizan frmacos como la rtPA (activador tisular del plasmingeno, agente especfico de fibrina), estreptoquinasa,
entre otros.
Debe considerarse contraindicaciones (de ah la importancia de llenar la lista de comprobacin para fibrinolisis), el tiempo
de evolucin de los sntomas, que debe ser menor a 12 horas y que la ICP no est disponible en 90 minutos desde el
primer contacto mdico.
No se recomienda el uso de fibrinolticos en pacientes que llevan ms de 12 horas desde el inicio de los sntomas,
aunque podra considerarse su uso si persisten las molestias torcicas isqumicas con elevacin persistente del segmento
ST.
Nunca se debe administrar fibrinolticos en pacientes con ms de 24 horas desde el inicio de los sntomas o con
depresin del segmento ST (salvo que se sospeche un IAM posterior verdadero).
ICP o intervencin coronaria percutnea
La ICP ms realizada es la angioplasta coronaria con baln o stent.
Puede usarse como terapia primaria (ICPP) si est disponible antes de 90 minutos desde el primer contacto y ha pasado
menos de 12 horas de evolucin de los sntomas, o bien como ICP de rescate en pacientes que el uso de fibrinolticos
fracasa y hay oclusin persistente de la arteria infartada (ICP de rescate o terapia frmacoinvasiva).
La ICP es superior a los fibrinolticos, especialmente dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los sntomas.
Tambin es til si hay contraindicacin para el uso de fibrinolticos.
Algoritmo: IMSEST o Angina inestable
Se debe considerar el resultado de marcadores cardiacos (troponinas) y los antecedentes de estratificacin del
riesgo.
Si existe molestia torcica isqumica refractaria, desviacin ST recurrente o persistente, taquicardia ventricular,
inestabilidad hemodinmica o signos de IC, se puede considerar una terapia invasiva de reperfusin (ICP o fibrinolisis).
El uso de terapias complementarias incluye Nitroglicerina IV, Heparina, betabloqueadores, clopidogrel, entre otros.
El paciente debe ingresar a una cama monitorizada y continuar con tratamiento segn corresponda (AAS, heparina,
IECA, estatinas, entre otros).
Algoritmo: Angina inestable de riesgo bajo a intermedio
Se recomienda ingresar a observacin (unidad de dolor torcico en servicio de urgencias o similar) para evaluar y repetir
marcadores cardiacos, ECG, considerar prueba no invasiva.
Si marcadores cardiacos son elevados, ECG anormal compatible con isquemia o sntomas de alto riesgo clnico
se indica seguir con algoritmo segn Angina inestable de alto riesgo/IMSEST (ver apartado anterior).

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Fito

Si pruebas diagnsticas no invasivas fisiolgicas (como el test de esfuerzo) o de imagen son normales y no hay
evidencia de isquemia puede darse al paciente de alta con seguimiento.
Tratamientos complementarios
Se incluyen: Nitroglicerina IV, Heparina, Clopidogrel, Betabloqueadores, IECA, Estatinas.
La nitroglicerina IV no se indica de forma rutinaria, y s lo est para la molestia torcica que no responde a la
nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a morfina, IMEST complicado con edema pulmonar o hipertensin. Su objetivo es
aliviar la molestia torcica isqumica, mejorar el edema pulmonar y mejorar la hipertensin manteniendo estables los
valores de PAS. Las dosis pueden ajustarse para esta finalidad.
La heparina tambin debe ser usada con criterio clnico para evitar efectos secundarios y adversos. Algunas indicaciones
son: FA, trombo de pared VI, IAM complicado con IC, profilaxis TEP en pacientes con reposo prolongado.

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Fito

Caso 7 - Bradicardia
Introduccin
En este caso se discute la evaluacin y tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica (FC < 50 lpm).
Los elementos fundamentales para el tratamiento de la bradicardia son:
Identificar los sntomas y signos que efectivamente son causados por la lenta frecuencia cardiaca.
Diagnosticar la presencia de un BAV (e identificar el tipo).
Utilizar la atropina como frmaco de primera eleccin.
Determinar cundo utilizar el marcapasos transcutneo y el uso de adrenalina o dopamina.
Determinar cundo realizar la consulta a un experto y el uso de un marcapasos transvenoso.
Objetivos de aprendizaje
Reconocer sntomas y signos de la bradicardia sintomtica y diferenciarlos de aquellos que no son producto de ella.
Reconocer las causas de la bradicardia sintomtica (BAV)
Establecer los tratamientos para la bradicardia sintomtica.
Describir las indicaciones para: Atropina, dopamina, adrenalina, marcapasos transcutneo.
Ritmos que aprender
Bradicardia sinusal.
Bloqueo AV de primer grado.
Bloqueo AV de segundo grado: Tipo I (Weckebach o Mobitz I), Tipo II (Mobitz II).
Bloqueo AV de tercer grado o completo.
Se consideran bloqueos de alto grado desde el bloque de segundo grado tipo II y el bloqueo completo. El bloqueo
completo es el ms importante porque es el que puede llevar con ms probabilidad al colapso cardiovascular y por
ende requiere electroestimulacin cardiaca inmediata.
El reconocimiento de una bradicardia sintomtica debido a un BAV es el objetivo principal, mientras el reconocer qu tipo
de BAV se est presenciando es secundario.
Frmacos que aprender
Atropina, Dopamina, Adrenalina.
Definiciones
Bradiarritmia o bradicardia: Cualquier alteracin del ritmo con FC < 60 lpm, que incluye bradicardia sinusal.
Bradiarritmia o bradicardia sintomtica: Sntomas y signos secundarios a frecuencia cardiaca lenta.
La bradicardia sinusal puede ser fisiolgica (atletas entrenados por ejemplo), mientras otros pacientes pueden tener
bradicardias sinusales que son inapropiadas para su estado, lo que se denomina bradicardia relativa o funcional
(paciente en shock sptico con 65 lpm por ejemplo).
La bradicardia sintomtica se presenta usualmente con frecuencia menor de 50 lpm y por definicin el paciente debe
tener sntomas que se deben a la lenta frecuencia cardiaca:
Sntomas: Dolor torcico, disnea, reduccin de nivel de conciencia, fatiga, debilidad, mareo, presncope, sncope.
Signos: Hipotensin, hipotensin ortosttica, diaforesis, congestin pulmonar, ICC evidente o edema pulmonar,
complejos ventriculares prematuros, TV.
Algoritmo de bradicardia
El algoritmo comienza identificando al paciente con bradicardia (que considera FC < 50 lpm usualmente) o bien con
una bradicardia relativa.
Luego se realiza la evaluacin BLS y ACLS e incluyendo el uso de un ECG de 12 derivaciones.
Posteriormente se determina si existen sntomas o signos causados por la bradicardia, es decir, se determina si se
est en presencia o no de una bradicardia sintomtica, y lo que estar determinado principalmente por la adecuada
perfusin del paciente (puesto que una bradicardia sintomtica se define como tal porque es capaz de alterar el flujo y
perfusin).
Si se determina que no existen alteraciones en la perfusin se debe monitorizar y observar, pero si existe una alteracin se
indica como tratamiento el uso de atropina (dosis bolo IV de 0,5 mg, a repetir cada 3 a 5 minutos con mximo de 3 mg).
De ser ineficaz el uso de atropina se indica uso de marcapasos transcutneo o el uso de dopamina o adrenalina (dosis
de 2 a 10 mcg/kg/minuto a ajustar segn respuesta).
Si no hay respuesta al tratamiento previo hay que preparar el uso de un marcapasos transvenoso y solicitar consulta a
un experto.
Recordar que deben considerarse las causas subyacentes tratables y que el paciente puede caer en paro, por lo que se
debe estar preparado para este escenario.

