Professional Documents
Culture Documents
Nomor : 01/PFTRSIPATI/XII/2014
Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal
: Permohonan pengisian
formulir usulan obat
Kepada yang terhormat,
Di Rumah Sakit Islam Pati
Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Salam Silaturrahim. Semoga Allah senantiasa melimpahkan karunia Nya kepada kita semua,
memberikan petunjuk dan ridlo bagi segala niat baik kita. Amin.
Sehubungan dengan akan dibuatnya formularium obat 2015 Farmasi Rumah Sakit Islam Pati
maka dengan ini kami Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Islam Pati mohon kerjasamanya
Bapak/Ibu Dokter Spesialis untuk berkenan mengusulkan obat yang rekomendasikan melalui
formulir yang kami ajukan ini. Bersama ini kami lampirkan pula daftar obat yang sudah ada di
farmasi RSI Pati. Besar harapan kami formularium RSI Pati akan segera dapat dikodifikasikan
untuk periode kerja 2015.
Demikian pengajuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Ketua Komite Farmasi dan Terapi RSI Pati
2.
3.
Nama Generik
Nama Dagang
Bentuk
Sediaan &
dosis
Alasan pengusulan
(berdasarkan efektifitas
dan keamanan)
4. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah ada dalam daftar
obat di farmasi RSI Pati perlu dihapuskan?
Ya
tidak
Alasan :
Pati,
Ketua Komite Farmasi & Terapi RSI
Pati