BAB I

ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi Pembuluh Darah
Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.
1. Arteri
Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai
jaringan

tubuh

melalui

cabang-cabangnya.

Arteri

yang

terkecil,

diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol. Persatuan cabangcabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.
arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang
terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri
yang memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah
pembuluh

darah

yang

cabang-cabang

terminalnya

mengadakan

anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi

besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap
hidup bila salah satu arteri tersumbat.
Arteri adalah tabung yang dilalui darah,yang dialirkan pada
jaringan dan organ.Artery terdiri dari:lapisan dalam atau intima(lapisan
dalam yang licin),lapisan tengah jaringan elastin atau otot:aorta dan
cabang-cabang besarnya memiliki lapisan tengah yang terdiri darijaringan
elastin(sesuai

fungsi

mereka

untuk

menghantarkan

darah

untuk

organ);arteri yang lebih kecil memiliki lapisan tengah otot(yang dapat

mengatur jumlah darah yang disampaikan pada suatu organ);Perubahan
dari satu jenis jaringan menjadi jaringan lainterjadi secara bertahap.

2. Vena
Vena dibentuk oleh gabungan venul. Vena memiliki tiga dinding
yang tidak berbatasan secara sempurna satu sama lain: lapisan dalam sel
endotel yang licin, lapisan tengah otot dan serat elastis, lapisan luar
sebagian besar dari serat kolagen
Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke
jantung; banyak vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan
venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk
vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk
pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena
masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.
3. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan
yang menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh,
terutama pada ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung
antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti
ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah.
Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.
Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia,
disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot
polos dan and jaringan elastic.
Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun
oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

BAB II
TINJAUAN KASUS
A.

Definisi
Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah

penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran
kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas
inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat
segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam berupa
peradangan, proliferasi dan non supurasi serta terjadi penyumbatan oleh
trombus pada segmen yang terkena, terutama mengenai pembuluh darah
kecil dan sedang. Biasanya mengenai pria dewasa muda (terbanyak pada
umur 2040 tahun), jarang di atas umur 50 tahun dan sangat jarang
mengenai wanita.
Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang
mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki.
Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang
dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah
ke jaringan.

Gambar 3. Buerger Disease

B.

Etiologi
Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial

serta tidak ada hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita

penyakit ini umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai merokok
pada usia muda, kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan
merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.
Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu
hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal.
Penggunaan maupun dampak dari tembakau berperan penting dalam
mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan
penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki
sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung.
Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu
endarteritis yang dimediasi sistem imun.
C.

Patofisiologi
Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas,

tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena

imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan
wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan
hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami
peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III,
meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel , dan merusak
endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan
prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada
pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior),

akan terjadi perubahan patologis :
(a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis,
(b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka
terjadi

destruksi

tulang

yang

berkembang

menjadi

osteomielitis,
(c) terjadi kontraktur dan atrofi,
(d) kulit menjadi atrofi,
(e) fibrosis perineural dan perivaskular,
(f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.
D.

Manifestasi klinis
Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan

oleh iskemia. Gejala yang paling sering dan utama adalah nyeri yang
bermacam-macam tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat
digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya
bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang
bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat
bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud.
Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri
sangat hebat dan menetap.
Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan)
lengkung kaki yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi
kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri
plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan
bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang

terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung.

Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit
kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut
menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.
Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal
pada tungkai dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas
distal : jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin).
Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger
(gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik

lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan
terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang
ditandai dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila mendapat
rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia
disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain
itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang
penting.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan
atau tahun sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase
akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai
saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di

bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada

ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu
tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit
arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis
obliterans.
Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam.
Ulkus dan gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului
dengan udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering
berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan
mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda
selulitis.
Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang
telah terjadi gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat
dibutuhkan amputasi pada daerah yang tersebut.

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah

berat. Penyakit berkembang secara intermitten, tahap demi tahap,
bertambah falang demi falang, jari demi jari. Datangnya serangan baru dan
jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan. Morbus buerger ini
mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita

biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri
iskemia.
E.Kriteria Diagnosis
Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika
kondisi penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat
dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang
berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.
Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk
mendiagnosis penyakit Buerger :
1. Adanya tanda insufisiensi arteri
2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain
7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah
8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi
Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger
mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus
iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki.

Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki
pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan
angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit

buerger.