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Fito

Algoritmo: Identificacin de la bradicardia


Debe definirse si existe bradicardia por definicin (FC menor a 50 lpm) o si es inadecuada para el paciente (bradicardia
relativa).
Se contina con la evaluacin BLS - ACLS.
Algoritmo: Evaluacin BLS - ACLS
La evaluacin BLS - ACLS incluye:
A: Mantener va area permeable
B: Apoyar ventilacin si requiere (oxgeno si hay hipoxemia en saturmetro o la saturacin es desconocida).
C: Establecimiento de acceso IV, monitoreo de PA, FC, ECG.
D: Identificacin y tratamiento de causas reversibles.
Monitoreo: Saturacin de oxihemoglobina, FC, PA, Monitor de ritmo o ECG de 12 derivaciones.
Si los sntomas persisten pese al soporte adecuado de ventilacin y oxigenacin se contina con el algoritmo.
Nunca se deber retrasar cardioversin en el paciente evidentemente inestable para realizar un ECG.
Algoritmo: Bradicardia sintomtica o no sintomtica
Es fundamental definir si existen signos o sntomas de mala perfusin que sean causados por la bradicardia:
Sntomas: molestia o dolor torcico, disnea, disminucin de nivel de conciencia, fatiga, mareo, presncope, sncope.
Signos: hipotensin, hipotensin ortosttica, IC congestiva, arritmias ventriculares asociadas a bradicardia, entre otros.
Pueden agruparse los ms importantes en:
Hipotensin
Estado mental alterado
Signos de shock
Molestia torcica isqumica
Insuficiencia cardiaca aguda
De existir sntomas hay que preguntarse si la bradicardia est causndolos o si hay una enfermedad que est causando
bradicardia.
Si la perfusin es adecuada: Monitorizar y observar.
Si la perfusin es inadecuada: Continuar con secuencia de tratamiento, que parte con la atropina. Sin embargo, a veces
la gravedad de la presentacin clnica puede hacer necesaria la realizacin de mltiples intervenciones
simultneamente y/o pasar rpidamente a intervenciones ms complejas.
Algoritmo: Atropina
La administracin de atropina no debe retrasar la implementacin de estimulacin externa en pacientes con
perfusin deficiente.
La dosis es de 0,5 mg en bolo intravenoso con repeticiones cada 3 a 5 minutos hasta llegar a dosis mxima de 3 mg
(dosis inferiores pueden causar respuesta paradojal).
En pacientes con BAV de segundo grado tipo II o BAV de tercer grado no se recomienda confiar en la atropina. Adems
debe usarse con precaucin en presencia de isquemia coronaria o IAM.
Algoritmo: Marcapasos transcutneo y Adrenalina/Dopamina
Si la atropina es ineficaz se recomienda el uso de marcapasos transcutneo o bien dopamina y adrenalina (2 a 10 ug/
kg/minuto, por su accin como crontropos positivos vasoconstrictores, especialmente tiles en pacientes con
hipotensin o en quienes est contraindicada la atropina).
El marcapasos transcutneo debe considerarse de forma inmediata en pacientes inestables con BAV de alto grado
(BAV de segundo grado tipo II y BAV completo), as como en los pacientes estables que no hayan respondido a la
atropina.
Si este tratamiento es ineficaz debe prepararse para la estimulacin cardiaca transvenosa y solicitar consulta a un
experto.
Marcapasos transcutneo
El marcapasos es un dispositivo que produce despolarizacin elctrica y consiguiente contraccin muscular al
corazn, enviando los impulsos a travs de electrodos cutneos.
El marcapasos transcutneo est tan prximo como el desfibrilador ms cercano, porque la mayora de los
desfibriladores manuales incluye un modo de electroestimulacin.
Su insercin puede ser dolorosa por lo que se debe considerar el uso de analgsicos o sedantes si la situacin clnica lo
permite. Tras su colocacin debe confirmarse la captura elctrica y mecnica (para confirmar la captura mecnica no
sirve la palpacin del pulso carotdeo porque se generan espasmos musculares que pueden mimetizarlo).
Su uso est contraindicado en hipotermia grave y no se recomienda su uso en asistola.

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Fito

Para su tcnica es necesario ajustar la frecuencia a aproximadamente 60 lpm (luego ajustar segn respuesta clnica,
por lo que los signos de alteracin hemodinmica debieran corregirse a unos 60 a 70 lpm) y los miliamperes a 2 mA por
sobre la dosis a la que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Recordar que si la atropina es ineficaz o es probable que sea ineficaz o el paciente est inestable con un BAV de alto
grado la electroestimulacin no debe retrasarse y tiene que ser utilizada tan pronto como se disponga de ella.
Por ltimo, los pacientes con SCA deben electroestimularse a frecuencias ms bajas para no aumentar la demanda de
oxgeno.

