You are on page 1of 3

RUMAH SAKIT ISLAM PATI

Jln. Raya Pati Tayu km. 18 (0295)452316 453593 Waturoyo Margoyoso


Pati
Pati, 22 Desember 2014

Nomor : 01/PFTRSIPATI/XII/2014
Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal

: Permohonan pengisian
formulir usulan obat
Kepada yang terhormat,
Di Rumah Sakit Islam Pati
Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Salam Silaturrahim. Semoga Allah senantiasa melimpahkan karunia Nya kepada kita semua,
memberikan petunjuk dan ridlo bagi segala niat baik kita. Amin.
Sehubungan dengan akan dibuatnya formularium obat 2015 Farmasi Rumah Sakit Islam Pati
maka dengan ini kami Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Islam Pati mohon kerjasamanya
Bapak/Ibu Dokter Spesialis untuk berkenan mengusulkan obat yang rekomendasikan melalui
formulir yang kami ajukan ini. Bersama ini kami lampirkan pula daftar obat yang sudah ada di
farmasi RSI Pati. Besar harapan kami formularium RSI Pati akan segera dapat dikodifikasikan
untuk periode kerja 2015.
Demikian pengajuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Ketua Komite Farmasi dan Terapi RSI Pati

(dr. H. Ismeth Borman, Sp. PD, FINASIM)

FORMULARIUM USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM


No.
1.

2.

3.

Nama Generik

Nama Dagang

Bentuk
Sediaan &
dosis

Alasan pengusulan
(berdasarkan efektifitas
dan keamanan)

4. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah ada dalam daftar
obat di farmasi RSI Pati perlu dihapuskan?
Ya
tidak
Alasan :

5. Referensi yang mendukung (bila ada fotokopi naskah terlampir) :


a.
b.
c.
CATATAN :
Formularium ini harus diisi lengkap dan diserahkan kepada Ketua Komite Farmasi dan Terapi
RSI Pati dr. H. Ismeth Borman, Sp. PD FINASIM paling lambat 30 Januari 2014.
Mohon untuk mengusulkan 1 nama generic dan maksimal 2 nama paten untuk tiap jenis obat
Bersama ini kami lampirkan daftar obat yang telah tersedia di RSI Pati. Mohon untuk
memeriksanya kembali.

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi (Diisi oleh KFT) :


Disetujui
Tidak disetujui
Alasan :

Pati,
Ketua Komite Farmasi & Terapi RSI
Pati

(dr. H. Ismeth Borman, Sp. PD


FINASIM)

You might also like