Penyakit Buergers juga harus dicurigai pada penderita dengan satu

atau lebih tanda klinis berikut ini :
a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada
laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.
b. Klaudikasi kaki
c. Tromboflebitis superfisialis berulang
d. Sindrom Raynaud

F. Diagnosis Banding
Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik
aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas.
Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama
seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya
menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.
G.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk

mendiagnosis penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya,

reaksi fase akut (seperti angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif)
pasien penyakit Buerger adalah normal.
Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab
terjadinya vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah
lengkap; uji fungsi hati; determinasi konsentrasi serum kreatinin,
peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian antibody
antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis
cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan
scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi
pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger
sangat dianjurkan.
Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu
dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut
ditemukan gambaran corkscrew dari arteri yang terjadi akibat dari
kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan
tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan)
atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan

merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan
adanya gambaran khas corkscrew pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada
bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri
ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada

angiogram. Keadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan
rasa nyeri.

Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit

Buerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak
menyebar ke organ lainnya , tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat
terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal,
otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini
terjadi belum diketahui.
H.

Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan atau pembedahan yang efektif untuk

kelainan ini. Penderita harus berhenti merokok untuk mengurangi gejalagejala yang dikeluhkan. Obat-obat vasodilator yang melebarkan diameter
pembuluh darah dapat diberikan pada penderita, tetapi tidak efektif.
Hindarilah daerah tubuh yang terkena terhadap paparan panas dan dingin.
Hindari daerah yang dipengaruhi penyakit ini terhadap trauma dan jika
terjadi infeksi harus segera diobati.
Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam
mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran
darah dalam pembuluh darah.
Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi
pembuluh darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses;
penebalan dinding pembuluh darah secara difus. Lesi yang lanjut biasanya
memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.
Metode penggambaran secara modern, seperti computerize
tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis
dan diagnosis banding dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi
acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis
Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi
darah pada tangan dan kaki.

I. Terapi
Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan
usaha intensif untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika
pasien berhasil berhenti merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada
bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya, kebanyakan
pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas
penyakit. Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran)
dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup.
Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan
menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan
untuk infeksi sekunder.
Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement
konservatif jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif
dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan
kadang-kadang

simpatektomi

lumbalis

bagi

telapak

tangan

atau

simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan
sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari
bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga masih menjadi hal yang
kontroversial

karena

angka

kegagalan

pencangkokan

tinggi.

Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada pembuluh

darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya
dipertimbangkan.

Gambar 10. Bypass arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri

pada pasien penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi
nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien
penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama
keuntungannya belum dapat dipastikan.
Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling
sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek
vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis
akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.
Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada
pasien yang terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai
tanpa penyembuhan ulcers, gangrene yang progresif, atau nyeri yang terusmenerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah
amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi
dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari

penyakit buerger:
- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari
trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.
- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka
ektremis untuk menghindari infeksi
- Menghindar dari lingkungan yang dingin
- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi
Penderita juga harus menghindari :
Pemaparan terhadap dingin
Cedera karena panas, dingin atau bahan (seperti iodine atau asam)
yang digunakan untuk mengobati kutil dan kapalan
Cedera karena sepatu yang longgar/ sempit atau pembedahan
minor
Infeksi jamur
Obat-obat yang dapat mempersempit pembuluh darah.
Berjalan selama 15-30 menit 2 kali/hari sangat baik. Penderita dengan
gangren, luka-luka atau nyeri ketika beristirahat, perlu menjalani tirah
baring. Penderita harus melindungi kakinya dengan pembalut yang
memiliki bantalan tumit atau dengan sepatu boot yang terbuat dari
karet. Bagian kepala dari tempat tidur dapat ditinggikan 15-20 cm
diatas balok,sehingga gaya gravitasi membantu mengalirkan darah
menuju arteri.Pentoxifylline,antagonis kalsium atau penghambat
platelet(misalnya

aspirin)diberikan

terutama

jika

penyumbatan

disebabkan oleh kejang.Penderita yang berhenti merokok tetapi masih

mengalami penyumbatan arteri,mungkin perlu menjalani pembedahan

untuk memperbaiki aliran darah,dengan memotong saraf terdekat

untuk mencegah kejang.
J. Prognosis
Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu
mengalami amputasi; apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum
terjadi gangrene, angka kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya
sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari
mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8
tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi.
Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga
terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena
raynauds walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.