Professional Documents
Culture Documents
EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public,
avnd o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o
mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.
Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta
6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n
1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la
femei. Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de
mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd
prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins
cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.
i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n
1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta
de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta
de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.
2. DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i
ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2)
investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar); (3)
confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional).
Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul
cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari
semicantitative
imunohistochimice
pentru
determinarea
3. STADIALIZARE TNM
Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor
axilari i a prezenei metastazelor. Pentru tumora primar, diametrul maxim
al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic,
tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante.
Evaluarea include o anamnez complet, insistnd pe aspectele legate de
tumora primar, evoluia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic
complet, aprecierea statusului de performan, evaluarea hematologic i
biochimic (hemoleucograma complet, teste funcionale hepatice i renale,
fosfataza alcalin, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor
tumorali CA15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n
funcie de rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul
pacientelor cu risc nalt (N2 anatomo-patologic, cu 4 sau mai muli ganglioni
axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic
suspiciunea prezenei metastazelor), se pot indica i alte explorri
paraclinice: radiografie sau tomografie toracic, ecografie sau tomografie
abdominal, scintigrafie osoas, tomografie sau RMN la nivelul SNC.
Exist dou modaliti de stadializare. Prima este stadializarea clinic,
care se bazeaz pe rezultatul examinrii clinice i pe informaiile obinute n
urma investigaiilor imagistice. A doua este stadializarea patologic
(desemnat prin prefixul "p"), care se bazeaz pe informaiile obinute n
urma interveniei chirurgicale i a examinrii patologice a piesei operatorii
(tumor i limfoganglioni). Aceste dou modaliti de stadializare nu sunt
perfect superpozabile.
N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari
N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Ganglionii limfatici (pN):
pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai
pN0 - fr invazie evideniat histologic a ganglionilor axilari (i fr a se
fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau
grupuri de celule tumorale avnd diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt
detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) i se pot nota cu
(i+) - respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).
pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 - 2
mm)
pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat
prin SLND
pN1c microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat
prin SLND i invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN2
pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2
mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fr invazia
ganglionilor axilari
pN3
pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm)
sau invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi i invazia a cel
puin 1 ganglion axilar invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi
depistat prin SLND i invazia a cel puin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Metastazele (M):
Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat
M0 - nu exist metastaze la distan
M1 - exist metastaze la distan
Gradul histopatologic (G) - se acord un scor de la 1 (favorabil) la 3
(nefavorabil) pentru numrul de tubuli, pleomorfismul nuclear i numrul de
mitoze; cele trei scoruri se adun i se obine scorul final:
scor 3 - 5 - gradul 1 (celule tumorale bine difereniate)
scor 6 - 7 - gradul 2 (celule tumorale moderat difereniate)
scor 8 - 9 - gradul 3 (celule tumorale slab difereniate)
Stadializarea TNM [de reinut c stadiul stabilit iniial se poate schimba
dac n primele 4 luni dup operaie investigaiile imagistice deceleaz
metastaze (n absena semnelor de progresie a bolii), cu condiia s nu se fi
efectuat CHT neoadjuvant]:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1
N0 M0
N1 M0 / T3 N0 M0
6
N0-2 M0
Risc sczut
Risc intermediar
Risc crescut
|___________________________|__________________________|_______________________|
| Trebuie s fie ndeplinite| pN0 i cel puin unul
|
|
|
| pN1 i ER negativ, PgR|
|
| ER-, PgR|
| negativ
| HER2 negativ
|
| ER+, PgR+
|
|
| G2 sau G3
| sau
| Fr invazie angio-
| HER2 pozitiv
|
| pT > 1 - 2 cm
| G1
| sau
| pT </= 1 - 2 cm
|
| sau
| negativ
|
|
|
|
|
|
|___________________________|__________________________|_______________________|
chirurgical
i/sau
radioterapie)
tratament
sistemic
1) RMN de sn:
a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat
histologic sau boal Paget a mamelonului, dar fr tumor primar
identificat (Tx-N1-3) - pentru identificarea tumorii primare
b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru
stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice
c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i
aprecierea oportunitii exciziei limitate
2) scintigrafie osoas:
a) simptome specifice sau creterea FAL
b) substadiul T3-N1-M0
3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie):
a) teste funcionale hepatice anormale
b) simptome abdominale
c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic
d) stadiul T3-N1-M0
4) evaluare imagistic a toracelui - indicat cnd exist simptomatologie
pulmonar
5) PET sau PET/CT - nu se recomand pentru stadializarea acestor
paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive,
senzitivitii reduse n detectarea leziunilor < 1 cm, a celor low grade sau a
invaziei ganglionare axilare.
