Professional Documents
Culture Documents
ACUT
Boala care linge articulatiile si musca
inima
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Plan de discutie
Definitie
Epidemiologie
Patogenie
Morfopatologie
Tablou clinic
Explorari paraclinice
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Evolutie. Prognostic
Tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Definitie
Reumatismul articular acut / febra reumatismala
(RAA) =
reactie inflamatorie nesupurativa poststreptocococica de natura imunologica ce apare
dupa o infectie faringoamigdaliana cu streptococ
de grup A, la aproximativ 3 saptamani, si care
afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:
Cordului
Articulatiilor
Sistemului nervos central
Tegumentelor
Tesutului subcutanat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Epidemiologie 1
In Romania: prevalenta 2.1-2.4
Boala dependenta de conditiile socioeconomice
Favorizata de aglomerarea in colectivitati
Epidemiologie 2
Varsta de aparitie a primului puseu: 5-15 ani
Foarte rara < 5ani, nu mai apare > 40 ani!
Faringoamigdalita streptococica: 33-58%
paucisimptomatica sau asimptomatica
Profilaxie dificila
AMIGDALECTOMIA NU OFERA PROTECTIE!
Etiologie
Dovezi indirecte
Streptococice hemolitic de grup A : cca
80 serotipuri
GRAM + / incapsulat / rezistent la fagocitoza
Patogenie
Raspuns imun inadecvat la infectia
streptococica:
Persistenta infectiei faringiene
Raspunsul imun anormal
Status imunitar deprimat
Varrisbilitate interindividuala
predispozitie genetica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Imunitatea in RAA - 1
De tip predominant umoral:
RAA apare la cca 3 sapt. de la infectia
faringiana streptococica
Nu exista material genetic streptococic la
nivelul leziunilor cardiace reumatismale
Serotipuri reumatogene: proteine M si NABG
care determina Ac cardiotoxici:
miocard
endoteliu si endocard valvular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Imunitatea in RAA - 2
Antigene extracelulare ale streptococilor
reumatogeni:
Hemolizine O si S
Streptokinaze
Hilauronidaze
DNA-aza
Nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic
Cea mai utilizata: ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O
Imunitatea celulara:
Rol in persistenta leziunilor granulomatoase si
agravarea leziunilor valvulare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Morfopatologie -1
leziuni caracteristice
I. Degenerescenta fibrinoida a colagenului
Modificarea structurala de baza
Nodulul Aschoff
Morfopatologie -2
Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta
Leziuni miocarditice:
Miocardita focala cu noduli reumatismali:
oligosimptomatica
Miocardita difuza interstitiala: IC acuta
Infiltrat tesut de conducere: tulburari de conducere AV
Morfopatologie -3
Puseul acut Regurgitari valvulare!
Cronicizare endocardita: cicatrice
calcificari
Distructie progresiva aparat valvular
Valva se stenozeaza prin stramtare inel, fuziune
comisuri, scurtare cordaje
Boli valvulare (stenoza + insuficienta)
Pericardita: 10%
NU CONSTRICTIVA!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Morfopatologie -4
Leziuni extracardiace:
Artrita
Nodulii subcutanati
Modificari ale SNC (nuclei caudati si
subtalamici) cu sindrom extrapiramidal:
anomalii reversibile prin anticorpi
antineuronali
Leziuni pleuro-pulmonare: Marker de
severitate al bolii
Pleurezie sero-fibrinoasa
Pneumonie interstitiala
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CLINICA RAA
ARTRITA: apare la toti pacientii
simptomul de debut!
febrila
6 16 articulatii / monoartrita
migratorie
articulatii mari (genunchi, glezne, pumni,coate)
test diagnostic cu aspirina! ameliorare 24-48h
remisiune ~ 1spt
fara modificari Rx
lichid articular steril
C seric normal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CLINICA RAA
CARDITA: doar jumatate din pacienti
Pancardita
Debut precoce dupa artrita
Afecarea endocardica
Sufluri noi / modificarea celor preexistente
Suflu sistolic mitral 70-80% din pacienti
functional + organic (edem, vegetatii, hipotonie pilieri)
CLINICA RAA
Afecarea miocardica
Simptome de IVS
Dispnee EPA
Tahicardie
Tulburari de ritm (ES TV sustinut)
Galop S3 (afectare miocardica severa)
Sufluri prin dilatari de inel (regurgitari
functional)
Cardiomegalie (clinic/Rx)
CLINICA RAA
Afecarea pericardica
Pericardita fibrinoasa!