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Fito

ECG: Bradicardia sinusal

ECG: BAV - Segundo grado

ECG: BAV - Tercer grado o completo

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Fito

Caso 8 - Taquicardia inestable


Introduccin
En este caso se desarrolla la evaluacin y tratamiento de una paciente con frecuencia rpida inestable.
Se debe clasificar la taquicardia y realizar las intervenciones apropiadas segn el algoritmo de taquicardia, que en este
caso se enfocar en la adecuada cardioversin sincronizada principalmente.
Objetivos de aprendizaje
Diferenciar caractersticas de taquicardias estables e inestables.
Describir las prioridades del cuidado ACLS en el algoritmo de taquicardia.
Identificar a los pacientes inestables y seguir las intervenciones del manejo segn el algoritmo de taquicardia.
Conocimiento de cardioversin elctrica para las distintas variedades de taquicardia en relacin a niveles de energa y
medidas de seguridad.
Ritmos que aprender: Taquicardia inestable
Los distintos ritmos que se pueden presentar como taquicardia (ya sea estable o inestable) son usualmente:
Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada.
Flutter auricular.
Fibrilacin auricular (FA).
TV monomrfica
TV polimrfica
Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido.
Estos ritmos se clasifican segn el ancho del complejo QRS (valor lmite de 0,12 segundos) y regularidad.
As, las taquicardias de complejo estrecho regular son la TSV y Flutter auricular; la de complejo estrecho irregular es la
Fibrilacin auricular; las de complejo ancho corresponden a las TV (taquicardias ventriculares) que podrn ser regulares (y
monomrficas) como la TV monomrfica o bien irregulares (y polimrficas), como la TV polimrfica.
La interpretacin del monitor o ECG del ritmo va a determinar el manejo de la taquicardia, tanto en el escenario del
paciente estable como en el del inestable.
Si se observa una TV de complejo ancho de tipo desconocido o que no se puede identificar con claridad se deber
proceder como si fuera una TV polimrfica.
Frmacos que aprender: Taquicardia inestable
Como se trata de un paciente inestable, en general no se utilizan tratamientos farmacolgicos en estos casos, debido a
que la prioridad corresponde a realizar la cardioversin inmediata.
Podr considerarse el uso de sedantes en pacientes conscientes, pero esto nunca podr retrasar la cardioversin
inmediata en el paciente inestable.
Definiciones
Las taquiarritmias se definen como aquellos ritmos con frecuencia mayor a 100 lpm, y puede ser sintomtica o
asintomtica.
La clave en estos casos es determinar si hay pulso, ya que una taquiarritmia sin pulso (como una TV), y que
probablemente se dar en un paciente inconsciente, requiere el manejo de paro cardiaco.
Se denomina taquicardia sintomtica cuando se producen sntomas y/o signos debido a la rpida frecuencia cardiaca,
y que puede llegar a producir en el paciente un estado inestable como consecuencia de la reduccin del gasto cardiaco.
Estos sntomas y signos son:
Hipotensin
Estado mental alterado
Signos de shock
Molestia torcica isqumica
Insuficiencia cardiaca aguda.
Otros sntomas o signos significativos que sean atribuibles a la taquicardia.
Es as como tan importante como determinar inicialmente si el paciente tiene pulso, es posteriormente confirmar si el
paciente est estable o inestable, porque esto determinar el manejo a seguir segn el algoritmo.
Si la taquiarritmia o taquicardia es sinusal debe identificarse y tratar las causas subyacentes, lo que controlar la
sintomatologa y la misma arritmia. Es por esto que la taquicardia sinusal no se incluye en este algoritmo.

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Fito

Fisiopatologa en taquiarritmias inestables


Como concepto, es importante recordar que la taquicardia sintomtica e inestable usualmente se presenta con
frecuencia cardiaca mayor a 150 lpm.
Normalmente con frecuencias menores a 150 lpm no se producen sntomas o signos graves como consecuencia, a menos
que exista una disfuncin ventricular de base.
Cuando ocurren, los sntomas se producen como consecuencia del bajo gasto cardiaco, ya sea porque el corazn late
demasiado rpido o porque lo hace en forma ineficaz.
Por otra parte, estados clnicos subyacentes o eventos fisiolgicos (fiebre, deshidratacin, otros) no justifican frecuencias
mayores a 150 lpm.
Indicaciones para la cardioversin
La cardioversin inmediata est indicada en la taquicardia sintomtica o inestable (especialmente en las taquicardias
inestables).
No se indica para la taquicardia sinusal porque esta no responde a la cardioversin. De hecho a menudo produce
aumento.
No se indica para las taquicardias estables porque el tratamiento puede ser perjudicial. Se recomienda consultar a un
experto y usualmente el manejo se realiza con frmacos.
Algoritmo de la taquicardia inestable
El algoritmo comienza siempre definiendo si hay presencia de pulso (en la taquicardia sin pulso se deber aplicar el
algoritmo de paro cardiaco) y si corresponde a una taquicardia, que usualmente ser mayor de 150 lpm (o bien la
frecuencia ser inapropiada para la condicin clnica).
Posteriormente se procede a la evaluacin BLS - ACLS (y que incluye la monitorizacin del ritmo e idealmente un
ECG) y luego se determina si existen sntomas o signos debidos a la taquicardia que la hagan inestable:
Si se confirma la taquicardia inestable est indicada la cardioversin sincronizada inmediata, cuya dosis depender
del anlisis del segmento QRS y de la regularidad.
Si se confirma una taquicardia estable se contina con el algoritmo mediante el anlisis del segmento QRS en el ECG,
y que se aborda en el apartado del caso correspondiente. Se recomienda la evaluacin por un experto.
Existe la posibilidad de que no pueda hacerse un diagnstico especfico del ritmo.
Algoritmo: Identificacin de la taquicardia con pulso
La taquicardia se define con frecuencias mayores a 100 lpm aunque usualmente se presentar con frecuencia mayor
a 150 lpm si esta adquiere un significado clnico.
Es poco probable que se produzcan sntomas e inestabilidad con frecuencias menores a 150 lpm, a menos que exista de
base una disfuncin ventricular.
Algoritmo: Evaluacin BLS - ACLS
La evaluacin BLS - ACLS incluye:
A: Mantener va area permeable
B: Apoyar ventilacin si requiere (oxgeno si hay hipoxemia en saturmetro o la saturacin es desconocida).
C: Establecimiento de acceso IV, monitoreo de PA, FC, ECG.
D: Identificacin y tratamiento de causas reversibles.
Monitoreo: Saturacin de oxihemoglobina, FC, PA, Monitor de ritmo o ECG de 12 derivaciones.
Si los sntomas persisten pese al soporte adecuado de ventilacin y oxigenacin se contina con el algoritmo.
Nunca se deber retrasar cardioversin en el paciente evidentemente inestable para realizar un ECG.
Algoritmo: Taquicardia estable o inestable
Se evala el grado de inestabilidad del paciente y si est relacionada con la taquicardia.
Los signos y sntomas clnicos que reflejan inestabilidad son: Hipotensin, Estado mental alterado, Signos de shock,
Molestia torcica isqumica, Insuficiencia cardiaca aguda, otros signos de shock atribuibles a la taquicardia.
Si se confirma la taquicardia inestable se indica la cardioversin sincronizada inmediata.
Recordar que es poco probable que sntomas y signos graves se deban a frecuencias menores a 150 lpm en pacientes
sanos.
No siempre se puede distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. Las taquicardias de complejo ms
ancho suelen ser ventriculares, como por ejemplo una TV mono o polimrfica, sobre todo si ocurren en un paciente mayor
o con cardiopata subyacente. Si la taquicardia es de complejo ancho y el paciente est inestable se asume que es una TV
hasta que se demuestre lo contrario (y su tratamiento de cardioversin depender de la regularidad y morfologa). Si an
existe duda de si es mono o polimrfica se deber administrar tratamiento suponiendo que es polimrfica (y que requiere
descarga no sincronizada de alta energa tipo desfibrilacin; ver ms adelante).