5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE
5.2.1. Chirurgia
Tratamentul chirurgical const n: chirurgia conservatoare de organ
(rezecia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu
11
12
13
(la
mai
mult
Contraindicaiile
timp
de
la
reconstruciei
terminarea
mamare
tratamentului
imediate
sunt:
oncologic).
necesitatea
16
17
Receptori pozitivi
| Receptori negativi |
|_________|_________________________________|_____________________|
| Negativ | HT +/- CHT (n funcie de risc) | CHT
|_________|_________________________________|_____________________|
| Pozitiv | HT + CHT + T
| T + CHT
|_________|_________________________________|_____________________|
Tabelul 3: Indicaia de tratament adjuvant funcie de categoria de risc
______________________________________________________________________________
| Categoria de risc | Endocrin responsiv | Incert | Endocrin non-responsiv |
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
18
| sczut
| +/- HT
| +/- HT | -
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
| intermediar
| HT +/ CHT
| CHT + HT | CHT
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
| crescut
| CHT + HT
| CHT + HT | CHT
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
19
Regim
|________________|__________________|_______________________________|
| A -> CMF
| 4 -> 4 (-8)
| 3 -> 4
|________________|__________________|_______________________________|
| CEF
|6
|4
|________________|__________________|_______________________________|
| AC -> T
| 4 -> 4
| 3 -> 3
|________________|__________________|_______________________________|
| AC -> T (GCSF) | 4 -> 4
| 2 -> 2
|________________|__________________|_______________________________|
| DAC
|6
|3
|________________|__________________|_______________________________|
| FEC -> D
| 3 -> 3
| 3 -> 3
|________________|__________________|_______________________________|
| FEC100
|6
|3
|________________|__________________|_______________________________|
| A -> D -> CMF | 3 -> 3 -> 3
| 3 -> 3 -> 4
|________________|__________________|_______________________________|
20
Docetaxel
Trastuzumab
urmat
de
FEC
(Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
- Chimioterapie urmat de Trastuzumab secvenial
- AC urmat de Docetaxel + Trastuzumab
21
APORTUL
BIOLOGIEI
IN
TRATAMENTUL
CANCERULUI
MAMAR
5.5. HORMONOTERAPIA ADJUVANT
Pacientele cu tumori ER i/sau PR pozitive indiferent de vrst, statusul
limfoganglionilor axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au
indicaie de hormonoterapie adjuvant. De asemenea au indicaie de
hormonoterapie pacientele cu status endocrin incert.
Menopauza presupune una dintre urmtoarele situaii:
- ooforectomie bilateral n antecedente
- vrsta peste 60 ani
- vrsta sub 60 ani i perioada amenoreic de peste 12 luni n absena
chimioterapiei, administrrii de tamoxifen, toremifen sau a supresiei
ovariene i nivele FSH i estradiol n limite de menopauz
- la paciente sub 60 de ani cu tratament cu tamoxifen sau toremifen
valorile FSH i Estradiol n limitele menopauzei.
Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate n
tratament cu agoniti sau antagoniti LH-RH. n cazul amenoreei instalate
dup chimioterapie, funcia ovarian poate fi nc prezent. n aceste cazuri
este necesar determinarea repetat a valorilor FSH i Estradiolului pentru
stabilirea statusului menopauzal dac se dorete administrarea de inhibitori
de aromataz.
