POMR (Problem Oriented Medical Record)

Pasien
: Ahmad Fathir
Usia
: 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: Madrasah Ibtidaiah (MI)
Nama orangtua: Samsulmaarif 32th
Summary of Data Base
Laki-laki 7th
Keluhan utama :
Sakit Amandel
RPS:
Pasien sakit amandel sejak 1
tahun, sakit amandel kambuhkambuhan. Dalam satu tahun
3kali. Sekarang sedang tidak
kambuh, terakhir kambuh bulan
januari kemarin. Saat kambuh
pasien merasakan nyeri di
tenggorokan, nyeri bertambah
saat menelan, panas badan
dirasakan sumer-sumer, tidak
sampai kejang. Nyeri kepala (-),
Mual (-), Muntah (-), nyeri
telinga (-). Amandel membesar
dua-duanya dan tidak pernah
berdarah. Sekarang sedang tidah
kambuh dan tidak ada keluhankeluhan seperti saat kambuh.
Sekarang yang dirasakan hanya

Clue n cue
-laki-laki, 7th
-tonsil
hipertrofi
1th,
-kambuhkambuhan
3x/1th
-Disfagia (+)
-Odinofagia
(-)
-febris (-)
-snoring (+)
-sleep apnea
(+)
- pemeriksaan
lokalis
Tonsil
Besar:T4/T3,
permukaan
tidak
rata,
Detritus +/+
minimal,

AHMAD HATI NURWANTO

201310401011015/F-20
DM THT FK UMM

Problem list
Tonsilitis
Kronis

Initial
diagnosa
Tonsillitis
kronis

Diagnosis
-

Planning
Terapi
Monitoring
Konsul sp. THT - Keluhan
untuk dilakukan subjektif dan
Tonsilektomi
objektif pasien
-Komplikasi

Edukasi
- Edukasi
kepada pasien
mengenai
penyakit,
penatalaksanaan,
komplikasi serta
prognosis
-Edukasi
kepada pasien
bahwa pasien
harus dirujuk ke
sp. THT-KL
karena ada
indikasi
dilakukan
operasi.
-Edukasi
kepada pasien
kemungkinan
yang akan
1

terasa mengganjal ditenggorokan,

untuk makan dan minum biasa
tidak sampai tersedak, tetapi
napsu makan mulai berkurang.
Ngorok (+), jika tidur sering
terbangun saat malam hari,
sampai bibir dan jari-jari tangan
kebiruan disangkal. Sesak (-),
suara serak (-).
Hidung tidak ada keluhan, batuk
(-), pilek (-), hidung terasa buntu
(-), napas berbau (-).
Telinga juga tidak ada keluhan,
nyeri (-/-), Keluar cairan (-/-),
mbenging (-/-), grebeg-grebeg
(-/-), penurunan pendengaran (-/-)
RPD :
- Sejak januari 2014 sampai
januari 2015 3x
kepuskesmas karena
amandel dan diberi obat
amoxicillin dan
parasetamol.
- Riwayat penurunan
pendengaran (-/-)
- Riwayat keluar cairan dari
telinga (-/-)
- Riwayat alergi obat (-)
- Asma (-)
- Sering batuk pilek, bersin
bersin (-)
- Pernah opname di

Kripte
+/+
melebar,
ismus fausium
menyempit,
Hiperemis -/-,
oedem
-/-,
rapuh
dan
mudah
berdarah -/-.
Faring
normal.

dilakukan di
Sp.THT-KL
mengenai
rencana
operasi :
tonsilektomi
atau
Adenotonsilekto
mi. Persiapan
operasi berupa
pemeriksaan
DL, Faal
Homeostasis,
Foto Lateral
cranial dan foto
paru.
-Edukasi pada
pasien
kemungkinan
resiko jika
dioperasi dan
resiko jika tidak
dioperasi.
-Edukasi
kepada pasien
tentang
penyakitnya,
bahwa
penyebabnya
adalah infeksi
2

puskesmas usia 1th karena

Tifus.
RPK:
- Tidak ada yang sakit
seperti ini.
-

Riwayat alergi (-), asma

(-)

Batuk-batuk lama (-),

pengobatan 6 bulan (-).

RPsos:
-

Sering bersepeda sampai

sering kelelahan
- Sering minum es dan
makan goring-gorengan
(+)
- Tidak ada yang merokok
dalam 1 rumah
Pmx Fisik
K/U: Baik
Kesadaran/GCS: CM/456
Vital sign :
Nadi : 80 x/ mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36,0 oC
K/L:
A / I / C / D : -/ - / - / -,
Pembesaran KGB -/-,
struma (-), JVP (-)
Thorax :
I : normochest, gerak nafas

virus/bakteri
yang mudah
menyerang saat
tubuh dalam
kondisi
kelelahan
(imunitas
menurun).
Maka,
diperlukan
istirahat yang
cukup.
-Edukasi
kepada pasien
untuk makan
dan minum
yang hangat,
serta sebisa
mungkin untuk
tidak makan
makanan yang
dapat
mengiritasi
tenggorokkan
seperti pedes,
kecut, buah, dan
makanan /
minuman
dingin.

simetris, retraksi(-),
P:
Pulmo: Gerak nafas simetris,
fremitus taktil simetris
Cor: Ictus cordis kuat angkat (-),
thrill(-)
P:
Pulmo: sonor kedua hemithorax
Cor : Batas jantung normal
A:
Pulmo : Ves/Ves, Rh -/- Wh - / Cor: S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
I: Flat
P: Tympani
P: Supel, massa A: BU (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat, cyanosis (-),oedem
(-)
Status Lokalis THT
Telinga
Kanan
Kiri
Auricula :
normal
normal
Nyeri tekan tragus: (-)
(-)
MAE
Lumen :
normal
normal
Discharge/sekret: (-)
(-)
Massa
: (-)
(-)
Membran timpani:
d/s perforasi -/-, retraksi -/4

bombans -/- , R. Cahaya +/+,

hiperemi -/Hidung
Kanan
Kiri
Hidung luar: normal normal
Palpasi :
Krepitasi (-) deformitas dorsum
nasi (-) nyeri tekan fossa canina
(-) Nyeri tekan ala nasi (-) nyeri
tekan sinus frontalis (-) nyeri
tekan sinus maxilaris (-)
Rhinoskopi anterior:
Cavum nasi : sekret
mukopurulen (-/-), foetor Septum :
deviasi (-)
Mukosa : normal/normal
Massa :
Konka nasi medius : dbn/dbn
Konka nasi inferior : dbn/dbn
Meatus nasi media : dbn/dbn
Meatus nasi inferior : dbn/dbn
Fenomena palatum mole +
Tenggorok
Bibir bentuk N
Tanda radang (-)
Cavum Oris :
Mukosa : dbn
Fetor ex ore : (-)
Trismus (-)
Ptialismus (-)
Palatum durum dan molle : dbn
Tonsil
5

Besar : T4/T3, permukaan tidak

rata, Detritus +/+ minimal, Kripte
+/+ melebar, ismus fausium
menyempit, Hiperemis -/-, oedem
-/-, rapuh dan mudah berdarah -/-.
Faring
Warna hiperemi (-)
Granulasi (-)
Sekret (-)
Post nasal drip (-)
R. Muntah (+)