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Fito

Algoritmo: Taquicardia inestable - Cardioversin sincronizada inmediata


Una vez confirmada la taquicardia inestable, la cardioversin no debe ser retrasada, aunque puede considerarse la
sedacin previa si las condiciones lo permiten.
En pacientes con taquicardia de complejo estrecho y regulares (por ejemplo: TSV) y en taquicardias de complejo ancho y
regular o monomrfica (por ejemplo: TV monomrfica) puede considerarse usar adenosina siempre y cuando el paciente
no est hipotenso. Esto mientras se prepara la cardioversin sincronizada.
La dosis de adenosina es de 6 mg en bolo IV (y continuado por 20 mL de solucin fisiolgica y 10 a 20 segundos de
elevacin de la extremidad), aunque el manejo farmacolgico es secundario en una taquicardia inestable.
Las dosis de descarga para la cardioversin se indican en el apartado siguiente.
Cardioversin sincronizada
La cardioversin puede ser con administracin de descargas sincronizadas o descargas no sincronizadas:
Las descargas sincronizadas usan un sensor que administra la descarga con niveles de energa ms bajos y en el
momento en que se alcanza el peak del complejo QRS (y que coincide con el punto ms alto de la onda R). Por ello
cuando el operador pulsa el botn de descarga ocurre un pequeo desfase con el momento en que el dispositivo la
administra. Esta sincronizacin evita que se entregue una descarga durante la repolarizacin ventricular (que se
representa en el ECG con la onda T) y con ello se desencadene una FV. De hecho, esta es la razn por la que tras la
administracin de descargas no sincronizadas el desfibrilador vuelve automticamente a modo no sincronizado: Esta
medida busca poder entregar una desfibrilacin (o descarga no sincronizada) lo antes posible si se desencadena una
FV, lo que sin embargo ocurre con poca frecuencia.
Las descargas no sincronizadas simplemente aplican la descarga al momento que se presiona el botn de descarga,
por lo que esta cae en cualquier momento del ciclo. A diferencia de las sincronizadas, estas usan niveles de energa
ms altos.
Si los peak de la onda R son de baja amplitud puede que no se pueda administrar la descarga sincronizada.
El tipo y la dosis de la cardioversin a administrar va a depender de los ritmos especficos que se encuentren en el
monitor de ritmo o ECG, siempre en pacientes inestables:
Tipo de descarga:
Descargas sincronizadas: TSV, Flutter auricular, Fibrilacin auricular, TV monomrfica.
Descargas no sincronizadas: TV polimrfica, pacientes sin pulso (paro cardiaco), TV monomrfica vs. polimrfica
(ante la duda se trata como si fuera polimrfica).
Dosis de descarga:
Taquicardia de complejo estrecho - regular (TSV, Flutter auricular): 50 - 100 J (mono/bifsico).
Taquicardia de complejo estrecho - irregular (Fibrilacin auricular): 200 J (monofsico; 120 - 200 en bifsico).
Taquicardia de complejo ancho - regular (TV monomrfica): 100 J (mono/bifsico).
Taquicardia de complejo ancho - irregular (TV polimrfica): Administrar descarga no sincronizada de alta energa.
Cuando las descargas sincronizadas requieren de nuevos intentos de cardioversin est indicado aumentar la dosis
en forma escalonada en todos los casos.
Tcnica de la cardioversin sincronizada
Para el tratamiento de las taquicardias inestables de los tipo TSV por reentrada, Flutter auricular, Fibrilacin auricular
y TV monomrfica con pulso, es de eleccin la realizacin de cardioversin sincronizada.
Los pasos a seguir son:
Sedacin en pacientes no inestables o con importante deterioro clnico. Uso de acceso IV instalado previamente.
Encender desfibrilador.
Colocar derivaciones y los electrodos de conduccin en el paciente.
Poner monitor del desfibrilador en modo sincrnico, es decir, pulsar el botn de sincronizacin (lo cual permitir
aplicar descargas justo tras el momento del peak de la onda R).
Buscar marcadores de la onda R que indiquen el modo sincrnico. Si es necesario ajustar ganancia para que los
marcadores aparezcan con la onda R.
Seleccionar nivel de energa apropiado (ver apartado anterior: Dosis de descarga) segn el ritmo especfico.
Avisar que desfibrilador se est cargando.
Antes de administrar descarga, indicar verbalmente despejar la zona y comprobarlo visualmente. Administrar
descarga pulsando botn.
Comprobar ritmo en monitor. Si la taquicardia persiste, aumentar dosis de energa segn algoritmo.
Activar nuevamente modo sincrnico tras la administracin de la descarga (recordar que la mayora de los
desfibriladores vuelven por defecto al modo no sincrnico para administrar descargas si se desencadena una FV).