Efectele secundare ale Tamoxifenului i Inhibitorilor de aromataz sunt:
bufeurile, transpiraiile nocturne i uscciunea mucoasei vaginale. n plus
inhibitorii de aromataz au efecte secundare musculo-scheletale iar
tamoxifenul se asociaz cu evenimente tromboembolice i inducerea unui
cancer endometrial. Femeilor ce primesc inhibitori de aromataz li se indic
22
23
26
28
7.4. HORMONOTERAPIA
HT joac un rol cheie n managementul bolii metastatice datorit ratelor
bune de rspuns i toxicitii reduse. Tipul terapiei se stabilete n funcie de
statusul menopauzal al pacientei i de agresivitatea bolii; pacientele cu
tumori cu receptori pozitivi trebuie s primeasc hormonoterapie, cu
excepia situaiilor n care agresivitatea clinic a metastazelor viscerale
impune obinerea rapid a unui un rspuns, cnd este indicat chimioterapia.
n premenopauz, se recomand supresia ovarian (analogi de LHRH,
intervenie chirurgical, sau RT), + Tamoxifen dac nu s-a administrat
anterior sau dac terapia a fost oprit n urm cu peste 12 luni. [I, B] n
celelalte situaii se administreaz un inhibitor de aromataz de generaia a
treia dup sau concomitent cu supresia ovarian definitiv.
Pentru pacientele n postmenopauz se recomand:
Tratament de linia nti tamoxifen sau inhibitori de aromataz de generaia
a treia (letrozol, anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz sunt
superiori n linia nti. n ceea ce privete intervalul liber de boal [II, A], n
cazuri selecionate, Tamoxifenul este o alternativ acceptabil.
Tratament de linia II-a, n funcie de linia nti: modulatori selectivi ai
receptorilor estrogenici (tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative
(megestrol acetat) sau androgeni. Dup prima linie cu tamoxifen n linia a
doua se administreaz AI, fulvestrant sau progestative. n cazul n care prima
linie a inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include
exemestan sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici).
Se pot utiliza i linii terapeutice ulterioare: progestative
(medroxiprogesteron, megestrol acetat), androgeni (Fluoximesterone) sau
estrogeni n doze mari (Ethinyl estradiol).
29
BIOLOGICI
MODERNI
DE
TRATAMENT
IN
CANCERUL MAMAR
7.6. TERAPIA ANTI-HER2
Trastuzumabul se recomand pentru tumori stadiul IV HER2 pozitive ca
monoterapie sau n asociere cu chimioterapie fr antracicline (paclitaxel +/carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine), sau tratament hormonal. [II, B] Se
impune monitorizarea funciei cardiace ca i la tratamentul adjuvant. nainte
de nceperea tratamentului i la intervale de 3 luni pe toat durata acestuia ar
trebui evaluat funcia ventricular. Dup progresia bolii se recomand fie
oprirea tratamentului, situaie n care se ia n considerare tratamentul cu
lapatinib n asociere cu capecitabin, fie se continu trastuzumabul cu
schimbarea chimioterapiei.
Regimuri preferate n prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab+
- Paclitaxel +/- Carboplatin
- Docetaxel
- Vinorelbina
- Capecitabina
Regimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu
Trastuzumab:
32
- Lapatinib + Capecitabina
- Trastuzumab + ali ageni de prima linie
- Trastuzumab + Capecitabina
- Trastuzumab + Lapatinib
7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC
Bevacizumabul se poate administra n prima linie de tratament, n asociere
cu paclitaxelul sau docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2
sptmni sau 15 mg/kg la 3 sptmni, n asociere cu docetaxel 80 - 100
mg/mp sau paclitaxel 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp sptmnal.
Asocierea bevacizumabului la CHT crete rata de rspuns i intervalul liber
dar nu influeneaz supravieuirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul
cu bevacizumab sunt intervenia chirurgical major n ultimele 28 de zile,
sau prezena metastazelor cerebrale. Efectele secundare de grad 3/4 induse
de bevacizumab sunt: hipertensiunea arterial, ischemia cerebral,
proteinuria, infeciile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare
imagistic dup 3 luni, precum i monitorizarea atent a reaciilor adverse
(msurarea
periodic
tensiunii
arteriale,
evaluarea
proteinuriei).
Tratamentul se oprete dup progresia bolii sau dac apar complicaii severe
(perforaie
gastrointestinal,
fistul
traheobronic,
evenimente
33
analizele
biochimice,
reevaluarea
examenului
35
38