WINDA CORLINA

A
GIA107076

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
(Perumahan Namura
Pekerjaan
MRS

: Tn. Samsul
: 50 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Kelurahan Legok
Indah)
: Buruh
: 8 November 2012

Keluhan Utama:
Nyeri di sekitar mata.

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Di sekitar mata
Onset : Mendadak,
Kualitas: Tidak bisa membuka
mata terlalu lama dan
pandangannya kabur
Kuantitas: ADL terganggu (di bantu
oleh keluarga)

Os masuk ke bangsal neurologi pada tanggal 08

November 2012 kira-kira pukul 12.00 wib. Os
seorang laki-laki umur 50 tahun datang dengan
keluhan nyeri di kedua matanya , pandangan
matanya melihat benda menjadi kabur dan melihat
satu benda itu menjadi dua (diplopia), os juga
bicaranya pelo, dan os juga mengeluh sulit untuk
menelan. Jika mengeluarkan dahak os lewat hidung
(rhinorrea), selain itu os juga mengeluh lemah
seluruh anggota badannya. Sebelumnya os dibawa
ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi , lalu dirawat di
bangsal
Neurologi,
dokter
yang
merawat
mendiagnosa dan mengobati os sebagai suspect
miastenia gravis. Selama dirawat selama 10 hari di
bangsal neurologi os sedikit mengalami perubahan
pada penyakitnya.

Gejala penyerta
: Muntah (+)
Faktor memperberat : (-)
Faktor memperingan : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Melitus

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat dalam keluarga yang
menderita seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Sekarang tidak bekerja lagi, dahulu bekerja
sebagai buruh

Kesadaran
: Composmentis GCS: 15 (E:4
V:5 M:6)
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi
: 76 x/mnt
Suhu
: 36,3C
Respirasi : 20 x/mnt
Kepala
: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor,
reflek cahaya (+).
Leher
: Dalam batas normal
Dada
: Simetris
Jantung
: BJI-BJII regular, murmur (-),
gallop (-)

Status neurologi
Kepala

Bentuk

: Mesocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: (-)
Leher
Sikap
: Normal
Kaku kuduk : (-)

Nervus kranial
- N. Olfaktorius
: Normosmia
- N. Optikus
: Ketajaman penglihatan
berkurang, pandangan kabur, diplopia
N. Okulomotorius :
Kelemahan membuka kelopak mata
Tidak bisa melihat ke atas dalam
Tidak bisa melihat ke atas luar
Tidak bisa melhat ke bawah luar
Tidak bisa melirik ke medial
Reflek pupil (normal)

N. Troklearis : Tidak bisa melirik ke bawah

dalam
N. Trigeminus
Motorik : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Otonom : Dalam batas normal
N. Abdusen
: Tidak bisa
menggerakkan bola mata ke lateral abduksi
N.Fasialis
Motorik
: Muka penderita, kerutan
dahi, pejaman mata, plika nasolabialis dan
sudut mulut simetris
Sensorik : Sensibilitas wajah baik

N. Vestibulo-cochlearis
Cochlearis
: dalam batas normal
Vestibular
: dalam batas normal
N.Glosofaringeus
Arcus faring
: normal
Uvula
: deviasi
N. Vagus
Gangguan berbicara: bicara pelo (disartria),
Gangguan menelan : disphagia (+)
Reflek muntah
: tidak ada reflex muntah
N. Accecorius
: dalam batas normal
N. Hipoglosus
: lidah mencong, tidak
simetris

Anggota gerak atas

:
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan
Baik Baik
Kekuatan
5
5
Tonus
Normal
Normal
Trof Eutrof
Eutrof
R.Fisiologis
(+) (+)
R.Patologis (-) (-)
Sensibilitas
:
Baik Baik

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetosis
: (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)

Pemeriksaan lain
:
Laboratorium (9 November 2012)
WBC: 9,0 H. 103/mm3 (3.510.0) MCV : 86 m3
(80-97)
RBC: 4,98 H.106/mm3 (3.85.80) MCH : 28,7 pg
(26.5-33.5)
HGB : 14,3 H g/dl
(11.0 16.5)
MCHC :
33,2 g/dl (31.5-35.0)
HCT : 43,0 H% (35.0 50.0)
RDW : 15,4 %
(10.0-15.0)
PLT : 265 103/mm3
(150 - 390) MPV : 67,0 m3
(6.5-11.0)
PCT : 185 %
(0.10 0.50)
PDW : 12,0 %
(10.0-18.0)
GDS: 86 mg/dL