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Fito

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Fito

ECG: TSV por reentrada

ECG: Flutter auricular

ECG: Fibrilacin auricular

ECG: TV monomrfica

ECG: TV polimrfica

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Fito

Caso 9 - Taquicardia estable


Introduccin
En este caso se desarrolla la evaluacin y tratamiento de una paciente con frecuencia rpida estable.
Se debe clasificar la taquicardia y realizar las intervenciones apropiadas segn el algoritmo de taquicardia, que en este
caso se enfoca en clasificar el tipo de taquicardia para realizar el tratamiento especfico.
En las taquicardias de complejo estrecho regulares (TSV, Flutter auricular), excepto en la taquicardia sinusal, estos
ritmos se tratarn con maniobras vagales y adenosina.
Si el ritmo no se transforma se debe monitorizar al paciente y trasladar o consultar con un experto; si el paciente se
vuelve inestable deber prepararse la cardioversin sincronizada o no sincronizada inmediata segn el ritmo.
Recordar que la taquicardia sinusal se excluye del algoritmo de tratamiento y casi siempre es fisiolgica, y su tratamiento
requiere de la identificacin y correccin del problema subyacente.
Objetivos de aprendizaje
Identificar la taquicardia estable.
Identificar la taquicardia sinusal y reconocer que el tratamiento incluye la identificacin de causas subyacentes.
Tratar las taquicardias estables en funcin del algoritmo de taquicardia y de acuerdo a la clasificacin segn el complejo
QRS ancho o estrecho.
Saber en qu casos se debe consultar a un experto.
Ritmos que aprender: Taquicardia estable
Los distintos ritmos que se pueden presentar como taquicardia (ya sea estable o inestable) son usualmente:
Taquicardias de complejo QRS estrecho:
Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada.
Flutter auricular.
Fibrilacin auricular (FA).
Taquicardias de complejo QRS ancho:
TV monomrfica
TV polimrfica
Taquicardias regulares:
TSV por reentrada, Flutter auricular, TV monomrfica.
Taquicardias irregulares:
Fibrilacin auricular, TV polimrfica.
Frmacos que aprender: Taquicardia estable
Adenosina. Se usa a iguales dosis de bolo IV de 6 mg (con segunda dosis de 12 mg si es necesario).
Tambin se consideran agentes antiarrtmicos IV que se pueden utilizar en taquicardias estables de complejo ancho o
estrecho regulares (TSV por reentrada, Flutter auricular, TV monomrfica): Procainamida, Amiodarona, Sotalol.
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es una FC mayor a 100 lpm generada por descargas del nodo sinusal. No excede los 220 lpm y
se relaciona con la edad.
Usualmente no excede de los 120 a 130 lpm y tiene un inicio y finalizacin graduales (a diferencia de la TSV por
reentrada, que parte y termina en forma abrupta).
Se produce por influencias externas sobre el corazn: Fiebre, hipotensin, prdida de sangre, ejercicio, anemia. As, la
taquicardia sinusal se origina por estados clnicos sistmicos, no cardiacos.
La cardioversin y el uso de betabloqueadores estn contraindicados. El uso de estos ltimos puede deteriorar el
estado clnico del paciente porque usualmente la taquicardia supone un estado compensatorio, disminuyendo el GC. Por
ejemplo, en un IAM extenso. Por ello en el SCA con IMEST se contraindica el uso inicial de betabloqueadores.
Su tratamiento est en la identificacin y tratamiento de la causa subyacente.
Identificacin de la taquicardia estable
Se considera taquicardia estable si existe frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm, no existen sntomas o signos
significativos causados por el aumento de la frecuencia y esta alteracin est originada en una anomala elctrica
cardiaca que genera este ritmo.
Los sntomas y signos graves a descartar son: Hipotensin, Estado de conciencia alterado, Signos de shock, Molestia
torcica isqumica, Insuficiencia cardiaca aguda, otros significativos secundarios a la taquicardia.
Una vez detectada la taquicardia estable, la conducta est determinada por el anlisis del ritmo al ECG de 12
derivaciones y la clasificacin segn el complejo QRS estrecho (menor a 0,12 segundos) o ancho (mayor o igual a 0,12
segundods).

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Fito

Algoritmo de la taquicardia estable


El algoritmo, al igual que en el caso anterior, comienza siempre definiendo si hay presencia de pulso (en la taquicardia
sin pulso se deber aplicar el algoritmo de paro cardiaco) y si corresponde a una taquicardia, que usualmente ser
mayor de 150 lpm (o bien la frecuencia ser inapropiada para la condicin clnica).
Posteriormente se procede a la evaluacin BLS - ACLS (y que incluye la monitorizacin del ritmo e idealmente un
ECG) y luego se determina si existen sntomas o signos debidos a la taquicardia que la hagan inestable:
Si se confirma la taquicardia inestable est indicada la cardioversin sincronizada inmediata, cuya dosis depender
del anlisis del segmento QRS y de la regularidad.
Si se confirma una taquicardia estable se contina con el algoritmo mediante el anlisis del segmento QRS en el ECG
segn sea ancho o estrecho, lo cual determina el manejo que est adems determinado por la regularidad de este
ritmo.
Existe la posibilidad de que no pueda hacerse un diagnstico especfico del ritmo.
Si el paciente tiene una TV polimrfica se indica la administracin de descargas de alta energa no sincronizadas, con
energa de desfibrilacin.
Algoritmo: Identificacin de la taquicardia con pulso
La taquicardia se define con frecuencias mayores a 100 lpm aunque usualmente se presentar con frecuencia mayor
a 150 lpm si esta adquiere un significado clnico.
Es poco probable que se produzcan sntomas e inestabilidad con frecuencias menores a 150 lpm, a menos que exista de
base una disfuncin ventricular.
Es poco probable que una FC mayor a 150 lpm sea producida por una taquicardia sinusal.
Algoritmo: Evaluacin BLS - ACLS
La evaluacin BLS - ACLS incluye:
A: Mantener va area permeable
B: Apoyar ventilacin si requiere (oxgeno si hay hipoxemia en saturmetro o la saturacin es desconocida).
C: Establecimiento de acceso IV, monitoreo de PA, FC, ECG.
D: Identificacin y tratamiento de causas reversibles.
Monitoreo: Saturacin de oxihemoglobina, FC, PA, Monitor de ritmo o ECG de 12 derivaciones.
Si los sntomas persisten pese al soporte adecuado de ventilacin y oxigenacin se contina con el algoritmo.
Algoritmo: Taquicardia estable o inestable
Se evala el grado de inestabilidad del paciente y si est relacionada con la taquicardia.
Los signos y sntomas clnicos que reflejan inestabilidad son: Hipotensin, Estado mental alterado, Signos de shock,
Molestia torcica isqumica, Insuficiencia cardiaca aguda, otros signos de shock atribuibles a la taquicardia.
Si se confirma la taquicardia estable corresponde el anlisis del ritmo con el ECG de 12 derivaciones
Algoritmo: Taquicardia estable de complejo QRS ancho o estrecho
En este punto el acceso IV debe estar establecido, y debe analizarse el ECG para determinar si el intervalo QRS es ancho
o estrecho:
QRS estrecho: Menor a 0,12 segundos.
QRS ancho: Mayor o igual a 0,12 segundos.
Recordar que si se encuentra una taquicardia de complejo ancho polimrfica (TV polimrfica) est indicada la
cardioversin no sincronizada inmediata con dosis de desfibrilacin.
Recordar que la mayora de las taquicardias de complejo ancho son de origen ventricular, lo cual puede ser til para
distinguir de ritmos supraventriculares con aberrancia.
Algortimo: Taquicardia estable de complejo ancho
En las taquicardias estables siempre debe considerarse la consulta a un experto.
Las posibles arritmias de complejo ancho y potencialmente mortales son la TV monomrfica y la TV polimrfica, ambas
con posibilidad de deteriorarse a una FV.
Se deber determinar la regularidad de la taquicardia de complejo ancho:
Regular: TV monomrfica, TSV con anomala.
Irregular: TV polimrfica (torsades de pointes), FA preexcitada, FA con aberrancia.
Si el ritmo tiene efrecuencia regular monomrfica se sugiere Adenosina IV, mientras que antiarrtmicos IV tambin
pueden ser eficaces (Procainamida, Amiodarona o Sotalol). Ntese que en las taquicardias estables de complejo estrecho
no se indica uso de antiarrtmicos.
Se contraindica el uso de betabloqueadores en pacientes con complejo ancho irregular (TV polimrfica, FA preexcitada
o aberrante) porque pueden causar un aumento paradjico de la respuesta ventricular. Tampoco se debe utilizar
calcioantagonistas ni adenosina.
Sin embargo, en todos los casos se recomienda consultar a un experto idealmente.
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Fito