Dureri toracice anterioare importante,
accentuate de inspir, se modifica cu pozitia
Frecatura pericardica
Pericardita exudativa
- Durere mai putin importanta / presiune toracica
- Anxietate
- Decubit Mahomedan
- Tamponada (f. rara)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodulii subcutanati
la cei cu cardita
Nedurerosi,
fermi la palpare
Tegument supraiacent neinflamat /
neaderent
mm 1-2cm
pe suprafete osoase in apropierea
tendoanelor (occiput /coaste)
3-4 noduli
simetrici
dureaza1spt maxim 1 luna
DD: Nodul reumatoid! (persistenti/
la distanta de supraf osoasa)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Eritem marginat
Rash neprurigios
Rosu pal roz
Trunchi / prox mb
Nu facial
Extensie centrifuga
Caracter fugace
Se accentueza dupa
baie
Apare precoce
Apare la pacientii cu
cardita
Eritem marginat
Explorari paraclinice
Biologic: sdr. inflamator + dovezi directe si
indirecte de infectie streptococica recenta
Exudatul faringian este obligatoriu
ASLO > 500-600U, pana la 1000U in cardita
RAA (80%)
Titru maxim la 4-5 saptamani de la infectia
faringiana
Ac anti DNA-aza B (20%)
Tablou clinic
Criteriile de diagnostic al RAA
(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)
Manifestari majore
Manifestari minore
Cardita
Poliartrita
Coree
Eritem marginat
Noduli subcutanati
Manifestari clinice:
Artralgii
Febra
APP de RAA sau boala cardiaca reumatismala
Manifestari paraclinice:
Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR)
Alungirea intervalului PR pe ECG
Diagnostic diferential
Endocardita infectioasa
Poliartrita septica
Artrita gonococica
Lupusul eritematos sistemic (LES)
Artrita reumatoida
Sarcoidoza
Artrita tuberculoasa
Leucoze
Reactia Arthus la Penicilina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Evolutie. Prognostic
Recadere = reaparitia semnelor clinice/paraclinice ale bolii
la intreruperea tratamentului (rebound)
Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua
infectie streptococica ( cu alt serotip) la peste 2 luni de la
intreruperea tratamentului
Frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in primii 5 ani
Prognostic:
Foarte bun la cei cu afectari extracardiace
Relativ bun la cei fara sechele valvulare
Rezervat la cei cu sechele valvulare
La 50% din cei cu cardita fara profilaxie!
La 10-20 ani de la primul atac RAA
Stenoza mitrala cea mai frecventa
Stenoza aortica dupa 30 de ani
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament
Obiective
1. Tratamentul simptomatic al manifestarilor
acute
2. Eradicarea infectiei streptococice
3. Profilaxia recurentelor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul curativ
A. Eradicarea infectiei streptococice:
Penicilina G 2.4-3.2 mil. unit./24 ore,
fractionate in 4 prize, im, 10 zile
sau
Benzatin penicilina (Moldamin) 600 000 unit.
im la copii si 1.2 mil unit. la adulti doza unica
La alergici la Penicilina: Eritromicina oral 1.62 g/24 ore, 10 zile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul curativ
B. Tratamentul antiinflamator:
RAA fara cardita:
Aspirina 6-8 g /24 ore (100-125 mg/kg corp/zi la
copii peste 12 ani), scazuta treptat in 6-8 sapt.
Corticoizi numai in poliartrita severa fara raspuns
la Aspirina
RAA cu cardita:
De la inceput Prednison 1-2 g/kg/zi 2-4 saptamani,
suprapus cu Aspirina doze mici in ultimele 2
saptamani, reducand Prednisonul cu 5mg la 4-5
zile si continuand numai cu Aspirina pentru a
preveni recaderea
Tratamentul profilactic
Preventia primara:
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u im
doza unica sau
Penicilina V 250 000-500 000 u x 2-3/zi oral,
10 zile
Pentru alergici: Eritromicina 40 mg/kg/zi x 2-4
ori pe zi, oral, 10 zile sau cefalosporine gen. I
si II (Cefuroxime), 10 zile
Tratamentul profilactic
Preventia secundara:
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u/luna, im, pe o
durata variabila fct de durata bolii:
RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in
antecedente: minim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil
toata viata
RAA cu cardita fara valvulopatie: minim 10 ani sau pana
la 40 ani
RAA fara cardita: minim 5 ani sau pana la 21 ani
NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!
Vaccin in studiu impotriva Str. grup A
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Diagnostic: RAA
2 criterii majore= cardita + poliartrita
2 criterii minore = febra + probe
inflamatorii
Dovada infectiei streptococice :
faringoamigdalita recenta, ASLO
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament
Moldamin 600 000 u im pentru eradicare
Str. grup A
Prednison 2 mg/kg corp/zi, 4 sapt.
G = 22kg Prednison 8 cp/zi, scazut treptat
Suprapus cu Aspirina sau Paracetamol (risc
sdr. Rye sub 12 ani) in ultimele 2 saptamani