JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA

DAFTAR KEMATIAN

JPN.LM02

Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian, 1957

[Seksyen 4(1), Kaedah 5]
No. Permohonan

MAKLUMAT SIMATI

1. No.Dokumen Pengenalan

2. Jenis Dokumen Pengenalan/Negara Pengeluar

3. Nama Penuh

4. Alamat Terakhir

5. Poskod

6. Bandar

7. Negeri

8. Pekerjaan

9. Tarikh Kelahiran
/
/

10. Anggaran Umur Semasa Kematian

Hari

Bulan

Tahun

11. Jantina
L

Bulan

Hari

Tahun

12. Warganegara
Lelaki

Perempuan

Ragu

13. Keturunan

14. Agama
1
B

Islam

Buddha

Hindu

Lain-Lain,nyatakan _______________

MAKLUMAT KEMATIAN
16. Waktu Kematian

15. Tarikh Kematian

/
/
Hari

Kristian

Bulan

17. Sebab Kematian

18. Tempat Kematian

19. Negeri Kematian

Waktu
Tahun

Pagi

Petang

T. Hari

Malam

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MENGESAHKAN SEBAB-SEBAB KEMATIAN

20. No. Dokumen Pengenalan

21. Jenis Dokumen Pengenalan/Negara Pengeluar

22. Nama Penuh

23. Pekerjaan

Saya mengesahkan sebab-sebab kematian diatas

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Tarikh
D

MAKLUMAT PEMAKLUM

24. No. Dokumen Pengenalan

25. Jenis Dokumen Pengenalan/Negara Pengeluar

26. Nama Penuh

27. Alamat

28. Poskod

29. Bandar

30. Negeri
Saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang
diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul
31. Pekerjaan

32. Hubungan dengan simati

.
(Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan )
Tarikh :

PENGESAHAN PENDAFTAR

KEPUTUSAN PENDAFTAR BESAR/PENGUASA

PENDAFTAR (Seksyen 21)

Dengan ini, saya mengesahkan maklumat kematian diatas.

............................................................................
(Nama, Tandatangan dan Cop Pendaftar)
Tarikh :
JD105819 PNMB, K.L.

............................................................................
(Cop dan tandatangan
Pendaftar Besar/Penguasa Pendaftar)
Tarikh :