Algoritmo: Taquicardia estable de complejo estrecho


En las taquicardias estables siempre debe considerarse la consulta al especialista.
Las posibles arritmias de complejo estrecho son la TSV por reentrada, Flutter auricular y la Fibrilacin auricular (nica
irregular de estas tres).
Las maniobras vagales son tiles para el tratamiento en las taquicardias de complejo estrecho y origen supraventricular,
aunque solo sirven para el 25% de estas. Para las otras arritmias de complejo estrecho y las TSV por reentrada que no
responden a las maniobras vagales se debe usar Adenosina IV.
La Adenosina IV se usa en bolo IV de 6 mg (seguido de 20 mL de solucin salina y elevacin de extremidad por 10 a 20
segundos). Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos se indica un segundo bolo de 12 mg seguido del mismo procedimiento
anterior.
Si bien la adenosina no remite el Flutter auricular ni la Fibrilacin auricular, reduce la conduccin AV permitiendo la
identificacin de las ondas de estos dos ritmos.
Consideraciones de la adenosina: Sin contraindicacin en el embarazo, requiere elevar dosis en presencia de cafena o
teofilina, requiere disminuir dosis en uso de CBZ, dipiridamol y transplante cardiaco, contraindicada en asmticos por
desencadenar broncoespasmo.
Finalmente, segn la respuesta a la Adenosina:
Si revierte: Probablemente era una TSV por reentrada.
Si no revierte: Probablemente sea un Flutter auricular o Fibrilacin auricular u otro ritmo (Taquicardia auricular
ectpica, Taquicardia de la unin). Se indica consulta a especialista.
Consideraciones finales
A modo de resumen:
Las taquicardias de complejo estrecho regular pueden tratarse inicialmente con maniobras vagales y adenosina. Si
estas medidas son ineficaces se recomienda consultar a un experto.
Las taquicardias de complejo estrecho irregular (FA) tambin pueden tratarse con las mismas maniobras pero
posiblemente no sean eficaces.
Las taquicardias de complejo ancho regulares tiene indicacin de uso de Adenosina y puede considerarse uso de
antiarrtmicos.
Las taquicardias de complejo ancho irregulares probablemente sean TV polimrfica o ritmos ms complejos (FA
preexcitada o aberrante) y se debe estar preparado para la cardioversin no sincronizada en el primer caso y la
consulta a un experto.

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Fito

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Fito

Caso 10 - Accidente cerebrovascular agudo (ACV)


Introduccin
Este caso aborda los principios de atencin extra e intrahospitalaria del paciente con ACV agudo.
La atencin extrahospitalaria se centra en la identificacin y evaluacin rpida del ACV y el posterior traslado rpido a
un centro que cuente con atencin para estos pacientes.
La atencin intrahospitalaria se centra en la estabilizacin del paciente, la determinacin de idoneidad para la terapia
fibrinoltica (que incluye contraindicaciones y tiempos lmite), la administracin de la terapia fibrinoltica y la secuencia
de ACV con ingreso a unidad especializada.
Objetivos de aprendizaje
Identificar signos y sntomas del ACV.
Uso de escalas extrahospitalarias del ACV para identificar a pacientes con posible ACV.
Clasificar los tipos de ACV para indicar los tratamientos especficos para cada uno (ACV isqumico vs. hemorrgico).
Aplicar los principios de atencin del ACV (8 principios).
Saber por qu es fundamental actuar con inmediatez en el paciente con ACV.
Seguir el algoritmo de ACV cumpliendo los objetivos de tiempo.
Recordar los criterios de seleccin para el tratamiento fibrinoltico.
Arritmias en el ACV
El ECG nunca tiene prioridad por sobre la de obtener un TAC en un paciente con sospecha de ACV.
Si bien no existen arritmias especficas podrn identificarse indicios de IAM reciente o arritmias (como fibrilacin auricular)
como causa de un ACV emblico.
Por ello se recomienda la monitorizacin cardiaca durante las primeras 24 horas en un paciente con ACV isqumico
agudo: permite detectar una FA y arrtmias potencialmente mortales.
Frmacos que aprender
En este caso se utilizan los siguientes frmacos: rtPA (activador tisular del plasmingeno, agente especfico de
fibrina), glucosa, labetalol, nicardipina, enalaprilato, aspirina, nitroprusiato.
Definicin y clasificacin del ACV
El accidente cerebrovascular hace referencia a una alteracin neurolgica aguda tras la interrupcin del aporte
sanguneo a una zona especfica del cerebro.
Los principales tipos son:
ACV isqumico (87% de todos los ACV): Ocurre por oclusin de una arteria en una regin del cerebro. Se indica la
terapia fibrinoltica.
ACV hemorrgico (13% de todos los ACV): Ocurre por ruptura de un vaso sanguneo en el tejido circundante cerebral.
La terapia fibrinoltica est contraindicada en estos casos, al igual que los anticoagulantes. El 10% son intracerebrales y
el 3% subaracnoideos.
Este caso hace nfasis en la deteccin del ACV isqumico y el tratamiento con terapia fibrinoltica.