Pemeriksaan Kimia Darah (9

November 2012)
Bilirubin Total
: 1,0 mg/dl
(<1.0)
Bilirubin Direk
: 0.5 mg/dl
(<0.2)
Bilirubin indirect : 0,5 mg/dl
protein total
: 6.4 g/dl (6.4-8.4)

Albumin
Globulin
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
asam urat
Faal Lemak
Cholesterol
Trigliserida
HDL
LDL
GDS

: 3,8 g/dl (3.5-5.0)

: 2,6 g/dl (3.0-3.6)
: 20.3
(15-39)
: 0,7
(0.9-1.3)
: 3,0
(3.5-7.2)
: 200 mg/dl
(<200)
: 83 mg/dl(<150)
: 47 mg/dl(>34)
: 136 mg/dl (<120)
: 119 mg/dl
(<200)

Pemeriksaan Elektrolit (9 November 2012)

Natrium : 135.4 mmol/L (135-148)
Kalium : 3.9 mmol/L
(3.5-5.3)
Chlorida : 98.5 mmol/L (98-110)

Pemeriksaan CT-SCAN (14 November 2012)

Tidak ada kelainan disarankan untuk MRI
Pemeriksaan Foto thoraks (12 November
2012)
Dalam batas normal

RINGKASAN
S: Os masuk ke bangsal neurologi pada tanggal 08
November 2012 kira-kira pukul 12.00 wib. Os
seorang laki-laki umur 50 tahun datang dengan
keluhan nyeri di kedua matanya , pandangan
matanya melihat benda menjadi kabur dan melihat
satu benda itu menjadi dua (diplopia), os juga
bicaranya pelo, dan os juga mengeluh sulit untuk
menelan. Jika mengeluarkan dahak os lewat hidung
(rhinorrea), selain itu os juga mengeluh lemah
seluruh anggota badannya. Os juga mengeluh
muntah. Sebelumnya os dibawa ke IGD RSUD Raden
Mattaher Jambi , lalu dirawat di bangsal Neurologi,
dokter yang merawat mendiagnosa dan mengobati
os sebagai suspect miastenia gravis. Selama
dirawat selama 8 hari di bangsal neurologi os
sedikit mengalami perubahan pada penyakitnya.
Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (+), riwayat
keluarga yang menderita seperti pasien tidak ada.

O:
GCS
: 15 (E:4 V:5 M:6)
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 76 x/mnt
Suhu
: 36,3C
Respirasi
: 20 x/mnt
Eksremitas : akral hangat
N. Optikus
: Ketajaman penglihatan berkurang, pandangan
kabur, diplopia

N. Okulomotorius
: - Kelemahan membuka
kelopak mata
- Tidak bisa melihat ke atas dalam
- Tidak bisa melihat ke atas luar
- Tidak bisa melhat ke bawah luar
- Tidak bisa melirik ke medial
N. Troklearis
: Tidak bisa melirik ke
bawah dalam
N abducens
: Tidak bisa menggerakkan
bola mata ke lateral abduksi
N. Vagus
: Gangguan berbicara dan
Gangguan menelan (+)
N. Hipoglosus
: lidah mencong, tidak
simetris (deviasi ke kiri)

A: Diagnosis Klinis : Suspect Miastenia Gravis

Parese Nervus II, Nervus III, Nervus IV, Nervus VI,
Nervus X, dan Nervus XII

P:
Miastenia Gravis
Dx: DR, GDS, UR, KR, CT Scan kepala, Foto-thoraks
Tx:
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Dexamethasone 3 x 1 amp
Inj. Cefriaxone 2 x 1gr

PO
Mestinon 3x2 tab
Aspilet 2x1 tab

Quo ad vitam
bonam
Quo ad fuctionam
bonam

: dubia ad
: dubia ad