FORMULIR Food Frequency penggunaan

makanan pada bayi

Jenis Bahan
Makanan

Jumlah
penggunaan
setiap kali
URT

ASI
MP-ASI?PASI**
Makanan Pokok:
- bubur susu*
- bubur tepung*
beras
- nasi tim saring
- nasi tim
- nasi lembek
- nasi keras
- nasi + pisang
uleg
- kelapa muda
- agar-agar*
- susu formula*
- lain-lain
sebutkan

Lauk pauk hewani:

- telur puyuh
- telur ayam
- telur itik
- daging ayam
- daging sapi
- hati ayam
- hati sapi
- ikan laut
- ikan tawar
- lain-lain,
sebutkan

Lauk pauk nabati

- tempe
- tahu
- kacang-kacangan
- lain-lain,
sebutkan

Sayuran
- wortel
- buncis
- bayam
- kangkung
- tauge
- labu siam
- kol
- lembayung

Gram

Frekuensi penggunaan (tuliskan berapa

kali penggunaannya
Harian

Mingguan

Bulanan

Tidak
pernah

Ket.

- lain-lain
senutkan

Buah-buahan
- pisang
- pepaya
- lain-lain,
sebutkan

Keterangan:
1. ** = coret yang tidak perlu
2. Kalau ASI saja (ASI eksklusif), berarti MP-ASI tidak usah
ditanya
3. Kalau ASI dan makanan lain (MP-ASI), semua makanan harus
ditanya/diisi
4. Tuliskan merk dagang untuk bahan makanan yang diberi tanda *
pada kolom keterangan
5. Tuliskan pengenceran yang dilakukan untuk bahan makanan yang
diberi tanda * di kolom keterangan.

Terima Kasih atas segala kerjasama yang Ibu

(Keluarga) telah berikan, demi terselenggaranya
penelitian ini, semoga ibu dan keluarga selalu
dalam keadaan sehat dan sejahtera.
Amin

FORMULIR RECALL 24 jam

Waktu / Jam
Pagi/Jam

Siang/Jam

Sore/Jam

Nama makanan

Bahan makanan
jenis
Banyaknya
URT
g