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Fito

Conceptos generales en la atencin del ACV


La identificacin del ACV isqumico es fundamental porque el tratamiento fibrinoltico debe realizarse lo antes posible,
en un plazo mximo de 3 horas desde el inicio de los sntomas (o 4,5 horas en pacientes seleccionados). El beneficio
de este tratamiento se obtiene en funcin del tiempo.
La demora en la identificacin, traslado e implementacin del tratamiento implica un aumento en la morbimortalidad, por lo
que es esencial la educacin a la comunidad y a los profesionales para reducir al mnimo la lesin cerebral aguda y
maximizar la recuperacin del paciente.
Para este objetivo existe la cadena de supervivencia del ACV:
Identificacin rpida de signos de alarma de ACV y llamado a SEM.
Envo rpido del SEM.
Traslado rpido y notificacin previa a hospital receptor.
Diagnstico y tratamiento rpido en el hospital.
Los pilares de la atencin se conocen como las 8 D: Deteccin (reconocimiento de sntomas del ACV y llamada al
SEM) - Despacho (envo del SEM) - Derivacin (traslado del SEM al hospital receptor) - Determinacin (triage apropiado y
pertinente a ACV) - Datos (triage, evaluacin y manejo en servicio de emergencias) - Decisin (diagnstico adecuado) Drogas (tratamiento fibrinoltico) - Disposicin (ingreso a unidad ACV o UCI).
Los objetivos de tiempo intrahospitalario mximos desde la llegada al hospital son:
10 minutos.
Evaluacin por mdico de urgencias/equipo ACV:
25 minutos.
Evaluacin neurolgica y realizacin de TAC:
45 minutos.
Interpretacin de TAC:
60 minutos. 3 horas desde el inicio de los sntomas.
Inicio de tratamiento fibrinoltico:
3 horas.
Ingreso a cama monitorizada (unidad ACV/ UCI):
Algoritmo de Sospecha de accidente cerebrovascular
Los pasos del algoritmo en este caso son:
Identificacin de sntomas y signos de un posible ACV y activacin del sistema de emergencias.
Atencin extrahospitalaria: Evaluaciones y acciones fundamentales del SEM.
Atencin intrahospitalaria inmediata: Evaluacin y estabilizacin inmediata.
Evaluacin neurolgica por equipo ACV o miembro designado y realizacin de TAC.
TAC: Presencia o ausencia de hemorragia.
Presencia de hemorragia: Consulta a neurlogo/neurocirujano y considerar traslado.
Ausencia de hemorragia:
Evaluacin para tratamiento fibrinoltico: Comprobar criterios de exclusin para fibrinolticos y repetir examen
neurolgico:
No candidato: Administrara aspirina.
Candidato: Valoracin de riesgos y beneficios y administracin de rtPA. No administrar anticoagulantes ni
antiplaquetarios durante 24 horas.
En ACV hemorrgico o isqumico concluir con secuencia de ACV, cuidados generales e ingreso a unidad
especializada (unidad ACV o UCI).
Algoritmo: Identificacin y activacin de sistema de emergencias
Los sntomas y signos del ACV incluyen: Paresia o parestesia de cara/brazos/piernas con frecuencia asimtricos,
confusin repentina, dificultad para hablar o comprender, alteraciones visuales, dificultad para deambulacin, mareo o
prdida de equilibrio o coordinacin, cefalea repentina grave sin causa conocida.
Una vez que este cuadro clnico es identificado el paciente o familiares deben activar el sistema de emergencias (SEM).
Existen escalas para aplicar por la comunidad y profesionales como la Escala prehospitalaria del ACV de Cincinatti:
Parlisis facial - pida al paciente que muestre los dientes o sonra.
Descenso del brazo - pida al paciente extender los brazos con palmas en supinacin con ojos cerrados por 10.
Habla anormal - pida al paciente que diga a perro viejo, no hay quien le ensee trucos nuevos.
La presencia de 1 de 3 signos alterados entrega probabilidad de ACV del 72%; la presencia de los 3 es mayor al 85%.
La sensibilidad aumenta de acuerdo al entrenamiento en el uso de esta herramienta.
Algoritmo: Atencin extrahospitalaria - Evaluaciones y acciones del SEM
Los profesionales del SEM deben reducir al mnimo el intervalo entre el inicio de los sntomas y la llegada del
paciente al servicio de urgencias.
Las acciones a realizar por el SEM son:
ABC de la reanimacin, incluyendo administrar oxgeno en pacientes hipoxmicos o con saturacin desconocida.
Evaluacin rpida extrahospitalaria del ACV (Escala Cincinatti).
Determinar y consignar tiempo cero en que se inician los sntomas.
Traslado del paciente a unidad de ACV (idealmente con acompaante que confirme el cuadro clnico).
Alertar y notificar al hospital receptor.
Comprobar glicemia.
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Fito

Algoritmo: Atencin intrahospitalaria - Evaluacin y estabilizacin inmediata


El paciente debe ser evaluado dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la unidad de urgencias.
Las acciones a realizar por el personal de urgencias son:
ABC de la reanimacin, incluyendo administrar oxgeno en pacientes hipoxmicos o saturacin desconocida.
Establecer acceso IV.
Monitorizar: FC, PA, Saturacin de oxihemoglobina.
Solicitud de ECG de 12 derivaciones (nunca deber retrasar la obtencin del TAC) para la deteccin de IAM o arritmias
recientes (como FA); recordar que se recomienda monitorizacin cardiaca en las primeras 24 horas en pacientes con
ACV isqumico.
Comprobar glicemia (y tratar hipoglicemia).
Activar equipo de ACV y organizar consulta con un experto en funcin de los protocolos del hospital.
Solicitud de TAC cerebral sin contraste.
Algoritmo: Evaluacin neurolgica inmediata y realizacin de TAC
El mdico de la unidad de urgencias o el especialista deber realizar, dentro de los primeros 25 minutos desde su llegada
al hospital:
Historia clnica: Antecedentes personales, anamnesis prxima del cuadro clnico, establecer hora de inicio de los
sntomas (ltima vez que el paciente estaba normal).
Examen fsico general.
Examen neurolgico (utilizando, por ejemplo, la Escala de la NIH o NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale,
que permite una exploracin neurolgica detallada).
Realizacin de TAC de cerebro sin contraste.
Algoritmo: Presencia o ausencia de hemorragia en el TAC
Una vez realizado (antes de 25 minutos), el TAC debe ser interpretado dentro de los primeros 45 minutos desde la
llegada del paciente al hospital.
El TAC permite diferenciar entre el ACV isqumico y hemorrgico, as como identificar otras anomalas estructurales
que pudieran ser causantes del cuadro clnico (o bien ser contraindicaciones de fibrinolisis).
Si el TAC no puede ser realizado o es de difcil acceso se recomienda trasladar al paciente rpidamente a otro centro
que cuente con el recurso.
No se debe administrar aspirina, heparina ni rTPA hasta que se haya descartado un ACV hemorrgico.
Algoritmo: TAC con hemorragia
Si se aprecia hemorragia en el TAC el paciente NO es candidato a terapia fibrinoltica.
La indicacin es la consulta al neurlogo/neurocirujano, considerar el traslado a un centro especializado, entregar la
atencin general y el ingreso idealmente a una unidad de ACV o UCI.
Algoritmo: TAC sin hemorragia
Si el TAC no muestra signos de hemorragia ni otras anomalas (por ejemplo: tumor, ACV reciente), el paciente puede ser
candidato a terapia fibrinoltica.
Si el paciente, sin embargo, no es candidato al tratamiento fibrinoltico por otras razones distintas al ACV hemorrgico, se
debe considerar administrar aspirina por va oral (previa prueba de deglucin segura, pues esta podra estar
comprometida por el cuadro vascular) o en supositorio en su defecto.

ACV isqumico

ACV hemorrgico

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Fito

Algoritmo: Evaluacin para tratamiento fibrinoltico


En el paciente con un TAC sin hemorragia y potencial candidato a tratamiento fibrinoltico requiere de dos puntos antes
de decidir si realizar o no la fibrinolisis:
Revisin de criterios de inclusin y exclusin para tratamiento fibrinoltico IV.
Repeticin de la exploracin neurolgica (uso de Escala de ACV de la NIH o NIHSS), pues si la funcin neurolgica
del paciente mejora considerable y rpidamente el uso de fibrinolticos podra no ser necesario.
Criterios de inclusin y exclusin para pacientes con ACV isqumico candidatos a tratamiento con rtPA
Criterios de inclusin

Criterios de exclusin

Diagnstico de ACV isqumico con dficit


neurolgico medible

ACV hemorrgico intracerebral o subaracnoideo

Menos de 3 horas de evolucin desde el


inicio de los sntomas

TEC o ACV en los 3 meses previos

Edad mayor o igual a 18 aos

Hemorragia intracraneal previa


Hemorragia activa, ditesis hemorrgica aguda
Recuento plaquetario < 100.000
Uso actual de TACO con INR > 1,7 o TP > 15
PA elevada (PAS > o igual a 185 mmHg; PAD > o igual a 110 mmHg)
Puncin arterial en zona no comprimible en ltimos 7 das
Relativos: IAM en 3 meses previos, ciruga mayor/traumatismo grave
en 14 das previos, hemorragia urinaria/gastrointestinal en 21 das
previos, convulsiones al inicio con trastorno neurolgico residual
postictal, sntomas de ACV menores o que mejoran rpidamente.

Los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos, siendo la principal complicacin del uso del rtPA IV en el ACV la
hemorragia intracraneal. Otras complicaciones son el angioedema y la hipotensin transitoria.
En paciente seleccionados, puede considerarse una ventana ampliada de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los
sntomas para administrar la terapia fibrinoltica, aunque el grado de beneficio clnico es menor que el comparado con el
administrado antes de las 3 horas. Se excluyen de este grupo:
Mayores de 80 aos, ACV grave (NHISS mayor a 25), uso de anticoagulantes orales (independientemente del INR),
historia de diabetes, historia de ACV previo.
Aquellos pacientes sin administracin reciente de anticoagulantes ni heparina pueden iniciar la terapia pero esta deber
interrumpirse si el INR es mayor a 1,7; pacientes sin antecedentes de trombocitopenia tambin pueden iniciarla pero
deber interrumpirse si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3.
Algoritmo: Paciente candidato y administracin de fibrinolisis
Si el paciente sigue siendo candidato para el tratamiento fibrinoltico corresponde discutir con el paciente y/o familiares
los riesgos y beneficios del uso de esta terapia.
Si se decide y acepta el tratamiento se debe administrar el rtPA segn los protocolos hospitalarios.
Durante las 24 horas siguientes no se debe administrar anticoagulantes ni antiplaquetarios, hasta que un TAC de
seguimiento tras 24 horas confirme que no hay hemorragia intracraneal.
Algoritmo: Atencin general e ingreso del paciente a unidad especializada
Inicio de la secuencia del ACV: Ingreso de pacientes a unidad de ACV idealmente para observacin y monitoreo de PA
y estado neurolgico. Si el estado del paciente empeora debe solicitarse un TAC de emergencia y considerar consultar
al neurocirujano. Se debe incluir el soporte de va area, oxigenacin y ventilacin, circulacin, nutricin y aporte de
solucin salina para mantener el volumen intravascular si es necesario.
Control de glicemia.
Monitorizacin de PA, temperatura y estado neurolgico.
Realizar pruebas de disfagia.
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Fito

Controlar complicaciones del ACV y el tratamiento fibrinoltico, enfocado al control de signos de aumento de la presin
intracraneal y la PA para disminuir el riesgo de hemorragia. No se recomienda profilaxis para convulsiones.
Antes de la administracin de rtPA las presiones mayores a 185/110 pueden manejarse con Labetalol, Nicardipina u otros,
pero si la PA no se logra mantener bajo estos niveles no se debe administrar fibrinolisis. Posterior a la fibrinolisis el
monitoreo de PA debe mantenerse por 24 horas y en caso de PAD mayoreas a 140 se puede considerar el uso de
nitroprusiato de sodio.

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Fito